INFORMED CONSENT MRA BEHANDELING

INFORMED CONSENT MRA BEHANDELING
U bent naar onze praktijk verwezen voor het vervaardigen van een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA), een beugel
voor de behandeling van uw snurk en- /of apneuklachten. U verklaart hierbij duidelijk geïnformeerd te zijn over de
procedures, de werking, de mogelijke bijwerkingen, het onderhoud en de kosten die eventueel voor uw eigen rekening
komen (bijvoorbeeld de sanering van uw gebit en behandeling van eventuele tandvlees problemen). Tevens stemt u in
met het in gezamenlijk overleg gekozen behandelplan en de begroting ervan.
Hoewel de behandelresultaten met een MRA in de regel goed zijn, kan het voorkomen dat in sommige gevallen niet het
gewenste resultaat wordt bereikt. Soms duurt het een tijdje voor het effect van een MRA optimaal is. Uiteindelijk is de
enige manier om het effect van het MRA betrouwbaar te controleren, door een nieuw slaaponderzoek met de beugel in
positie te doen. U kunt hiervoor terug worden verwezen naar uw behandelend specialist.
Het MRA wordt volgens het NVTS protocol aangemeten en gecontroleerd (in de regel tenminste 1 x per jaar). U dient er
rekening mee te houden dat daarbij soms kleine of grotere correcties moeten worden uitgevoerd aan de beugel. Hier
kunnen kosten aan verbonden zijn die voor uw rekening kunnen komen. Het is belangrijk dat u uw gebit en het MRA goed
onderhoudt en de aanwijzingen over het dragen goed opvolgt.
Mogelijke bijwerkingen op korte termijn:
Kokhalsneiging, droge mond, veel speekselvloed, gevoelige tanden en/of kiezen, gevoelig tandvlees, gevoelige
kaakgewrichten of kauwspieren, kleine stand veranderingen van het gebit. Deze klachten verdwijnen meestal na een
aantal dagen.
Mogelijke bijwerkingen op langere termijn:
Schade aan tanden of kiezen en een veranderde tand- en/of kaakstand. Klachten van een veranderde tand- en/of
kaakstand zijn meestal gering en orden veelal niet door uzelf opgemerkt. Blijf daarom onder jaarlijkse controle van uw
MRA tandarts. U geeft hierbij toestemming aan de behandelaar voor het zo nodig inwinnen van aanvullende medisch
relevante gegevens.
U bent akkoord dat wij de verwijsbrief betreffende uw OSAS probleem voor machtiging aan uw zorgverzekeraar
beschikbaar stellen.
Bij vragen en eventuele problemen vragen wij u vriendelijk om direct contact op te nemen met de
behandelend tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
1. Heeft u momenteel al een OSAS-Hulpmiddel (bv CPAP of BiPAP), in bruikleen (niet zijnde uw eigendom)?
 JA (ga door naar vraag 2)  NEE (ga door naar vraag 4)
2. Wilt u dit OSAS-hulpmiddel blijven gebruiken naast de MRA beugel?
 NEE (ga door naar vraag 3)
 JA, wij dienen namens u eerst een aanvraag in bij de verzekeraar (ga door naar vraag 4)
3. Heeft u toestemming van uw behandelend arts om te stoppen met het gebruik van uw OSAS-hulpmiddel (CPAP of BiPap)?
 NEE, wij adviseren u om contact op te nemen met uw arts om uw wens te bespreken. Indien uw arts akkoord gaat, verzoeken wij u dit aan ons kenbaar te maken zodat wij uw verzekeraar kunnen vragen het hulpmiddel bij u op te halen.
 JA, graag ontvangen wij de schriftelijke toestemming, zodat wij uw verzekeraar kunnen vragen het hulpmiddel bij u te
laten ophalen.
4. Heeft u al een MRA-beugel in uw bezit of heeft u de afgelopen 5 jaar en één gehad?
 NEE (einde vragenlijst, wij verzoeken u wel om onderaan het formulier uw naam, de plaats en datum in te vullen en het
formulier te ondertekenen).
 JA, wij zullen namens u eerst een aanvraag doen bij uw verzekeraar.
Na akkoord nemen wij uw aanvraag voor de MRA-beugel verder in behandeling.
5. Indien u al een MRA-beugel in bezit heft, hoe vaak gebruikt u deze momenteel?
 DAGELIJKS  REGELMATIG …. X PER WEEK  SOMS  HELEMAAL NIET
6. Wat is de reden voor vervanging van uw MRA-Beugel?
———————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————
Naam:
Geboorte datum:
Datum:
Handtekening:

Download Report