Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar

Aanvraagformulier
Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
Formulier retoursturen naar:
Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân
t.a.v. Subsidiezaken
Postbus 20120
8900 HM LEEUWARDEN
Contactpersonen:
Esther Rodenhuis
Provincie Fryslân, Afdeling Subsidiezaken
Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN
Email: [email protected]
Algemeen afdelingsnummer:
058 292 53 35
Het aanvraagformulier kan vanaf 15 september 2014 schriftelijk ingediend worden (via post of
ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13
weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen
Let op!
-
De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te
voldoen aan het bepaalde in de Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân, Hoofdstuk 6,
Paragraaf 1 Participatieregeling.
-
Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de
bescheiden die genoemd zijn in onderdeel F van dit aanvraagformulier.
-
Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke
aanvraag dient een afzonderlijk aanvraagformulier ingevuld te worden.
-
Naast de schriftelijke aanvraag verzoeken wij u om de aanvraag in een .pdf format op een
digitale drager (b.v. USB-stick) aan te leveren.
-
Achteraan dit aanvraagformulier vindt u een bijlage: Verklaring projectdoelstelling
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
A. AANVRAGER
A1. Gegevens aanvrager
☐ Privaatrechtelijk
☐ Publiekrechtelijk te weten gemeente:
☐ BV
Rechtsvorm: ☐ NV
(Indien van toepassing) ☐ Stichting
☐ Vereniging
☐ Anders, namelijk
Naam aanvrager:
Postbus of straat en nummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Website:
Wordt aanvrager voor deze
aanvraag vertegenwoordigd door
een gemachtigde?
Organisatievorm:
Ja
(Vul hieronder de gegevens in)
Contactpersoon
Aanvrager
Gemachtigde
Naam en voorletters:
Geslacht:
Titel:
Functie bij het project:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Voeg een ondertekende machtiging bij
deze aanvraag
A2. Overige gegevens aanvrager
1
Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer
van Koophandel?
Nee
Ja
(Voeg een uittreksel van het Handelsregister
bij)
Indien Ja
2
3
Inschrijvingsnummer:
Is aanvrager voor deze aanvraag een
juridisch samenwerkingsverband
aangegaan met andere deelnemers?
Overige concerngegevens
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
Nee
Ja
(Voeg een kopie samenwerkingsovereenkomst
en een penvoerdersverklaring bij)
Voeg organigram, overzicht zeggenschap en
bestuurders en overzicht concernrelaties bij van
aanvrager en eventuele samenwerkingspartners
Zijn er jaarrekeningen van de afgelopen 3
jaar beschikbaar
4
Nee
Ja
Voeg kopieën jaarrekeningen bij, van
aanvrager en eventuele
samenwerkingspartners
A2. Bankgegevens aanvrager
Bankrekeningnummer:
Tenaamstelling rekening:
Plaats:
B. PROJECTPARTNERS
B1. Gegevens Projectpartner 1
☐ Privaatrechtelijk
☐ Publiekrechtelijk te weten:
☐ BV
☐ NV
Rechtsvorm:
☐ Stichting
(indien van toepassing)
☐ Vereniging
☐ Anders, namelijk
Naam projectpartner:
Postbus of straat en nummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Website:
Contactpersoon
Naam en voorletters:
Geslacht:
Titel:
Functie bij het project:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Inschrijvingsnummer KvK
B2. Gegevens Projectpartner 2
☐ Privaatrechtelijk
Rechtsvorm:
☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid)
☐ BV
☐ NV
Rechtspersoon:
☐ Stichting
(indien van toepassing)
☐ Vereniging
☐ Anders, namelijk
Naam projectpartner:
Postbus of straat en nummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Website:
Organisatievorm:
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
Contactpersoon
Naam en voorletters:
Geslacht:
Titel:
Functie bij het project:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Inschrijvingsnummer KvK
B3. Gegevens Projectpartner 3
☐ Privaatrechtelijk
☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid)
☐ BV
☐ NV
Rechtspersoon:
☐ Stichting
(indien van toepassing)
☐ Vereniging
☐ Anders, namelijk
Naam projectpartner:
Postbus of straat en nummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Website:
Contactpersoon
Naam en voorletters:
Geslacht:
Titel:
Functie bij het project:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Inschrijvingsnummer KvK
Rechtsvorm:
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
C. Projectgegevens
1.
Geplande startdatum:
Geplande einddatum:
Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het
project zullen worden gemaakt
Einddatum: datum dat het project gereed is.
2.
Beschrijving van de
subsidiabele activiteiten:
Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het
kader van het project uitgevoerd zullen worden.
3.
Waar vinden de
activiteiten plaats?
Geef aan op welke locatie in Fryslân het project wordt uitgevoerd
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
4.
Overige algemene en
financiële informatie
over het project
Voeg een projectplan bij waarin u de volgende zaken meer in detail
uitwerkt:
Algemeen:





