SomnoDent Opdracht Formulier 2015

TECHNIEK / LOGISTIEK 0318 632 908
ADMINISTRATIE 0294 237 492
SOMNODENT / SOMNOSNORE
OPDRACHT FORMULIER
I
S
PATIËNTSTICKER (NAW PATIËNT)
Debiteur nr:
______________________________________________
______________________________________________
Praktijk gegevens:
______________________________________________
GEB. DATUM
BSN
________ - ________ - ________
__________________________________________
ZORGVERZEKERAAR
ADMINISTRATIE
MACHTIGING GEGEVENS
NAAM VERWIJZER
_________________________________
AFDELING VERWIJZER
______________________________
ZIEKENHUIS VERWIJZER
DATUM VERWIJSBRIEF:
_____________________________
______ - ______ - ______
GEMETEN AHI:
PATIËNT IS REEDS IN BEZIT VAN CPAP:
 NEE  JA, ONDERBOUWING COMBI THERAPIE AANWEZIG.
PATIENT HEEFT EERDER EEN MRA VERGOED GEHAD?
 JA, WANNEER EERSTE _____ - _____ - ______
 NEE
______________________________
 INFORMED CONSENT, PATIËNT GETEKEND, MEEGESTUURD


WIJ REKENEN ZELF AF MET ZORGVERZEKERAAR/PATIËNT
GOEDEGEBUURE VERZORGT MACHTIGING
DE GEBIT-/MONDSITUATIE IS
ONDERZOCHT, BEOORDEELD
EN GESCHIKT VOOR HET
AANMETEN VAN EEN MRA.
GETEKEND:
+ DECLARATIE
HANDTEKENING TANDARTS
LOGISTIEK
INSTUREN:
______ - ______ - ______
RETOUR:
______ - ______ - ______
PLAATSING:
______ - ______ - ______
TYPE SOMNODENT
TOEVOEGINGEN
MEEGESTUURD
REPARATIES












FLEX
FUSION
FLEX / FUSION EDENT
ANDER PRODUCT
 SOMNOSNORE
ELASTISCHE RETENTIE
NTI BRUXISME CATWALK
EXTRA ADEMRUIMTE
EXTRA VIN-VERSTEVIGING
IVB BRUXISME
/ KAAKCHIRURG
AFDRUKKEN OK EN BK
MODELLEN OK EN BK
BEETREGISTRATIE
PUTTYMODEL
BOVENPROTHESE
T.B.V. EDENT
VERZENDING:
KOERIER
SOMNODENT NUMMER
_________________



WIJZIGING BEET
REBASING
± ORIG. AFLEVERDATUM
____ - ____ - _____
GEGEVENS BEETREGISTRATIE
1. POSITIE CENTRALE RELATIE
EXTRA OPMERKINGEN
_______ MM
2. POSITIE MAXIMALE PROTRUSIE _______ MM
3. TOTALE PROTRUSIEVE PAD
_______ MM
4. THERAPEUTISCHE POSITIE
_______ MM
5. ZIJDELINGSE VERSCHUIVING:
JA
LINKS
/ RECHTS
(V2015-01)
/ NEE
_______ MM

Download Report