Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling Formulier retoursturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Contactpersonen: Esther Rodenhuis Provincie Fryslân, Afdeling Subsidiezaken Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN Email: [email protected] Algemeen afdelingsnummer: 058 292 53 35 Het aanvraagformulier kan vanaf 15 september 2014 schriftelijk ingediend worden (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân, Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling. - Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel F van dit aanvraagformulier. - Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijk aanvraagformulier ingevuld te worden. - Naast de schriftelijke aanvraag verzoeken wij u om de aanvraag in een .pdf format op een digitale drager (b.v. USB-stick) aan te leveren. - Achteraan dit aanvraagformulier vindt u een bijlage: Verklaring projectdoelstelling Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager ☐ Privaatrechtelijk ☐ Publiekrechtelijk te weten gemeente: ☐ BV Rechtsvorm: ☐ NV (Indien van toepassing) ☐ Stichting ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Organisatievorm: Ja (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag A2. Overige gegevens aanvrager 1 Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Nee Ja (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij) Indien Ja 2 3 Inschrijvingsnummer: Is aanvrager voor deze aanvraag een juridisch samenwerkingsverband aangegaan met andere deelnemers? Overige concerngegevens Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling Nee Ja (Voeg een kopie samenwerkingsovereenkomst en een penvoerdersverklaring bij) Voeg organigram, overzicht zeggenschap en bestuurders en overzicht concernrelaties bij van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners Zijn er jaarrekeningen van de afgelopen 3 jaar beschikbaar 4 Nee Ja Voeg kopieën jaarrekeningen bij, van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners A2. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer: Tenaamstelling rekening: Plaats: B. PROJECTPARTNERS B1. Gegevens Projectpartner 1 ☐ Privaatrechtelijk ☐ Publiekrechtelijk te weten: ☐ BV ☐ NV Rechtsvorm: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK B2. Gegevens Projectpartner 2 ☐ Privaatrechtelijk Rechtsvorm: ☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) ☐ BV ☐ NV Rechtspersoon: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Organisatievorm: Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK B3. Gegevens Projectpartner 3 ☐ Privaatrechtelijk ☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) ☐ BV ☐ NV Rechtspersoon: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK Rechtsvorm: Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling C. Projectgegevens 1. Geplande startdatum: Geplande einddatum: Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het project zullen worden gemaakt Einddatum: datum dat het project gereed is. 2. Beschrijving van de subsidiabele activiteiten: Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden. 3. Waar vinden de activiteiten plaats? Geef aan op welke locatie in Fryslân het project wordt uitgevoerd Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling 4. Overige algemene en financiële informatie over het project Voeg een projectplan bij waarin u de volgende zaken meer in detail uitwerkt: Algemeen: Een beschrijving van het project (tekeningen, beschrijvingen) Doelgroep; Samenwerkingen; Randvoorwaarden Relevantie voor algemeen economisch of maatschappelijk belang; De wijze waarop in het kader van het project invulling wordt gegeven aan social return, i.e. opleiding en inzet van (langdurig) werklozen bij de uitvoering van het project; De planning en fasering van het project. Financieel: Investeringsbegroting; Financieringsplan; Condities van overige financieringen; Overige aangevraagde / toegekende bijdragen en subsidies; Exploitatieprognose; Balansprognose; Cash-flow prognose; Zekerheden; Haalbaarheidsstudie. Betrek in het projectplan ook de criteria van artikel 2.7.7 van de Herbestemmingsregeling bestaande panden. 5. In te zetten opleidingsplaatsen tijdens de realisatie opleidingsplaatsen (arbeidsjaar) D. WETTELIJKE VEREISTEN D1. Vergunningen en ontheffingen 1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project? Vergunning/ontheffing, naam instantie die het afgeeft Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling Nee Ja Datum afgegeven of af te geven Afgegeven onder kenmerk E. Financiën E1. Kostenbegroting van het project Kunt u de BTW in de voor dit project geplande uitgaven terugvragen van de belastingdienst, of compenseren via het compensatiefonds? Ja BTW nr. (Indien bekend) Nee Gedeeltelijk Geef aan welk percentage u kunt terugvragen: …….% Kostenomschrijving Bedrag in € excl. BTW Subtotaal van de kosten excl. BTW Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten Af: Eventuele inkomsten/opbrengsten welke u genereert met de projectactiviteiten Totaal van de kosten inclusief BTW E2. Financiering begroting van het project Bedrag in € Financiering door aanvrager en projectpartners (eigen bijdrage) Financiering door derden Gevraagde financiering van de Provincie Lening Met looptijd jaar Garantie Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting Totale financiering (NB: De totale financiering moet gelijk zijn aan de totale kosten inclusief BTW) Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling F. Bijlagen Begeleidend schrijven Als bijlage meegestuurd Jaarrekeningen afgelopen 3 jaren (A2.4) Als bijlage meegestuurd Organigram, bestuurders- en concernrelaties (A2.3) Als bijlage meegestuurd Projectplan (C.4) Als bijlage meegestuurd Vergunningen / ontheffingen (D1) Als bijlage meegestuurd Bewijzen van toegezegde financiering (E2) Als bijlage meegestuurd Ingevulde de-minimis verklaring Als bijlage meegestuurd ALS DE AANVRAGER EEN ONDERNEMING IS , DAT WIL ZEGGEN EEN EENHEID DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITVOERT , IS DE DE-MINIMISVERORDENING (VERORDENING (EG) NR. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L 352/1 24/12/2013) VAN TOEPASSING . DE OVERHEIDSSTEUN MAG IN DAT GEVAL MAXIMAAL € 200.000,- BEDRAGEN OVER EEN PERIODE VAN DRIE BELASTINGJAREN . TEN AANZIEN VAN DE LENING BETEKENT DIT DAT HET TOTALE (RENTE )VOORDEEL PER AANVRAAG NIET MEER DAN € 200.000,MAG BEDRAGEN GEDURENDE DE LOOPTIJD VAN DE LENING . OM TE KUNNEN BEPALEN OF DE OVERHEIDSSTEUN DIT BEDRAG NIET TE BOVEN GAAT , DIENT DEZE AANVRAGER BIJ HET SUBSIDIEVERZOEK EEN INGEVULDE DE -MINIMIS-VERKLARING TE VOEGEN . Uittreksel Kamer van Koophandel van de aanvragende partij (A2.1) Verklaring rondom projectdoelstelling (bijlage) Als bijlage meegestuurd De aanvraag in PDF-format op digitale drager Als bijlage meegestuurd Als bijlage meegestuurd Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; in haar communicatie uitingen te verwijzen naar Wurkje foar Fryslân en hierover vooraf overleg te voeren met de communicatiemedewerker Wurkje foar Fryslân. Dit geldt voor alle uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews. Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats: Datum: Naam: Handtekening: Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling BIJLAGE: Verklaring projectdoelstelling 1. Naam Project: 2. Doelstelling van het project: Doelgroep: Geef in het kort weer wat de doelstelling van het project is en geef aan op welke doelgroep het project zich richt. 3. Hoeveel directe en indirecte arbeidsplaatsen worden er met dit project gerealiseerd? in manuren in het jaar van realisatie en het verwachte langetermijneffect Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats: Datum: Naam: Handtekening: Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
© Copyright 2025 ExpyDoc