Aanvraag Personenauto Prominent

Voorwaardenblad M 01.2.19-0613
A Anvr A Ag
Delta lloyd Xclusief Autoverzekering
D e ltA l l o y D S c h A D e v e r z e k e r i n g n v
Prominent Autoverzekering
nA Am tuSSenperSoon
Nummer
E x tern indicatief
A Anvr Ager
Naam en voorlet ters of bedrijfsnaam
adres
Postcode en plaatsnaam
Geboor tedatum
Te l e f o o n
beroep of aard van het bedrijf
b a n k- / p o s t r e k e n i n g n u m m e r
Ingangsdatum
b e t a li n g s w i j z e
We n s t u p r e m i e b e t a l i n g v i a a u t o m a t i s c h e i n c a s s o
* B i j p r e m i e b e t a l i n g p e r m a a n d , k wa r t a a l e n
man
vrouw
bedrijf
P r i v é:
Zakelijk:
jaar
kwartaal
j a*
halfjaar
maand
nee
h a l f j a a r i s b e t a l i n g v i a a u to m a t i s c h e i n c a s s o
de enige mogelijkheid.
Wie is de kentekenhouder volgens kentekenbewijs deel ii (indien niet de aanvrager)
Naam en voorletters
K u n t u b .T.W. v e r r e k e n e n
Wie is de eigenaar
ja
nee
aanvrager
leasebedrijf
anders, namelijk:
Indien de aanvrager niet de eigenaar is, wat is de
relatie tussen de aanvrager en de eigenaar
Wie zal doorgaans het te verzekeren motorrijtuig
besturen
Naam en voorletters
adres
Postcode en plaatsnaam
Geboor tedatum
Te l e f o o n
Geldig Nederlands rijbewijs
P r i v é:
vijf jaar of langer
man
vrouw
Zakelijk:
minder dan vijf jaar
Wa t i s d e r e l a t i e t u s s e n d e a a n v r a g e r e n d e
regelmatige bestuurder
te verzekeren motorrijtuig
Carrosserie-uit voering
blad
1/4
P o s t b u s 10 0 0
10 0 0 b a a m s t e r d a m
Merk:
Ty p e:
stationwagen
cabriolet
coupé
terreinwagen/SU V
MPV
o v e r i g e:
bouwjaar:
K e n t e k e n:
Gewicht:
kg
w w w. d e l t a l l o y d . n l
Hoeksche Waard Assuradeuren
Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
Prominent Autoverzekering | 1
*
Meldcode
de meldcode is doorgaans vermeld op het
kentekenbewijs deel 2. Zo niet, dan is de
meldcode af te leiden uit het op deel 1
vermelde chassisnummer; de meldcode
wordt gevormd door de laatste 4 cijfers
v a n h e t c h a s s i s n u m m e r.
M e l d c o d e *:
brandstof:
o v e r i g e:
benzine
lpg
oorspronkelijke cataloguswaarde
€
i n c l. b t w
i n c l u s i e f o p t i e s a f-f a b r i e k
Wa t i s d e w a a r d e v a n d e l a t e r t o e g e v o e g d e a s s e s s o ir e s €
i n c l. b t w
aantal kilometers per jaar
ma ximaal 20.0 0 0
geWenSte Dekking
Wa
Mini Casco
Casco
o n g e v a l l e n i n z i t t e n d e n , c o m b.:
schade-inzit tenden
rechtsbijstand
Eigen risico casco
€
€
€
€
5 0 0 ,- ( s t a n d a a r d )
10 0 0 ,- ( k o r t i n g )
2 0 0 0 ,- ( k o r t i n g )
5 0 0 0 ,- ( k o r t i n g )
diesel
ex c l. b t w
ex c l. b t w
onbeperkt
1
2
3
€ 0 ,- ( p r e m i e t o e s l a g )
€ 15 0 0 ,- ( k o r t i n g )
€ 2 5 0 0 ,- ( k o r t i n g )
royementSverk l Aring
aantal schadevrije jaren
jaar
als u in het bezit bent van een geldige
royementsverklaring dient u deze bij te
sluiten. als u eerder verzekerd bent
geweest en deze verklaring niet kunt
overleggen, dan de reden vermelden.
