Veelgestelde vragen over Inkoopdocument Wijkverpleging 2015
De antwoorden op de veelgestelde vragen die u hieronder aantreft vormen een aanvulling op het
Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 van Achmea.
Categorieën:
1. Aanmeldingen en inkoopprocedure
2. Niet-toewijsbare zorg
3. Toekomst, 2016 en verder
4. Ondernemersplan, zorgplan, verbeterplan, indicatoren en kwaliteitseisen
5. Overgangsjaar en CIZ indicatie
6. Ketenzorg dementie
7. Palliatieve Terminale Zorg
8. Wondzorg, ERAI en onderlinge dienstverlening
9. PGB
10. Tarieven en volumes
11. Overeenkomst en informatieoverdracht
1. Aanmeldingen en inkoopprocedure
1. Hoe kan ik het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 opslaan of printen?
Als u het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 met de webbrowser Internet Explorer opent,
kunt u het document niet direct opslaan. Om het document op te slaan, drukt u eenmaal op
de knop Alt (terwijl u het document hebt geopend). Er verschijnt dan een balk bovenin het
scherm met de knop Bestand. Zodra u hier op klikt, kunt u het document opslaan en
vervolgens printen.
Als u het document opent met Chrome, kunt u deze wel direct opslaan zoals u met een pdfbestand gewend bent.
2. De gegevens op het startscherm van het zorgverlenersportaal kloppen niet. Waar moet ik
deze aanpassen?
De gegevens die op het startscherm staan vermeld, worden uit het AGB-register gehaald. De
gegevens van Vektis zijn leidend voor onze systemen. Als uw gegevens op het startscherm
niet kloppen, dan dient u deze zelf te wijzigen. Indien u in het bezit bent van een Vecozocertificaat, kunt u de meeste wijzigingen doorgeven via www.vecozo.nl. Mocht u niet in het
bezit zijn van een Vecozo-certificaat of andere wijzigingen willen doorgeven, dan kan dat via
[email protected] of via telefoonnummer 0900-24 22 633.
De naam die u ziet in het startscherm ‘Uw gegevens’, is de voor ons bekende
contactpersoon. Voor de ondertekening van de overeenkomst, kunt u aan het einde van de
vragenlijst de naam van de bestuurder dan wel gemachtigde invullen. De contactpersoon en
de naam van de bestuurder dan wel gemachtigde kunnen dus twee verschillende personen
zijn.
De naam van de contactpersoon kunt u via ons wijzigen. U kunt daarvoor een e-mail sturen
naar [email protected]. U krijgt vervolgens van ons een terugkoppeling.
3. Ik ben een nieuwe zorgaanbieder. Hoe ontvang ik inlogcodes om in te loggen in het
zorgverlenersportaal?
U kunt de inloggegevens aanvragen door het digitale aanvraagformulier in te vullen. Als uw
aanvraag akkoord is en uw AGB-code in Vektis en ons systeem staat, dan zullen wij u binnen
5 werkdagen de inloggegevens mailen en uitnodigen om u aan te melden voor een contract
via het zorgverlenersportaal.
Let op: het is voor nieuwe zorgaanbieders tot en met 24 september 2014 mogelijk om
inloggegevens aan te vragen.
4. Ik ben een bestaande zorgaanbieder, maar heb geen inloggegevens voor het portaal
ontvangen. Hoe kom ik alsnog aan inloggegevens?
Maandag 15 september jl. is het zorgverlenersportaal opengesteld en hebben alle bestaande
zorgaanbieders inloggegevens ontvangen. De definitie van bestaande zorgaanbieder staat in
de ZN Inkoopgids Wijkverpleging 2015. Een bestaande zorgaanbieder is: een zorgaanbieder
met een AWBZ-overeenkomst voor extramurale verpleging en/of verzorging in 2014 en/of
een productieafspraak en/of daadwerkelijk productie heeft geleverd.
Mocht het zo zijn dat u als bestaande zorgaanbieder geen inloggegevens heeft ontvangen,
dan kunt u contact met ons opnemen door een e-mail te sturen naar
[email protected]. Vermeld daarbij uw gegevens en AGB-code.
Als u niet voldoet aan de bovenstaande definitie van bestaande zorgaanbieder, kunt u zich
als nieuwe zorgaanbieder voor wijkverpleging aanmelden door het aanmeldformulier op de
website in te vullen. Vervolgens zult u uw inloggegevens per e-mail ontvangen.
5. Ik ben een nieuwe zorgaanbieder en moet een VOG RP overleggen. De doorlooptijd hiervoor
is meer dan 3 weken. Kan ik mij nu wel aanmelden voor een overeenkomst?
Ja, u kunt zich als nieuwe zorgaanbieder aanmelden voor een overeenkomst. In plaats van
het uploaden van VOG RP vragen wij u om een bewijs van aanvraag van de VOG RP te
uploaden. Zodra u de VOG RP heeft ontvangen en de sluitingstermijn van het aanmelden
voor een overeenkomst nog niet is verstreken (dus tot en met 6 oktober), kunt u dit
document alsnog uploaden in het zorgverlenersportaal. Dit kunt u doen door op de knop
Aanpassen te klikken bij uw aanmelding. Na 6 oktober 2014 kunt u het document onder
vermelding van AGB-code e-mailen naar: [email protected].
Indien een VOG RP voor 1 december 2014 niet in ons bezit is, voldoet u niet aan de
voorwaarden en heeft Achmea de mogelijkheid om een eventueel reeds afgesloten
overeenkomst wijkverpleging 2015 te beëindigen.
6. Ik ben een ZZP-er, hoe kan ik mij aanmelden voor een overeenkomst wijkverpleging?
Achmea beschouwt 2015 als overgangsjaar als het gaat om het afsluiten van
overeenkomsten wijkverpleging met ZZP-ers. Indien landelijke besluitvorming het mogelijk
maakt, zouden wij de pilot zoals die in 2014 loopt, voor maximaal 1 jaar willen verlengen met
ZZP-ers die bij ons bekend zijn en die cliënten in zorg hebben. De reden hiervoor is gelegen in
de uitvoerbaarheid en het waarborgen van de continuïteit van zorg voor verzekerden.
In afwachting van landelijke besluitvorming zullen wij zo spoedig mogelijk onze definitieve
inkoopvoorwaarden en contracteerproces voor ZZP-ers publiceren op onze website.
Op dit moment kunt u zich dus nog niet aanmelden voor een overeenkomst wijkverpleging
2015.
