Familieformulier Klinische Genetica Indien u zich aanmeldt in verband met een aandoening bij een kind of in verband met kinderwens dienen beide (aanstaande) ouders een familieformulier in te vullen. Gegevens van u zelf Familienaam*_________________________________________________________ Man / Vrouw Voornamen (1e volledig) _________________________________Geboortedatum______________ BSN ____________________________________________________________________________ Postcode:________________ huisnummer___________toevoeging__________ Gegevens van uw partner (indien van toepassing) Familienaam*_________________________________________________________ Man / Vrouw Voornamen (1e volledig) _________________________________Geboortedatum______________ BSN ____________________________________________________________________________ Postcode:________________ huisnummer___________toevoeging__________ * Met familienaam wordt bedoeld de naam waarmee men bij de Burgerlijke Stand staat ingeschreven …Op de volgende bladzijden wordt u gevraagd gegevens te noteren van uzelf en uw familieleden. Daarbij is het van belang om aan te geven of zij gezond zijn of eventueel lijden aan een bepaalde aandoening. …Wanneer het voor u om welke reden dan ook niet mogelijk is dit formulier volledig in te vullen, verzoeken wij u om die gegevens te noteren waarover u wel beschikt of die u eventueel met behulp van een nabij familielid wel kan achterhalen. Wanneer het niet mogelijk is om de formulieren volledig in te vullen, is dat zeker geen reden om uw afspraak met onze afdeling af te zeggen. Ook als wij niet alle gegevens hebben, proberen wij u zo goed mogelijk te helpen. …Mocht u vragen hebben, dan kunt u ons bereiken via telefoon: 010 7036915; fax: 010 7043072; e-mail: [email protected] …Na invullen s.v.p. per post (zonder postzegel) versturen naar: Erasmus MC, Afdeling Klinische Genetica, kamer Ee2018 Antwoordnummer 55 3000 WB Rotterdam Hieronder volgt een lijst met problemen / aandoeningen / ziektes, welke van belang kunnen zijn bij het onderzoek. Miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte Groeistoornissen Chromosoomafwijkingen, zoals syndroom van Down, Turner syndroom, Achterstand in verstandelijke ontwikkeling Leerproblemen, gedragsproblemen, bijzonder onderwijs, bijv. LOM, MLK, ZMLK Aanlegstoornissen van het centrale zenuwstelsel, zoals waterhoofd, open rug, open schedel Neurologische ziektebeelden, zoals spierziekten, vroege dementie, epilepsie, spasticiteit Aangeboren afwijkingen van botten / gewrichten / wervelkolom / handen / voeten Aangeboren afwijkingen van het hart Aangeboren afwijkingen van de urinewegen en / of geslachtsorganen Aangeboren afwijkingen van slokdarm, maag en darmen Aangeboren afwijkingen van schedel en aangezicht, zoals afwijkingen van het oor, hazelip en / of gespleten gehemelte Slechtziendheid / blindheid Slechthorendheid / doofheid Huidaandoeningen, bindweefselaandoeningen Stofwisselingsziekten versie mei 2014 Goedaardige tumoren / gezwellen Goedaardige knobbels in de borst Borstontwikkeling bij mannen Darmpoliepen / polyposis coli Goedaardige aandoening van de eierstokken (cysten, ….) Endometriose Vleesbomen in de baarmoeder Kwaadaardige aandoeningen (wilt u hierbij vermelden de leeftijd waarop de ziekte werd vastgesteld) Leukemie (bloedkanker) Ziekte van Kahler Lymfklierkanker (Hodgkin, non-Hodgkin) Longkanker Longvlieskanker (mesothelioom) Keelkanker/stembandkanker Slokdarmkanker Maagkanker Alvleesklierkanker Leverkanker Darmkanker Zaadbalkanker (testis kanker) Prostaatkanker Eierstokkanker Baarmoederkanker Baarmoederhalskanker (cervix kanker) Vaginakanker Borstkanker Nierkanker Blaaskanker Schildklierkanker Huidkanker Melanoom (kwaadaardige moedervlek) Bindweefselkanker of weke delen tumor of spierkanker (sarcoom) Hersentumor Botkanker 2 Medische gegevens van uzelf Wilt u hier aangeven hoe uw eigen gezondheid in het verleden was en nu is? Was / bent u onder behandeling van een medisch specialist? zo ja bij wie (welke specialist), in welk ziekenhuis, in welke plaats en in welk jaar? nee / ja Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? nee / ja 3 Gegevens betreffende uw zwangerschap(pen) (indien van toepassing) 1e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6e Zwangerschap in ___ (jaartal); zwangerschapsduur: ___ weken; geboortegewicht kind ____ gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4 Gegevens van uw kinderen Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ___________________________________________________________man / vrouw Voornamen (1e