r e d e n:
H e b t u r e c h t o p ex t r a n o - c l a im t r e d e n v o o r
‘ t w e e d e g e z i n s a u t o’
nee
j a , p o l i s n r. e e r s t e a u t o:
Hoeksche Waard Assuradeuren
Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
blad
2 /4
M 01.2.19
a a N V r a a G d E lTa l l o y d X C l U S I E f a U T o V E r Z E K E r I N G
Prominent Autoverzekering | 2
Algemene Slot vr Agen
( z i e o o k h e t o n d e r w e r p We t t e li j k e m e d e d e li n g s p li c h t )
I s u , o f d e r e g e l m a t i g e b e s t u u r d e r ( s),
de rijbevoegdheid wel eens ontzegd.
Zo ja, graag toelichting
ja
nee
b e n t u o f i s é é n v a n d e r e g e lm a t i g b e s t u u r d e r s t e n
aanzien van een verzekering als thans aangevraagd
o o i t g e c o n f r o n t e e r d m e t e e n w e i g e r in g, e e n o pze g gin g
of acceptatie onder beperkende voor waarden.
Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden
ja
nee
H e b t u , o f h e e f t é é n v a n d e r e g e lm a t i g e b e s t u u r d e r s
eerder een motorrijtuigverzekering gehad. Zo ja,
g r a a g o p g av e v a n p o li s n u m m e r e n m a a t s c h a p p i j
ja
nee
b e n t u , o f i s é é n v a n d e r e g e lm a t i g e b e s t u u r d e r s d e
a f g e l o p e n 3 j a a r b e t r o k k e n g e w e e s t b i j e e n s c h a d e,
waaronder ook wordt verstaan diefstal van een
motorrijtuig. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen
ja
nee
ja
nee
Strafrechtelijk verleden
bent u of is één van de andere belanghebbenden in
de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest.
U hoef t deze vraag alleen met Ja te beant woorden
als sprake is van een van de omstandigheden die
in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
to e l i c h t i n g o p v r a a g n a a r s t r a f r e c h t e l i j k v e r l e d e n
Van belang om te weten is of u of een andere belangheb bende bij deze ver zekering als verdachte, of ter uit voering van
een opgelegde (straf )maatregel, in aan raking is geweest met
politie of justitie in verband met:
– enig misdrijf - of poging daar toe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrif te,vernieling,
beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;
– enig (ander) misdrijf - of poging daar toe - gericht tegen de
persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
– over treding van de Wet wapens en munitie, de opium wet,
de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een
rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daar van was en
of eventuele (straf )maatregelen al ten uit voer zijn gelegd.
Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan
of er sprake is geweest van een schik king met het openbaar
Ministerie, en zo ja, tegen welke voor waar den de schik king tot
stand k wam. ( U kunt deze informatie desgewenst ver trouwelijk
aan de directie zenden.)
Slot v erk l A r ing
door onder tekening verklaar t aanvrager dat de gegeven
ant woorden juist en volledig zijn. ondergetekende ver klaar t
voor ts een ver zekering zoals hierboven aangegeven te willen
aangaan met delta lloyd S chadever zekering N V en ak koord te
gaan met de toepassing van de algemene voor waarden op de
aangevraagde ver zekering.
Hoeksche Waard Assuradeuren
Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
5621, 3297 ZG
bPostbus
lad
3 /4
M 01.2.19
a a N V r a a G d E lTa l l o y d X C l U S I E f a U T o V E r Z E K E r I N G
Prominent Autoverzekering | 3
B e l A n g r i j k e i n f o r m At i e
nederlands recht
o p d eze ver zeker ing is het N ed er land s re cht van to ep a s s i n g.