7. Ik ben een bestaande zorgaanbieder, maar ik wil mijn zorggebied graag uitbreiden. Moet ik
mij als een nieuwe zorgaanbieder aanmelden als ik in een regio zorg wil gaan leveren waar
ik afgelopen jaar niet voor was gecontracteerd?
Nee, u hoeft zich niet als een nieuwe zorgaanbieder aan te melden. U heeft namelijk in 2014
een overeenkomst met Achmea Zorgkantoor en dus valt u onder de definitie bestaande
zorgaanbieder. Als u uw zorggebied wilt uitbreiden, geeft u dat aan in het
zorgverlenersportaal bij de vraag: in welke regio gaat u in 2015 zorg leveren? Doordat u niet
wordt beschouwd als een nieuwe zorgaanbieder, hoeft u ook geen VOG RP te overleggen.
Hierbij de toevoeging dat de basis voor het volume 2015 de goedgekeurde productie op de
prestaties verpleging en verzorging van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014 is (zie Inkoopdocument
Wijkverpleging 2015). Autonome groei dient opgevangen te worden binnen het budget door
doelmatiger werken.
8. Hoe kom ik aanmerking voor het leveren van bijzondere zorg, zoals Intensieve Kindzorg
(IKZ)?
Als u in 2014 een overeenkomst heeft met Achmea Zorgkantoor voor het leveren van
bijzondere zorg, dan komt u in 2015 ook voor deze zorg in aanmerking. In het
zorgverlenersportaal krijgt u de vraag of u voldoet aan de gestelde inkoopvoorwaarden 2015.
Wanneer u zegt hieraan te voldoen, komt u in aanmerking voor een overeenkomst voor deze
zorg voor onze verzekerden.
Nieuwe zorgaanbieders komen niet in aanmerking voor het leveren van bijzondere zorg,
bijvoorbeeld Intensieve Kindzorg. Zij kunnen alleen in aanmerking komen voor een
basisovereenkomst, bestaande uit Verpleging, Persoonlijke Verzorging en Advies Instructie
en Voorlichting (AIV).
9. In 2014 is (tot dusverre) AIV niet geleverd. Komen wij in 2015 wel in aanmerking om AIV te
contracteren en te leveren.
Ja, het is één van de NZa prestaties die onder aanspraak wijkverpleging valt.
10. Worden er inkoopgesprekken gevoerd voor wijkverpleging?
Nee, er worden geen inkoopgesprekken of onderhandelingen gevoerd met zorgaanbieders
voor wijkverpleging. Wij hebben ervoor gekozen om de taakstelling van de overheid gelijk te
verdelen over alle zorgaanbieders. Dit is in het belang van de continuïteit van zorg voor onze
verzekerden. Tevens willen we ervoor zorgen dat alle aanbieders gelijke kansen krijgen om in
het overgangsjaar een nieuwe manier van werken vorm te geven (zie inkoopdocument
Wijkverpleging 2015). Met de keuze voor een digitaal zorgverlenersportaal menen we bij te
dragen aan de administratieve lastenverlichting voor zorgaanbieders.
11. In de algemene vragenlijst staat, dat na het voltooien van de vragenlijst de mogelijkheid
wordt geboden het verbeterplan CQ te uploaden. Wij zien echter nergens deze
mogelijkheid. Kunt u vertellen waar we dit bestand kunnen uploaden?
Er is geen format voor de (CQ) verbeterplannen. U mag zelf bepalen wat voor uw organisatie
werkbaar is. Van belang is immers dat de plannen tot realisatie komen. In de verbeterplannen
dient duidelijk te staan wat u wanneer wilt realiseren. De status van verbeterplannen kunnen
door Achmea in het kader van een controle opgevraagd worden lopende het jaar. Uw
verbeterplan(nen) kunt u aan het einde van de vragenlijst uploaden (toevoegen).
12. In de tijdsplanning wordt aangegeven dat op 15 oktober de zorgaanbieders die een budget
toegewezen hebben gekregen, een uitnodiging krijgen om de overeenkomst via het
zorgverlenersportaal digitaal te ondertekenen. Wordt het voorstel/toegewezen budget
gemotiveerd? Is bezwaar mogelijk tegen het voorstel/toegewezen budget van Achmea, als
bijvoorbeeld een prestatie niet wordt gehonoreerd? Kunnen kennelijke fouten in het
voorstel/toegewezen budget op enige wijze worden gecorrigeerd?
Het uitgangspunt voor het bepalen van het budget staan in het Achmea Inkoopdocument
wijkverpleging 2015 beschreven. In dit document staan ook de leveringsvoorwaarden
waaraan u moet voldoen voor het kunnen leveren en declareren van basis zorg en bijzonder
zorg. Bij terugkoppeling van budget zal hier ook naar gerefereerd worden. Het is mogelijk
om, indien nodig, een toelichting te vragen. Wij informeren u bij de uitnodiging voor het
ondertekenen van de overeenkomst op welke wijze u dit kunt doen.
13. Hoe worden eventuele bezwaren beantwoord/behandeld? Worden deze ook op de
website gepubliceerd?
Hoe bezwaren kunnen worden ingediend en worden teruggekoppeld staat beschreven in het
Achmea Inkoopdocument wijkverpleging 2015. Overigens is de termijn waarop u vragen
en/of bezwaren had kunnen indienen reeds verstreken. Deze mogelijkheid was tot en met 23
september jl. U treft de antwoorden op veelgestelde vragen aan op onze website.
14. Wij gaan er vanuit gecontracteerd te worden. Mocht dit onverhoopt niet het geval zijn.
Welke middelen hebben wij om hier tegen te ageren ?
Uitgangspunt voor Achmea is continuïteit van zorg voor de verzekerden. U dient daarbij aan
de gestelde voorwaarden te voldoen. Mocht u niet in aanmerking komen voor een
overeenkomst, dan kunt daarover nadere toelichting vragen. Vervolgens is het aan u als
zorgaanbieder of u tegen dat besluit een juridische procedure start. Het is vanuit de Zvw
overigens ook altijd een mogelijkheid om als ongecontracteerde zorgaanbieder
Wijkverpleging te leveren.
15. Wordt de procedure voor het sluiten van een overeenkomst ketenzorg dementie voor 6
oktober bekend gemaakt?
Voor bekendmaking zijn wij afhankelijk van landelijke besluitvorming. Meer daarover kunt u
vinden op de website van de NZa in de beleidsregel BR/CU-711. Wij zullen zo spoedig
mogelijk publiceren hoe een aanvraag voor experiment ketenzorg dementie kan worden
ingediend.
