Kinetiek bij de ouder wordende patiënt Prof. Dr. Daan Touw, ziekenhuisapotheker UMCG Tessa Leenders, AIOS ziekenhuisfarmacie Apotheek Haagse Ziekenhuizen Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor Geen relatie met farmaceutische industrie of sponsor Leerdoelen • Kennis van de farmacokinetische veranderingen bij het ouder worden • Inzicht in complexe interacties welke optreden bij polyfarmacie Aandacht polyfarmacie bij oudere patiënt • 2012: Multidisciplinaire richtlijnpolyfarmacie bij ouderen • 2013: Aandacht vanuit RIVM en Radar Doel aandacht polyfarmacie bij ouderen patiënt Risicofactoren voor functioneel verlies:1 • Fysieke status (leeftijd, functionering voor opname, diagnose, co-morbiditeiten, laag BMI/ondervoeding, neiging tot vallen) • Mentale status (cognitieve problemen, delier, depressie, angstigheid) • Polyfarmacie • Sociaal-economische status (financiële situatie en sociale omgeving) et al, Evaluation design of a reactivation care program to prevent functional loss in hospitalised elderly: A cohort study including a randomised controlled trial, 2011 1Asmus-Szepesi Kinetiek bij oudere patiënt: absorptie Absorptie2 • Vertraagd door vertraagde maaglediging en darmmotiliteit • Sommige geneesmiddelen wel een verandering van pre-systemische eliminatie gezien (bijv CYP3A4) • Verminderde leverbloedflow • Totaal geeft meestal geen verandering in biologische beschikbaarheid (vb amitriptyline). •Uitzondering waarbij f ↑: •Nefazodon, alprazolam, zolpidem, sertraline, citalopram 2 Ehab S. ELDesoky, Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Crisis in the Elderly, American Journal of Therapeutics, 2007 Kinetiek bij oudere patiënt: Distributie Distributie3 • ↑ Verhoogd percentage lichaamsvet • ↓ Lichaamswater • ↓ Eiwitbinding (15-25% ↓) • Lipofiele geneesmiddelen ↑ Vd •Diazepam • Hydrofiele geneesmiddelen ↓ Vd •Lithium • Klinisch minder relevant: Geneesmiddelen met een hoge eiwitbinding hoge vrije fractie • Midazolam en haloperidol 3 S. Jacobson, Effects of Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Changes in the Elderly, Geriatric Psychiatry, 2013 Distributie: Steady state4 • Steady state duurt langer indien halfwaardetijd langer is • Wash-out periode kan ook langer zijn bij langere halfwaardetijd 4SJC Davies, D, Nutt, Pharmacokinetics for psychiatrists, Psychiatry, 2007 Kinetiek bij oudere patiënt: Metabolisme3 • Hepatisch metabolisme kan afwijkend zijn • Fase 2 metabolisme (glucuronidering, sulfatering etc) veranderd niet bij ouder worden • Fase 1 metabolisme (oxidatie door CYP450) verminderd bij ouder worden. Ook door verminderde leverbloedflow met 40-50% ↓. • Niet aan te raden bij ouderen: diazepam of chloordiazepoxide • Wel mogelijk: oxazepam (niet als inslaapmiddel)5 5 Benzodiazepine-agonisten Hypnotica , Ephor, 2011 Kinetiek bij oudere patiënt: Eliminatie Nierfunctie2 • Geleidelijke afname van de functie • Afname gewicht van de nier met 30% in de leeftijd 30-90 jaar • >60% verlies van de glomeruli in de leeftijd 30-90 jaar Cave: • Lorazepam Workshop • Indeling in 4 groepen • Elke groep een eigen casus Casus • 15 minuten bespreken van de casus • Welke middelen ziet u met een mogelijk afwijkende kinetiek bij ouderen? Is er in de casus aanleiding tot actie? • Welke onjuistheden of geneesmiddelinteracties ziet u? • Welk