Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015
Wilt u dit machtigingsformulier VOLLEDIG ingevuld en ondertekend inleveren bij/opsturen naar de ledenadministratie?
Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen.
Naam:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Voornaam:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:
………………………………………………….............................. Postcode:….………………..
Woonplaats:
……………………………………………………………………………..
Geboortedatum:
……………………………………….
Man/Vrouw
Telefoonnummer:
………………………………………
Mobiel tel. nr:………………………………………………
E-mailadres:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Wenst lid te worden van WTC te Coevorden.
0
Ik machtig toerclub WTC-Coevorden om de door mij verschuldigde contributie af te schrijven van
BIC : ………………………….
IBAN : ……………………………………………………..
(Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag
terug te boeken)
Terugboektermijn:
30 dagen
kosten lidmaatschap:
€40,-
U ontvangt hiervoor:
● Toerfietskaart
● Toerfiets Evenementen Programma + N.T.F.U. – verzekering
● 6x per jaar Fietssport Magazine van de N.T.F.U.
● Hoge korting op clubkleding
● Korting bij N.T.F.U. –tochten
In te vullen door secretaris/penningmeester:
Pc-leden administratie
Penningmeester contributie
N.T.F.U. opgegeven
Welkomstmail
Opgenomen in Mail-lijst
□
□
□
□
□
Adres secretaris/penningmeester: Bert Langeland, Looweg 11, 7741 EG te Coevorden.
Datum: _____________________________
Versie 2.1
Handtekening: _____________________________

Download Report