16. Indiening van offertes is uiterlijk 6 oktober 2014. Er is geen aparte ronde van overleg met
de aanbieder(s) voorzien. Met aanbieders die aan voorwaarden voldoen maakt Achmea
afspraken in een basisovereenkomst. Aanvullend zijn met geselecteerde aanbieders
overeenkomsten mogelijk over de niet toewijsbare zorg (=de NZa-prestatie:Wijkgericht
werken). Daarnaast over: ketenzorg dementie, intensieve Kindzorg, palliatieve terminale
zorg (PTZ). Hoe is in deze procedure - waarin niet expliciet overleg is opgenomen - een
passend geheel van afspraken over de bijzondere zorgvormen mogelijk?
Achmea maakt alleen afspraken over bijzondere zorgvormen met zorgaanbieders die deze
bijzondere zorgvorm in 2014 ook leveren. Zorgaanbieders die in 2014 een bijzondere
zorgvorm leveren, krijgen in het zorgverlenersportaal automatisch vragen over het leveren
van deze zorgvorm in 2015.
17. Op welke moment worden aanbieders geïnformeerd over de wijze waarop de
experimenteerovereenkomst tussen Achmea en de aanbieder tot stand komt?
Wij zijn nog in afwachting van de vaststelling van de beleidsregel voor nieuwe experimenten.
Zodra wij daarover meer duidelijkheid hebben van de NZa, zullen wij u hierover informeren
via onze website.
18. Overeenkomst definitie artikel 1: afspraken met betrekking tot extra prestaties,
overeengekomen budget- en tariefafspraken, overeenkomst vooruitbetaling,
overeenkomst niet-toewijsbare zorg, overeenkomst ketenzorg dementie en het
declaratieprotocol zijn onderdeel van de overeenkomst maar niet gepubliceerd. Worden
deze nog gepubliceerd?
De afspraken met betrekking tot extra prestaties, de overeengekomen budget- en
tariefafspraken en de overeenkomst niet-toewijsbare zorg zijn onderdeel van de
overeenkomst wijkverpleging 2015 en worden aan u aangeboden indien van toepassing.
Deze worden dus niet gepubliceerd.
De overeenkomst vooruitbetaling en overeenkomst ketenzorg dementie zijn aparte
procedures. Op dit moment zijn deze procedures nog niet duidelijk, maar zodra hier meer
informatie over beschikbaar is, zullen wij dit vermelden.
Het declaratieprotocol wordt landelijk opgesteld, maar is op dit moment nog in ontwikkeling.
Zodra het protocol is vastgesteld, zullen wij deze op onze website publiceren.
19. In de conceptovereenkomst (artikel 16) staat dat er een productieafspraak wordt
bijgevoegd. Wanneer kunnen wij deze productieafspraak inzien? Nog voordat we onze
offerte indienen, of pas daarna?
De productieafspraak kan vanaf 15 oktober a.s. worden ingezien, zoals ook vermeld in ons
Inkoopdocument. Na de sluiting van het zorgverlenersportaal op 6 oktober om 23.59 uur,
worden budgetten verdeeld en worden de zorgaanbieders met wie Achmea een
overeenkomst sluit nader geïnformeerd.
20. Formeel kan op dit moment (en op moment van inschrijving) door geen enkele
zorgaanbieder beschikt worden over een toelating WTZi voor de levering van
wijkverpleging zoals verzekerd in de Zvw. Voldoet op het moment van inschrijving een
WTZi-toelating voor persoonlijke verzorging en verpleging zoals verzekerd in de AWBZ voor
genoemde bekwaamheidseis?
Ja dat voldoet.
21. Bij een aantal aanvullende eisen bestaat de mogelijkheid om te antwoorden met 'ja', 'nee
met verbeterplan' en 'nee'. Wat is het verschil in beoordeling (volume?) tussen 'nee met
verbeterplan' en 'nee'?
De antwoorden op deze vragen leiden niet tot een andere beoordeling voor de
overeenkomst Wijkverpleging 2015.
22. Dient aan de eisen zoals genoemd in de bestuursverklaring te zijn voldaan met ingang van
de contractsdatum van 1 januari 2015 of vanaf de datum invulling vragenlijst?
Er dient aan de eisen zoals genoemd in de bestuursverklaring te zijn voldaan vanaf datum
invulling vragenlijst. In de vragenlijst, zoals ook te vinden onder het kopje Downloads, kunt u
zien wanneer u moet voldoen aan de minimumeisen en aanvullende eisen.
23. Als we inloggen in de digitale inkoopapplicatie komen ook de onderdelen Palliatieve Zorg
2015 en Wijkverpleging gespecialiseerd 2015 naar voren, waar we op kunnen inschrijven,
als we voldoen aan de voorwaarden op pagina 16/17 van het inkoopdocument
wijkverpleging 2015. Betekent dit, dat Achmea al getoetst heeft of we deze overeenkomst
ook in 2014 hadden of komen deze vragenlijsten bij alle zorgaanbieders tevoorschijn.
Achmea heeft inderdaad getoetst of u deze zorg ook in 2014 leverde en daarom krijgt u deze
vragen voorgelegd.
24. Kan ik mijn bestaande AGB-codes samenvoegen tot 1 AGB-code en met deze ene code in
aanmerking komen voor een overeenkomst wijkverpleging 2015?
Het samenvoegen van bestaande AGB-codes tot één nieuwe AGB-code is alleen mogelijk
wanneer dit uiterlijk 18 juli 2014 bij de NZa is ingediend. Dit conform de NZa circulaire
Samenvoegen NZa-nummers dd 23 juni 2014 met kenmerk
Care/AWBZ/14/03c/0087765/0122878. Als u uw nieuwe AGB-code via deze weg hebt
aangevraagd, kunt u dat aan ons kenbaar maken door een e-mail te sturen naar
[email protected] en een CC naar uw reguliere contactpersoon.
Het aangaan van een overeenkomst wijkverpleging 2015 op één van de bestaande AGBcodes zou mogelijk kunnen zijn. Daarvoor stuurt u ook een e-mail naar
[email protected] en een CC naar uw reguliere contactpersoon.
Vervolgens wordt in overleg gekeken hoe dit vorm te geven.
25. “Een AGB code mag door de zorgaanbieder maar bij één overeenkomst worden ingezet”.
Stel dat wij voor de Wet Langdurige Zorg en de MSVT en de Wijkverpleging in 2015 een
overeenkomst hebben met Achmea. Kunnen we dan één en dezelfde AGB code voor alle
drie de overeenkomsten blijven gebruiken?