alternatief stelt u voor in het geval van een onjuistheid of interactie? • 5 minuten opschrijven van de actiepunten bij de casus • Maximaal 5 minuten presentatie van de actiepunten • Feedback van de andere groepen Casus Mevr. V (83 j) Komt op de pre-operatieve poli voor ouderen. Sinds vorige opname in woonzorgcentrum, geen psychische klachten meer. Om deze redenen niet meer onder controle van psychiatrische instelling. Huidige klachten zijn bij navraag duizeligheid en regelmatig vallen. Lengte: 159 cm Tensie: 125/60 mm Hg Pols 58/min Laboratorium: eGFR: 51 ml/min Kalium 4,1 mmol/l Natrium 128 mmol/l Albumine 30 g/l Gewicht: 86 kg ↓ ↓ ↓ Casus Mevr. V (83 j) Voorgeschiedenis: Diabetes Mellitus type II Hypertensie Moeizaam huwelijk met mentale nasleep waarvoor psychofarmaca 2012: dyspneu, geen verklaring vanuit cardiale optiek 2014: endometrioid type adenocarcinoom, graad 1 2014: analyse slaapapneu Thuismedicatie: Quinapril Atenolol Metformine Glycopyrronium Novomix Hydrochloorthiazide Citalopram Quetiapine Colecalciferol 20 mg 50 mg 500 mg 50 mcg 25 mg 30 mg 25 mg 50.000 IE 1 dd 2 1 dd 1 2 dd 3 1 dd 1 va 1 dd1 1 dd 1 1 dd 1 1 maal per 4 weken Casus Mevr. V (83 j): Acties • Lage RR en bradycardie gepaard gaande met orthostase bij gebruik van antihypertensiva, psychofarmaca en DM2. • Halvering dosering atenolol • Halvering dosering hydrochloorthiazide • Afbouwen psychofarmaca • Cave Qtc tijd verlenging verlagen dosering citalopram • Dosering citalopram hoger dan maximale dosering bij ouderen (f ↑ bij ouder worden) • Vrouwelijk geslacht, hoge leeftijd, diabetes • Indicatie en follow-up gebruik psychofarmaca onduidelijk • Afbouwen psychofarmaca • Hoge metformine dosering bij afnemende nierfunctie • Hyponatriemie bij hydrochloorthiazide en citalopram • Halveren hydrochloorthiazide, daarna stop? • Milde hyponatriemie geeft verhoogd risico op vallen en op concentratiestoornissen6 6 Renneboog et al, Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unseadiness, and attention deficits, Am J Med, 2006 Casus Mevr. B (80 j) Komt na OK femur fractuur in een verpleeghuis op een psychogeriatrie afdeling. Heeft nu last van slaperigheid en duizeligheid. Lengte: 170 cm RR 130/70 mm Hg Pols: 65/min Laboratorium: eGFR 79 ml/min Kalium 3,2 mmol/l Natrium 137 mmol/l Gewicht: 69 kg ↓ Casus Mevr. B Voorgescheidenis : Diabetes Mellitus type II Hypertensie TIA Somberheid, zegt zelf manische depressie Thuismedicatie Glibenclamide Valsartan Hydrochloorthiazide Verapamil Desloratidine Esomeprazol Bisoprolol Risperidon Citalopram Darifenacine Chloordiazepoxide 10 mg 1 dd 1 160 mg 1 dd 1 12,5 mg 1 dd 1 120 mg 2 dd 1 5 mg 1 dd 1 40 mg 1 dd 1 5 mg 1 dd 1 5 mg 1 dd zn 1 extra 10 mg 1 dd 1 7,5 mg 2 dd 1 10 mg zn 3 dd Casus Mevr. B: Acties • Verhoogd risico sedatie: oxazepam + citalopram + risperidon + desloratidine • Anti-cholinerge bijwerkingen: darifenacine • Duizeligheid >10% bij bisoprolol stop (voelt zich hierna fitter) • Verlengde T½ chloordiazepoxide bij ouderen dosering halveren • Benzodiazepines verhogen risico op vallen en fracturen en verminderen de cognitieve functie bij ouderen. Kunnen ook voedselinname verminderen ivm bijwerkingen.5 • Dosering te hoog bij ouderen 5-10 mg/dag • PPI indicatie? • Cave bijwerkingen PPI’s (gastro-intestinale infecties, fracturen, vitamine B12 