We t t e l i j k e m e d e d e l i n g s p l i c h t
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraag for m u lier
zo volledig mogelijk te beant woorden. dit geldt ook voor
feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een
d e r d e, w i e n s b e l a n g e n w o r d e n m e e v e r z e k e r d . b i j d e
b e ant wo ording is b ovendien niet alle en u w eigen weten s cha p
bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
deze verzekering. Vragen waar van u het ant woord al bij de
m a a t s c h a p p i j b e k e n d v e r o n d e r s t e l t , m o e t u t o c h z o v o ll e d i g
mogelijk beant woorden. Indien u niet of niet volledig aan uw
m e d e d e l i n g s p li c h t h e e f t v o l d a a n , k a n d a t e r t o e l e i d e n d a t
het recht op uitkering wordt beperk t of zelfs ver valt, of dat
de verzekering wordt opgezegd.
ve r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j / r i s i c o d r a g e r
d e ver zeker ing is afgesloten vo or rekening en r isic o van
d el t a l loyd S chad ever zeker ing N V, geves t igd te a ms terdam
a an d e S pa k ler weg 4, P o s t bus 10 0 0, 10 0 0 b a a ms terdam
( H and elsregis ter Kv K a ms terdam 3 3 0 5 2 07 3 ). d el t a l loyd
S chad ever zeker ing N V s t a at als a anbied er van (s chad e)
verzekeringen geregistreerd bij de autoriteit financiële Mark ten
( a fM ) en heef t een vergunning van de Nederlandsche bank N V
( d N b) om het schade ver ze ke rings bedrijf uit te oefenen.
persoonsgegevens
bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. deze worden door delta lloyd ver werk t
ten behoeve van het aangaan en uit voeren van overeenkomsten, voor het uit voeren van marketing-activiteiten,
ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële
instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen
v o l d o e n a a n w e t t e l i j k e v e r p li c h t i n g e n . I n v e r b a n d m e t e e n
verant woord acceptatiebeleid kan delta lloyd uw gegevens
r a a d p l e g e n b i j d e S t i c h t i n g C I S . d o e l s t e lli n g h i e r v a n i s
r i s i c o’s t e b e h e e r s e n e n f r a u d e t e g e n t e g a a n . H e t
privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing.
Z i e w w w. s t i c h t i n g c i s . n l.
klachteninstanties
K lachten over de uit voering van de ver zekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van delt a lloyd
S chadever zekering N V, Spak ler weg 4, Postbus 10 0 0,
10 0 0 b a a msterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel
van de maat schappij voor u niet bevredigend is, kunt
u zich wenden tot de S tichting K lachteninstituut financiële
dienst verlening ( K ifid ). bij deze stichting werk t de ombudsman
financiële dienst verlening. Hij probeer t door bemiddeling de
k lacht op te lossen. daarnaast is er een G eschillencommissie
die een bindend advies k an geven.
adres: K ifid,Postbus 93257, 250 9 aG den Haag. (w w w.kifid.nl )
W ie geen gebruik wil maken van de k lachtenbehandelingsmogelijk heden binnen de bedrijfst ak , of de behandeling door
het K lachteninstituut niet bevredigend vindt, k an het geschil
voorleggen aan de rechter.
onDertekening
machtiging
door dit hokje aan te kruisen geef t u aan dat uw
handtekening tevens betrekking heef t op een machtiging
v o o r a u t o m a t i s c h e i n c a s s o v a n d e p r e m i e. I n d a t g e v a l
o o k u w b a n k /g i r o n u m m e r o p g e v e n .
b a n k- /g i r o n u m m e r
Plaats
datum
Handtekening aanvrager
Hoeksche Waard Assuradeuren
Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
5621, 3297 ZG
bPostbus
lad
4 /4
M 01.2.19
a a N V r a a G d E lTa l l o y d X C l U S I E f a U T o V E r Z E K E r I N G
Prominent Autoverzekering | 4

Download Report