Met één overeenkomst wordt in het inkoopdocument wijkverpleging één overeenkomst
wijkverpleging bedoeld. Het is mogelijk om één en dezelfde AGB-code te gebruiken voor het
declareren van Wlz, MSVT en Wijkverpleging. De declaraties voor AWBZ, MSVT en
Wijkverpleging worden met gescheiden declaratiebestanden (en standaarden) aangeleverd
bij het zorgkantoor/zorgverzekeraar. Ieder declaratiebestand bevat één zorgsoort.
26. Hier wordt vermeld dat een AGB code bij een zorgaanbieder voor maar 1 overeenkomst
kan worden ingezet. Betekent dit, dat er per regio gefactureerd moet worden op een
afzonderlijke AGB code? Voor de regio's Almere, Utrecht en Apeldoorn/Zutphen maken wij
gebruik van 1 AGB code. Betekent dit dat wij deze cliënten weer moeten splitsen en
nieuwe AGB codes moeten aanvragen.
Elke representerende zorgverzekeraar maakt afspraken met zorgaanbieders binnen een
bepaalde regio(‘s) namens alle andere zorgverzekeraars. De afspraken worden vastgelegd in
de overeenkomst inclusief de afgesproken AGB-code. Deze AGB-code dient gebruikt te
worden bij de indiening van de declaraties bij de zorgverzekeraar waar de cliënt verzekerd is.
In uw voorbeeld geeft u aan één AGB-code te gebruiken voor de genoemde regio’s. U kunt
de zorg die u in deze regio’s levert en declareert indienen op deze ene afgesproken AGBcode en hoeft dus geen opsplitsing te maken op nieuwe AGB-codes.
27. Wat wordt bedoeld met de tekst “Een AGB-code mag door een zorgaanbieder bij maar één
overeenkomst worden ingezet.”? Als zorgaanbieder leveren wij Verpleging en Verzorging
zowel in het zorggebied Amsterdam als Amstelland en de Meerlanden. Dient een
bedrijfsonderdeel dat in beide gebieden zorg wil leveren onder verschillende AGB-codes
een overeenkomst te sluiten met respectievelijk Achmea en Zorg en Zekerheid?
Ja, het is inderdaad zo dat wanneer u verschillende overeenkomsten met verschillende
representanten aangaat u verschillende AGB-codes dient te hanteren.
28. Een AGB-code mag door een zorgaanbieder bij maar één overeenkomst worden ingezet.
Mag een zorgaanbieder in één overeenkomst met de zorgverzekeraar wel meerdere AGBcodes hanteren?
Nee, u dient één AGB-code per overeenkomst te hanteren. Zoals in de voorbeeld
overeenkomst Wijkverpleging 2015 staat, kunt u alleen op deze AGB-code declaraties
indienen bij de zorgverzekeraar waar de cliënt verzekerd is.
2. Niet-toewijsbare zorg
29. Wordt bij het aanbod van de niet-toewijsbare zorg, naast de inkoopvoorwaarden, ook
rekening gehouden met zorgaanbieders die al een aantal jaren actief zijn via gelden van de
Zichtbare Schakel?
Achmea heeft een programma van eisen opgesteld aan de hand waarvan Achmea
zorgaanbieders selecteert voor een afspraak over het wijkgericht werken. In het kader van de
continuïteit van zorg genieten de zorgaanbieders die in 2014 de wijkverpleegkundige zorg
leverden in het kader van het project Zichtbare Schakels en dit naar tevredenheid van de
opdrachtgever (gemeente) hebben ingevuld, en die voldoen aan de gestelde voorwaarden,
de voorkeur. Wij verwachten dat deze zorgaanbieders de samenwerkingsrelaties met o.a.
geïntegreerde eerste lijn en het sociale domein, zoals die in 2014 actief waren in het kader
van het project Zichtbare Schakels, voortzetten.
30. Wij doen mee in de startgebieden aanpak wijkzorg in Amsterdam en hebben daar dus
ervaring opgedaan met het werken in wijkzorgteams, waarvan netwerken, signaleren en
samenwerken met 1ste lijn en sociaal domein onderdelen zijn. Kunnen wij op basis hiervan
in aanmerking komen voor de niet-toewijsbare zorg?
Een zorgaanbieder kan zich aanmelden voor een overeenkomst voor de niet-toewijsbare zorg
voor 2015 als is voldaan aan de geschiktheidseisen uit de bestuursverklaring en de
zorgaanbieder ook een overeenkomst voor de toewijsbare zorg met ons sluit voor 2015. Als
aan die basisvoorwaarden wordt voldaan, wordt de zorgaanbieder toegelaten tot het
selectieproces voor een overeenkomst niet-toewijsbare zorg. Vervolgens wordt door Achmea
gekeken welke zorgaanbieders voldoen aan de selectiecriteria van het programma van eisen
zoals verwoord in het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015.
Samenwerking met het sociale domein en de eerste lijn zijn twee van de voorwaarden om
geselecteerd te kunnen worden. Wij bedoelen dat er een actuele, actieve en aantoonbare
samenwerkingsrelatie moet zijn met het sociale domein en met de eerste lijn. Wanneer de
samenwerking er wel is geweest maar nu niet meer actief is, dan is dat niet voldoende om in
aanmerking te komen voor een overeenkomst 2015. Wanneer de samenwerking met het
sociale domein en de eerstelijn nog actief is en de zorgaanbieder kan dat aantonen via op
schrift gestelde werkafspraken bijvoorbeeld in het kader van het werken in wijkzorgteams
dan voldoet u aan deze twee voorwaarden.
Achmea is vrij om te bepalen met welke zorgaanbieder een overeenkomst voor niettoewijsbare zorg voor 2015 wordt afgesloten. In het kader van de continuïteit van zorg, heeft
Achmea aangegeven dat zorgaanbieders die in 2014 reeds een overeenkomst in het kader
van de Zichtbare Schakel hadden, de voorkeur genieten. Ook de resultaten van de
afstemming met de gemeente via WMO-regio’s weegt mee in onze keuze.
31. Wat wordt precies bedoeld met: ‘De zorgaanbieder zich bereid verklaard zich in het sociale
wijkteam te laten vertegenwoordigen door een of meer wijkverpleegkundigen van andere
organisaties dan de moederorganisatie’?