deficientie, pneumonie)7,8 • Onduidelijke diagnose manische depressiviteit nader onderzoek • Gibenclamide geen voorkeur ivm verlengde hypoglykemie • Controle Qtc bij citalopram, risperidon, vrouwelijk geslacht, laag kalium en diabetes • Risperidon omgezet in hydroxyrisperidon dit wordt renaal geklaard let op nierfunctie en bijwerkingen 7 Abraham, Proton 8 pump inhibitors, 2012 Chen et al, Recent Safety Concerns With Proton Pump Inhibitors, 2012 Casus Dhr. G (78 j) Dhr. G is sinds lange tijd onder behandeling bij de huisarts. Is stabiel en heeft geen wijzigingen in zijn behandeling gehad de laatste tijd. Lengte: 179 cm RR 150/80 mm Hg Pols: 75/min Laboratorium eGFR 58 ml/min Kalium 4,1 mmol/l Natrium 152 mmol/l Gewicht: 69 kg Casus Dhr. G (78 j) Voorgeschiedenis Hypertensie Depressie en angststoornis Alcohol abusus Thuismedicatie Acetylsalicylzuur Fosfaatklysma Furosemide Diazepam Mirtazapine Perindopril Quetiapine Simvastatine Venlafaxine Venlafaxine Venlafaxine 80 mg 1 dd 1 120 ml zn 20 mg 2 dd 1 5 mg 2 dd 1 15 mg 1 dd 1 4 mg 1 dd 1 50 mg 1 dd 1 40 mg 1 dd 1 37,5 mg 1dd 1 75 mg 1 dd 1 37,5 mg zn 1 dd erbij Casus Dhr. G (78 j): Acties • Diazepam afbouwen • Fase 1 metabolisme vertraagd • Risico vallen (+ alcohol) • Thiamine overwegen bij alcohol abusus • Mirtazapine + quetiapine + venafaxine kans op sedatie • Heroverwegen, afbouwen • Quetiapine metabolisering door CYP3A4 is 40% verminderd bij oudere patiënten • Obstipatie mogelijk bij anticholinerge bijwerking van furosemide en diazepam • Cave afnemende nierfunctie met venlafaxine • eGFR mogelijk overschat bij oudere man met laag gewicht • Toevoeging PPI bij acetylsalicylzuur en venlafaxine • Hypernatriemie bij furosemide + verminderd dorstgevoel furosemide heroverwegen, waterinname verbeteren • Weinig symptomen bij ouderen mogelijk algehele malaise en wisselende mate van bewustzijnsdaling Casus Dhr. D (74 j) Patiënt die veel in het ziekenhuis komt en onder behandeling is van de huisarts en meerdere specialisten. Hij is nu verward. Lengte: 181 RR: 140/80 mm Hg Pols: 69/min Laboratorium eFGR Kalium Natrium Calcium 25-hydroxy vitamine D Gewicht: 85 kg 38 ml/min 3.8 mmol/l 136 mmol/l 2,81 mmol/l 22 nmol/l ↓ ↑ ↓ Casus Dhr. D (74 j) Voorgeschiedenis Hypertensie Bipolaire stoornis Vitamine D deficiëntie Thuismedicatie Olanzapine Ciprofloxacine Lithium Alfacalcidol Amlodipine Hydrochloorthiazide Simvastatine Colecalciferol Calciumcarbonaat Hydroxyzine Movicolon 15 mg 250 mg 400 mg 1 mcg 5 mg 25 mg 40 mg 50.000 IE 500 mg 25 mg 1 zakje 1 dd 1 1 dd 1 1 dd 1 2 dd 1 1 dd 1 1 dd 1 1 dd 1 1 maal per 4 weken 1 dd 2 3 dd 1 1 dd 1 Casus Dhr. D (74 j): Acties • Lagere olanzapine dosering • Ivm verminderd metabolisme bij ouderen • Ivm interactie met ciprofloxacine (remmer CYP1A2) • Hypercalciemie door hydrochloorthiazide, calcium en vitamine d • Hoog calcium kan algehele malaise geven maar ook verwardheid en depressie • Lithiumspiegel bepalen bij verminderde nierfunctie en afnemend Vd bij oudere patiënt • Anticholinerge werking bij hydroxyzine + olanzapine + hydrochloorthiazide • Hydroxyzine en hydrochloorthiazide heroverwegen • Movicolon ivm anticholinerge bijwerkingen? • Dosering hydroxyzine bij ouderen halveren (ook bij matige nierfunctie) • Interactie amlodipine en simvastatine • Cave myopathie
© Copyright 2024 ExpyDoc