Een beschrijving van het project (tekeningen, beschrijvingen)
Doelgroep;
Samenwerkingen;
Randvoorwaarden
Relevantie voor algemeen economisch of maatschappelijk
belang;
 De wijze waarop in het kader van het project invulling wordt
gegeven aan social return, i.e. opleiding en inzet van
(langdurig) werklozen bij de uitvoering van het project;
 De planning en fasering van het project.
Financieel:









Investeringsbegroting;
Financieringsplan;
Condities van overige financieringen;
Overige aangevraagde / toegekende bijdragen en subsidies;
Exploitatieprognose;
Balansprognose;
Cash-flow prognose;
Zekerheden;
Haalbaarheidsstudie.
Betrek in het projectplan ook de criteria van artikel 2.7.7 van de
Herbestemmingsregeling bestaande panden.
5.
In te zetten
opleidingsplaatsen
tijdens de realisatie
opleidingsplaatsen (arbeidsjaar)
D. WETTELIJKE VEREISTEN
D1. Vergunningen en ontheffingen
1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of
andere wettelijke goedkeuringen vereist
voor dit project?
Vergunning/ontheffing, naam instantie die het afgeeft
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
Nee
Ja
Datum afgegeven
of af te geven
Afgegeven onder
kenmerk
E. Financiën
E1. Kostenbegroting van het project
Kunt u de BTW in de voor dit project
geplande uitgaven terugvragen van de
belastingdienst, of compenseren via het
compensatiefonds?
Ja
BTW nr.
(Indien bekend)
Nee
Gedeeltelijk
Geef aan welk percentage u kunt
terugvragen: …….%
Kostenomschrijving
Bedrag in € excl. BTW
Subtotaal van de kosten excl. BTW
Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten
Af: Eventuele inkomsten/opbrengsten welke u genereert met de
projectactiviteiten
Totaal van de kosten inclusief BTW
E2. Financiering begroting van het project
Bedrag in €
Financiering door aanvrager en projectpartners (eigen bijdrage)
Financiering door derden
Gevraagde financiering van de Provincie
Lening
Met looptijd
jaar
Garantie
Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting
Totale financiering
(NB: De totale financiering moet gelijk zijn aan de totale kosten inclusief BTW)
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
F. Bijlagen
Begeleidend schrijven
Als bijlage meegestuurd
Jaarrekeningen afgelopen 3 jaren (A2.4)
Als bijlage meegestuurd
Organigram, bestuurders- en concernrelaties (A2.3)
Als bijlage meegestuurd
Projectplan (C.4)
Als bijlage meegestuurd
Vergunningen / ontheffingen (D1)
Als bijlage meegestuurd
Bewijzen van toegezegde financiering (E2)
Als bijlage meegestuurd
Ingevulde de-minimis verklaring
Als bijlage meegestuurd
ALS DE AANVRAGER EEN ONDERNEMING IS , DAT WIL ZEGGEN EEN EENHEID DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITVOERT , IS DE
DE-MINIMISVERORDENING (VERORDENING (EG) NR. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L 352/1 24/12/2013) VAN
TOEPASSING .
DE OVERHEIDSSTEUN MAG IN DAT GEVAL MAXIMAAL € 200.000,- BEDRAGEN OVER EEN PERIODE VAN DRIE BELASTINGJAREN .
TEN AANZIEN VAN DE LENING BETEKENT DIT DAT HET TOTALE (RENTE )VOORDEEL PER AANVRAAG NIET MEER DAN € 200.000,MAG BEDRAGEN GEDURENDE DE LOOPTIJD VAN DE LENING .
OM TE KUNNEN BEPALEN OF DE OVERHEIDSSTEUN DIT BEDRAG NIET TE BOVEN GAAT , DIENT DEZE AANVRAGER BIJ HET
SUBSIDIEVERZOEK EEN INGEVULDE DE -MINIMIS-VERKLARING TE VOEGEN .
Uittreksel Kamer van Koophandel van de aanvragende
partij (A2.1)
Verklaring rondom projectdoelstelling (bijlage)
Als bijlage meegestuurd
De aanvraag in PDF-format op digitale drager
Als bijlage meegestuurd
Als bijlage meegestuurd
Verklaring
Ondergetekende verklaart:
 Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben
ingevuld;
 Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de
desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede
overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn;
 Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf
verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en
dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de
aanvrager;
 Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de
subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen;
 in haar communicatie uitingen te verwijzen naar Wurkje foar Fryslân en hierover vooraf
overleg te voeren met de communicatiemedewerker Wurkje foar Fryslân. Dit geldt voor alle
uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews.
 Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn.
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
Ondertekening door bevoegde
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling
BIJLAGE: Verklaring projectdoelstelling
1.
Naam Project:
2.
Doelstelling van het
project:
Doelgroep:
Geef in het kort weer wat de doelstelling van het project is en geef
aan op welke doelgroep het project zich richt.
3.
Hoeveel directe en
indirecte
arbeidsplaatsen worden
er met dit project
gerealiseerd?
in manuren in het jaar van realisatie en het verwachte
langetermijneffect
Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden
die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden.
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân
Hoofdstuk 6, Paragraaf 1 Participatieregeling

Download Report