Van belang is dat de wijkverpleegkundige haar taken die behoren bij de prestatie niettoewijsbare zorg professioneel onafhankelijk kan uitvoeren. Omdat wij alleen
overeenkomsten voor de niet-toewijsbare zorg sluiten met zorgaanbieders die ook een
overeenkomst sluiten voor de toewijsbare zorg kan dat leiden tot druk vanuit de
zorgaanbieder (moederorganisatie) waardoor het professioneel onafhankelijk werken in
gevaar komt. Wanneer u de bereidheid heeft om u in het sociale wijkteam te laten
vertegenwoordigen door wijkverpleegkundigen van andere zorgaanbieders, is dat voor
Achmea een signaal van onafhankelijke positionering. De bereidheid om zich te laten
vertegenwoordigen impliceert ook de bereidheid van een zorgaanbieder om een andere
zorgaanbieder naast zichzelf te vertegenwoordigen.
Voor Achmea en de gemeente is het verder van belang dat de sociale wijkteams effectief
functioneren. Er is vanuit het sociale domein behoefte aan een beperkt aantal
aanspreekpunten naar het zorgdomein. Wij verwachten daarom dat één of meer
wijkverpleegkundigen namens alle in de wijk actieve wijkverpleegkundigen aanspreekpunt
zijn richting het sociale wijkteam en waar nodig deelneemt aan de overleggen. De
wijkverpleegkundigen die deelnemen aan het sociale wijkteam zijn wijkverpleegkundige van
een zorgaanbieder (s) met een overeenkomst voor de niet-toewijsbare zorg. Dat wil niet
zeggen dat wijkverpleegkundigen van zorgaanbieders met alleen een overeenkomst
toewijsbare zorg in het kader van het verlenen van die zorg geen contact kunnen opnemen
met het sociale wijkteam voor de zorg die zij aan een individuele cliënt leveren.
32. In de inkoopgids wordt bij de eisen in 5.6 gesteld dat de aanbieder dient te kunnen
aantonen een samenwerkingsrelatie te hebben met het sociaal domein. Wat wordt hier
bedoeld met het sociaal domein? Hoe dient de samenwerking te worden aangetoond?
Het sociale domein omvat hulpverleners die door de gemeente worden ingezet in het kader
van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). In een aantal gemeentes zijn in het
kader van hun WMO-verantwoordelijkheid sociale wijkteams gevormd. Er moet sprake zijn
samenwerking met de gemeente via bijvoorbeeld een sociaal wijkteam of een vergelijkbare
structuur. Dat kan aangetoond worden via schriftelijke werkafspraken.
33. De zorgaanbieder heeft de vrijheid om een passende vorm te vinden voor samenwerking
met sociale wijkteam, hierbij rekening houdend met een evenredige verdeling van taken
binnen de niet-toewijsbare zorg. Wat is volgens Achmea evenredig? Zijn er concrete
richtlijnen?
Wij verwachten van de zorgaanbieder dat hij alle taken die vallen onder de prestatie
wijkgericht werken waaronder de beschikbaarheid voor het sociale wijkteam, adequaat
uitvoert. Het beschikbaar zijn voor het sociale wijkteam mag niet ten koste gaan van
bijvoorbeeld de signalerende taak en andersom. Wij laten het aan de zorgaanbieder over om
een passende werkwijze te ontwikkelen. Er zijn geen richtlijnen voor, wij achten dat de
verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.
34. Binnen alle gemeenten, waarin we opereren, hebben we WMO-contracten gesloten; is dit
voldoende om aan te tonen, dat er een samenwerkingsrelatie bestaat?
Van belang is dat er werkafspraken zijn met organisaties binnen het sociale domein en dat
die werkafspraken en de samenwerking als geheel één keer per zes maanden wordt
geëvalueerd en waar nodig worden bijgesteld. Wanneer de WMO-contracten dit punt
bevatten, voldoen ze om de samenwerking aan te tonen.
35. Hoe moet een zorgaanbieder aantonen dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociaal
domein?
Er moeten op schrift gestelde werkafspraken beschikbaar zijn die wij op kunnen vragen bij
controle.
36. Een zorgaanbieder moet om in aanmerking te komen voor niet-toewijsbare zorg, onder
meer (wijk)verpleegkundigen in dienst hebben. Is het voldoende (al dan niet in relatie tot
de lokale situatie) als de zorgaanbieder één (wijk)verpleegkundige in dienst heeft?
De niet-toewijsbare zorg valt onder de zorg zoals een verpleegkundige die pleegt te bieden.
De zorgaanbieder moet er voor zorgen dat die zorg wordt uitgevoerd door een
verpleegkundige niveau 5. De omvang en kenmerken van het verzorgingsgebied waarvoor de
zorgaanbieder verantwoordelijk is om de niet-toewijsbare zorg te leveren, bepaalt hoeveel
fte nodig is.
37. Op pagina 19 van de inkoopgids wijkverpleging aangaande de niet-toewijsbare wijkgerichte
zorg punt twee staat '…organiseert zich in de wijk en heeft draagvlak voor de methodiek
van wijkteams'. Over welke methodiek wordt hier gesproken?
Bedoeld wordt dat de zorgaanbieder bereid is samen te werken met en aansluit bij de
werkwijze van de wijkteams.
38. Over de “niet-toewijsbare zorg” stelt het inkoopdocument het volgende: “Achmea wil met
enkele zorgaanbieders komen tot afspraken over de levering van de prestatie wijkgericht
werken. De zorg wordt selectief in de wijken ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt
vastgesteld. Wij doen dat in nauwe afstemming met gemeenten op het niveau van een
WMO-regio." Is het de bedoeling dat de beoogde inzet uitsluitend mogelijk is in specifieke
wijken of is de inzet mogelijk in alle wijken maar met differentiatie naar intensiteit?
In 2015 zijn de financiële middelen voor de niet-toewijsbare zorg beperkt. Van belang is dat
deze schaarse middelen zo effectief mogelijk worden ingezet. In wijken of buurten waar ook
de gemeente in het kader van haar WMO taken actief is bijvoorbeeld via een sociaal
wijkteam, kunnen deze schaarse middelen het meest effectief worden ingezet.
39. Criteria inzake de bepaling van prioriteitswijken worden door de representant vastgesteld.
Er van uitgaande dat Achmea onze representant is, kunnen zij ons deelgenoot maken van
deze prioriteitswijken inclusief wijkscan gegevens uit hun database zoals: zorgconsumptie
1e en 2e lijn?