volledig) ___________________________________Roepnaam _______________ Geboortedatum ____________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee / ja, zo ja op datum ___________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5 Gegevens van uw vader en zijn ouders Familienaam van uw vader __________________________________________________________ Zijn voorletters _____________________ roepnaam_________________ Zijn geboortedatum __________________en geboorteplaats _______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam van uw vaders vader (opa)________________________________________________ Zijn voorletters______________________ roepnaam_________________ Zijn geboortedatum __________________en geboorteplaats _______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam van uw vaders moeder (oma)_____________________________________________ Haar voorletters ____________________ roepnaam_________________ Haar geboortedatum _________________en geboorteplaats _______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Gegevens van uw moeder en haar ouders Familienaam van uw moeder ________________________________________________________ Haar voorletters _____________________ roepnaam_________________ Haar geboortedatum __________________en geboorteplaats ______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam van uw moeders vader (opa)______________________________________________ Zijn voorletters______________________ roepnaam_________________ Zijn geboortedatum __________________en geboorteplaats _______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam van uw moeders moeder (oma)____________________________________________ Haar voorletters ____________________ roepnaam_________________ Haar geboortedatum _________________en geboorteplaats _______________________________ Overleden? nee/ja, namelijk op datum ________________ (op leeftijd___________jaar) Medische gegevens _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6 Gegevens van uw broers en zussen Hoeveel volle broers en zussen (d.w.z. van dezelfde vader en moeder) heeft u? ____ volle broers en ____ volle zussen Wilt u hieronder hun persoonsgegevens (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) noteren en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7 Gegevens van uw broers en zussen (vervolg) Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8 Gegevens van uw halfbroers en halfzussen Heeft u halfbroers en / of halfzussen? Nee / Ja, namelijk ____ halfbroers en _____ halfzussen van dezelfde vader. ____ halfbroers en _____ halfzussen van dezelfde moeder Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9 Van dezelfde moeder Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10 Gegevens van uw ooms en tantes aan vaderskant Hoeveel volle broers heeft / had uw vader? ______ Hoeveel volle zussen heeft / had uw vader? ______ Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11 Gegevens van uw ooms en tantes aan vaderskant (vervolg) Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw vader Heeft / had uw vader halfbroers en/of halfzussen? nee/ja, namelijk ____ halfbroers en ____ halfzussen van dezelfde vader. ____ halfbroers en ____ halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 13 Van dezelfde moeder Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14 Gegevens van uw ooms en tantes aan moederskant Hoeveel volle broers heeft / had uw moeder? ______ Hoeveel volle zussen heeft / had uw moeder? ______ Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15 Gegevens van uw ooms en tantes aan moederskant (vervolg) Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw moeder Heeft / had uw moeder halfbroers en/of halfzussen? nee/ja, namelijk ____ halfbroers en ____ halfzussen van dezelfde vader. ____ halfbroers en ____ halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 17 Van dezelfde moeder Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Familienaam ____________________________________________________________man/vrouw Voornamen (eerste volledig) _________________________________________________________ Geboortedatum ___________ Geboorteplaats_________________________________________ Overleden? nee/ja, op datum __________ (leeftijd: ___ jr) Kinderen? nee/ja, namelijk _____ zonen en _____ dochters. Medische gegevens________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Na invullen s.v.p. per post (zonder postzegel) versturen naar: ERASMUS MC, Afdeling Klinische Genetica, Ee2018, Antwoordnummer 55, 3000 WB ROTTERDAM datum invullen_________ 18
© Copyright 2024 ExpyDoc