De prioriteitswijken worden samen met de gemeenten op WMO regioniveau bepaald. Voor
2015 zijn dat de wijken waar de gemeenten al actief zijn via sociaal wijkteams. De gemeente
beschikt over data van alle inwoners van een wijk en op basis van die gegevens hebben zij
een keuze gemaakt om te starten met sociale wijkteams. Achmea sluit daar in 2015 op aan
zodat de beperkte middelen die voor de niet-toewijsbare zorg beschikbaar zijn zo effectief
mogelijk kunnen worden ingezet. Wij beseffen ons dat die analyse nog verre van volmaakt is
en dat deze nader zal worden aangevuld in de komende jaren, in gesprekken met alle
partijen.
40. Paragraaf 5.2.2 van inkoopgids: “over de wijkgerichte zorg die in een WMO-regio geleverd
gaat worden in 2015 worden afspraken gemaakt met de vertegenwoordigende gemeenten
namens de WMO-regio”. Wie maakt deze afspraken dan? Wie van Achmea c.q. Gemeenten
is dan onze contactpersoon en waar kunnen wij de inhoudelijke afspraken vinden?
Tussen de representerende zorgverzekeraar en gemeenten die vertegenwoordigd zijn in
WMO-verband worden afspraken gemaakt over de inzet van de wijkverpleegkundige in
relatie tot het wijkteam en de afstemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning
op wijkniveau. De gesprekken worden gevoerd aan de hand van een zogenaamde focuslijst.
Dit is een verantwoordelijkheid van zorgverzekeraar en gemeenten gezamenlijk. Wij vertalen
deze afspraken naar de afspraken die wij met zorgaanbieders maken en de gemeenten naar
de organisaties binnen het sociale domein. Het is vervolgens aan de zorgaanbieder om voor
de uitvoering samenwerkingsafspraken te maken met de organisaties binnen het sociale
domein via het sociale wijkteam.
41. “De zorg wordt selectief in de wijken ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt
vastgesteld. Wij doen dat in nauwe afstemming met gemeenten op het niveau van een
WMO-regio.” Op welke wijze en moment heeft deze afstemming plaatsgevonden?
Er zijn met alle WMO regio’s gesprekken gevoerd en die zullen in de toekomst regelmatig
gevoerd worden.
42. Voor de afspraken met de gemeenten in WMO-regioverband geldt dat de focuslijst leidend
is. Hoe ziet die focuslijst er uit? En wie is daar eigenaar van bij Achmea/Gemeente? Kunnen
wij deze focuslijst ontvangen? De focuslijst is opgesteld in opdracht van VWS, VNG en ZN.
De focuslijst kunt u vinden op internet onder andere op ondergenoemde pagina.
http://www.aandachtvooriedereen.nl/landelijk-nieuws/focuslijst-wmo-2015-wat-moetengemeenten-in-2014-minimaal-regelen-4056.html.
43. Op welke wijze kunnen wij aangeven voor welke wijken en buurten wij in aanmerking
willen komen/een aanbod willen doen voor de niet-toewijsbare zorg?
Deze vraag is niet opgenomen in de vragenlijst. Na sluiting van de aanmeldingstermijn (6
oktober 23:59 uur), zullen wij deze vraag per mail stellen aan de zorgaanbieders die zich
hebben aangemeld voor de niet-toewijsbare zorg en voldoen aan de eisen om te worden
toegelaten tot de selectie.
3. Toekomst, 2016 en verder
44. De inkoop van 2015 is de opmaat voor inkoop 2016. Achmea wil een partnerschap aangaan
met aanbieders die aansluiten bij de ambitie en strategie van Achmea en daarbij aan een
aantal gestelde voorwaarden voldoen. Heeft Achmea criteria opgesteld voor de bepaling
met welke zorgaanbieders een partnerschap wordt aangegaan en met welke niet? Kunnen
deze in het kader van transparantie en objectiviteit bekend worden gemaakt?
2015 is een overgangsjaar waarin zorgverzekeraars in representatie inkopen. Partnerschap
wordt pas actueel als we niet meer in representatie inkopen hetgeen naar verwachting voor
2016 het geval zal zijn. In het inkoopdocument van 2015 kunt u lezen waar Achmea naar toe
wil. Het zullen criteria zijn die onze visie ondersteunen. In onze inkoopvoorwaarden van 2016
zullen wij u informeren over de invulling van het partnerschap.
45. Onder 2.2 in het inkoopdocument wijkverpleging 2015 schrijft u om een partnerschap voor
de lange termijn aan te kunnen gaan dat zorgaanbieders gedurende het jaar de gemaakte
afspraken inclusief budgetafspraken dienen na te komen. Bedoelt u hiermee dat een
zorgaanbieder met de zorglevering zo ver mogelijk onder het toegewezen budget moet
blijven of dat het de bedoeling is dat een zorgaanbieder zoveel mogelijk het budgetplafond
probeert te evenaren (m.a.w. zo min mogelijk onderproductie realiseren)?
Wij bedoelen zorgaanbieders die het beste in staat zijn geweest om hun werkwijze zodanig
aan te passen dat ze het beste in staat zijn gebleken om de schaarse middelen adequaat in te
zetten. Het gaat erom dat zoveel mogelijk verzekerden de zorg kunnen krijgen die zij nodig
hebben. Het volmaken van een omzetplafond kan nooit een doel op zich zijn.
46. Op bladzijde 7 van het inkoop document worden de voorwaarden voor het aangaan van
langere termijn contracten genoemd. De 4e voorwaarde gaat over de tevredenheid van
verzekerden. Hoe wordt de tevredenheid van de verzekerden gemeten? Bij welke uitkomst
wordt gesproken over tevreden verzekerden?
Pagina 7 gaat over de inkoop na 2015. De tevredenheid van onze verzekerden kan op
verschillende manieren worden bepaald. Hoe wij dat concreet gaan invullen, valt onder de
beleidsontwikkeling voor 2016 e.v. en zal in 2015 aan u bekend worden gemaakt.
47. Volstaat een contract uitsluitend voor toewijsbare zorg voor 2015 om ook voor 2016 een
contract aan te gaan voor alle segmenten?
Ja, ook zorgaanbieders die in 2015 alleen een overeenkomst voor de toewijsbare zorg
krijgen, kunnen in 2016 in principe in aanmerking komen voor een ruimere overeenkomst
mits u aan de voorwaarden voor 2015 blijft voldoen en kunt voldoen die wij voor de inkoop
van 2016 gaan stellen. Daarover wordt u in de loop van 2015 geïnformeerd.
48. Op bladzijde 6 bij het onderdeel ‘stip op de horizon’ wordt gesproken over een online
systeem. Welk online systeem wordt hier bedoeld?
Op pagina 6 staat onze ambitie beschreven. Dat wil niet zeggen dat die ambitie al
operationeel is. Dat geldt ook voor een online systeem. Van belang voor u is om te weten dat
wij naar een situatie toe willen dat er een online systeem komt vanuit het perspectief van en
ten behoeve van de cliënt.
49. Het lijkt waarschijnlijk dat ZZP 10 en herstelzorg uiteindelijk over zullen gaan naar de Zvw.
Het is echter voor ons onduidelijk of dit in 2015 het geval zal zijn. Kan Achmea
duidelijkheid verschaffen met betrekking tot de contractering in 2015?
Deze zorg valt in 2015 niet onder de aanspraak wijkverpleging.
50. Moeten voor 2015 afspraken zijn gemaakt tussen Achmea en een zorgaanbieder voor
zowel toewijsbare zorg als niet-toewijsbare zorg om in 2016 ook voor een contract in
aanmerking te kunnen komen?
Nee. Achmea sluit in 2015 niet met alle zorgaanbieders een overeenkomst voor de niettoewijsbare zorg. Ook zorgaanbieders die in 2015 geen overeenkomst voor de niettoewijsbare zorg krijgen, maken in 2016 waarschijnlijk kans om met ons een overeenkomst
te sluiten. Zorgaanbieders die in 2015 een overeenkomst voor de toewijsbare zorg met ons
sluiten, hebben in 2016 wel naar alle waarschijnlijkheid een pre ten opzichte van
zorgaanbieders die geen overeenkomst voor de toewijsbare zorg hebben gesloten. Het
concrete inkoopbeleid 2016 voor niet-toewijsbare zorg kunt u in 2015 tegemoet zien, u treft
daarin de concrete eisen en voorwaarden aan.
4. Ondernemersplan, zorgplan, verbeterplan, indicatoren,
kwaliteitseisen
51. In het Inkoopdocument is er sprake van een cliënttevredenheidsonderzoek dat jaarlijks
uitgevoerd dient te worden. In de Overeenkomst wordt aangegeven dat deze één keer per
twee jaar moet worden uitgevoerd. Wat is nu juist?
Het cliënttevredenheidsonderzoek dient minstens één keer per twee jaar uitgevoerd te
worden.
52. Het meest recente cliënttevredenheidsonderzoek moet op de eigen website worden
gepubliceerd incl. de daaruit voortvloeiende verbeterplannen en zij worden beschikbaar
gesteld aan de CCR en Achmea. Hetzelfde schrijft Achmea over de zelfevaluatie. De
verbeterplannen betreffen bedrijfsgevoelige informatie waardoor publicatie op de website
niet zonder meer geschikt is. Kan Achmea aangeven op grond van welke regeling de plicht
tot publicatie is gestoeld?
Achmea is van mening dat cliënten en toekomstige cliënten recht hebben op optimale
transparantie als het gaat om cliënttevredenheid en zorginhoudelijke kwaliteit. Keuzevrijheid
is een groot goed en hiervoor zijn deze publicaties onontbeerlijke instrumenten. Als er al
sprake is van bedrijfsgevoelige informatie dan heeft de cliënt nog steeds of juist dan recht op
transparantie.
53. Krijgen we, net als bij de Wlz, verbeterpunten aangereikt voor cliënttevredenheid of kunnen
we deze samen met de cliëntenraad gaan bepalen?
Voor 2015 doet u dit samen met de cliëntenraad.
54. In 2013 heeft onze organisatie ivm een experiment Regelarme Instellingen (ERAI) met
toestemming van het ministerie van VWS een alternatief klantentevredenheidsonderzoek
uitgevoerd. Hierdoor is het meest recente CQ onderzoek waarvan de resultaten
gepubliceerd zijn afhankelijk van het organisatieonderdeel uit 2011.Vanuit VWS en in
overleg met Achmea zorgkantoren hebben we- na het stoppen van ERAI- tijd gekregen een
nieuwe CQ uit te voeren. Het onderzoek is in het voorjaar van 2014 uitgevoerd. De
resultaten zijn nog niet door het kwaliteitsinstituut verwerkt. Op welke wijze moeten wij in
dit licht met de gevraagde verklaring in de vragenlijst omgaan? Verklaren te voldoen of
verklaren niet te voldoen en de toelichting te uploaden?
U kunt verklaren niet te voldoen en de toelichting uploaden.
55. Paragraaf 5.6 inkoopgids wijkverpleging ZN: in het inkoopdocument van Achmea wordt
verwezen naar de minimumeisen van ZN betreft toewijsbare zorg. Hier wordt gevraagd
naar een klanttevredenheid (voor de extramurale zorg) welke hoger- of gelijk is aan het
branchegemiddelde. Waar of bij wie zijn deze gegevens beschikbaar? In de CQ-meting
wordt op verschillende indicatoren een indicatorscore weergegeven. Moeten wij per
indicator kijken of wij gelijk of hoger scoren?
Voor het monitoren van dit item gebruikt Achmea alleen de CQ scores Zorg Thuis die ter
inzage zijn gegeven aan de Zorgkantoren door Mediquest. U heeft deze gegevens zelf ook als
u het CQ onderzoek heeft laten uitvoeren. De score wordt weergegeven in score rood, oranje
of groen. Bij score rood dient u een verbeterplan op te stellen.
56. Een aanvullende kwaliteitseis van Achmea om in aanmerking te komen voor een
overeenkomst wijkverpleging 2015 is het uitvoeren van een zelfevaluatie. Wordt met
zelfevaluatie hetzelfde bedoeld als de zorginhoudelijke meting?
Ja dat klopt. Het betreft de meting van de zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren.
57. Moet er een minimale set van indicatoren worden meegenomen in de zelfevaluatie? Welke
eisen worden gesteld aan de wijze van publicatie van onderzoek en de verbeterplannen?
Er is geen sprake van een minimale set, maar van de aandachtsgebieden en indicatoren uit
het landelijk Kwaliteitsdocument 2012, Verpleging, Verzorging en Verzorging Thuis. De
uitkomsten van de evaluatie moeten op de eigen website worden gepubliceerd, inclusief de
hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de
cliëntenraad en Achmea.
58. Welke definitie van het begrip ‘zelfevaluatie’ wordt gehanteerd? Valt hieronder ook een
onderzoek door een externe instantie in het kader van de HKZ-certificering?
De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit
gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het landelijk
Kwaliteitsdocument 2012, Verpleging, Verzorging en Verzorging Thuis. Het gaat hierbij om de
zogenoemde zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren en niet om een onderzoek in het kader
van de HKZ-certificering.
59. Op bladzijde 14 van het inkoopdocument staan aanvullende kwaliteitseisen genoemd,
waaronder de zelfevaluatie. Wat wordt bedoeld met de jaarlijkse evaluatie? Betreft het hier
een specifieke methodiek? Zo nee, wat wordt hier wel bedoeld?
De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend
van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het landelijk Kwaliteitsdocument 2012,
Verpleging, Verzorging en Verzorging Thuis. Het betreffen hier de zogenaamde
zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren.
60. Waar dient de publicatie van de uitkomsten van de zelfevaluatie aan te voldoen?
Het dient een weergave van de resultaten te zijn op organisatie eenheid niveau.
61. De evaluatie van het zorgplan is afhankelijk van de context, maar wordt in ieder geval
bijgesteld indien meer dan 10% van de zorgvraag afwijkt. Hoe wordt die 10% gemeten, om
welke indicatoren gaat het? Tijd, Aantal handelingen?
Als uit de evaluatie blijkt dat er nieuwe interventies nodig zijn, worden deze in het zorgplan
opgenomen, ongeacht het aantal handelingen of de tijdsduur. De door u genoemde 10%
betreft tijd. Als het aantal uren zorg in het zorgplan meer dan 10% afwijkt van de
daadwerkelijke realisatie, dient dat bijgesteld te worden in het zorgplan. Let op het zorgplan
is de basis van de declaratie.
62. In ZN Inkoopgids staat: ….borgt dat het zorgplan dat is afgesproken met de verzekerde
continue up-to-date blijft voor aard, volume en duur (PDCA). Blijft de wettelijk verplichte
tweejaarlijkse evaluatie van het zorgplan of wordt dit criterium gewijzigd in evalueren bij
afwijken >10% zorgvraag?
De wettelijk verplichte tweejaarlijkse evaluatie is afkomstig uit het Besluit
zorgplanbespreking AWBZ-zorg en niet van toepassing als zodanig op de Zvw. Wel is van
belang dat een zorgplan voldoende actueel is en inzicht biedt aan de verzekerde. Bovendien
is het zorgplan basis voor de declaratie.
63. Hoe monitort Achmea of is voldaan aan de minimumeisen?
Via de vragenlijst in het digitale portaal geeft u een verklaring af ten aanzien van de
minimumeisen. Voor enkele minimumeisen geldt dat wanneer u er nog niet aan kunt
voldoen het voor het sluiten van een overeenkomst voldoende is als u een verbeterplan
uploadt in het portaal. Wij vertrouwen erop dat u die vragenlijst naar waarheid heeft
ingevuld en de verbeterplannen gaat implementeren. Achmea controleert steekproefsgewijs
of is voldaan aan hetgeen is verklaard.
64. Is er een format waar de verbeterplannen aan moeten voldoen?
Er is geen format voor de verbeterplannen. U mag zelf bepalen wat voor uw organisatie
werkbaar is. Van belang is immers dat de plannen tot realisatie komen. De verbeterplannen
kunnen door Achmea in het kader van een controle opgevraagd worden en dan moeten ze
beschikbaar zijn.
65. Waar moet een verbeterplan aan voldoen? Wat zijn de criteria?
Er is geen format voor de verbeterplannen. U mag zelf bepalen wat voor uw organisatie
werkbaar is. Van belang is immers dat de plannen tot realisatie komen. De verbeterplannen
kunnen door Achmea in het kader van een controle opgevraagd worden en dan moeten ze
dus beschikbaar zijn.
66. Moeten bij niet voldoen aan voorwaarden de verbeterplannen worden opgesteld per regio
waarop wordt ingeschreven, of volstaat 1 verbeterplan dat toegespitst is op de regio's waar
niet wordt voldaan?
Wanneer u in meerdere regio’s zorg verleent en niet in alle regio’s wordt aan de voorwaarden
voldaan dan kan dat in één verbeterplan worden vastgelegd als uit het plan maar blijkt wat er
per regio verbeterd moet worden, hoe u dat gaat doen en wanneer dat gereed is.
67. In de eisen wordt gesteld dat eventuele verbeterplannen naar aanleiding van de uitkomsten
van de CQ index dienen te worden gepubliceerd op de website van de aanbieder. Wie toetst
deze plannen?
Zorgverzekeraars kunnen deze plannen toetsen, maar het is tevens belangrijke informatie
voor cliënten en toekomstige cliënten.
68. 6 oktober sluit het zorgverlenersportaal en moeten de verbeterplannen worden
toegevoegd. Hoe uitgewerkt moeten deze plannen al zijn, als en voor sommigen geldt, dat
ze per 1 januari in werking moeten treden en voor anderen, dat geheel 2015 kan worden
gebruikt voor de verbetering. Is het mogelijk eerst een plan op hoofdlijnen in te dienen en
dit later verder uitgewerkt aan te bieden?
Als de hoofdlijnen een compleet beeld geven van wat er bereikt gaat worden, op welke wijze
en binnen welke termijnen is het in eerste instantie voldoende. We verwachten nu nog geen
detailuitwerkingen. De uitwerking wordt later toegevoegd en aangevuld met
voortgangsrapportages. Deze hoeven niet opgestuurd te worden naar Achmea maar moeten
wel beschikbaar zijn. De uitgewerkte plannen en met name de mate van uitvoering zijn van
invloed op de contractering 2016.
69. Als het meer tijd vergt dan tot 1 mei 2015 om voldoende verpleegkundigen op niveau 5 te
hebben; welke eisen worden dan gesteld om tijdens de toegroeifase naar voldoende
verpleegkundigen niveau 5 de indicatiestelling verantwoord in te vullen. Bijvoorbeeld
supervisie door een niveau 5 verpleegkundige?
De datum 1 mei 2015 is gekoppeld aan het screenen en indiceren van bestaande cliënten. De
indicatie moet gedaan worden door een niveau 5 verpleegkundige en daarmee is de datum
van 1 mei 2015 indirect van toepassing op het hebben van voldoende niveau 5
verpleegkundige. Ten aanzien van het beschikbaar hebben van voldoende verpleegkundige
geldt dat als u als zorgaanbieder daar op het moment van het sluiten van de overeenkomst
nog niet aan kan voldoen, een verbeterplan moet aangeven hoe en wanneer dat wel het
geval is. Als de datum van 1 mei 2015 niet haalbaar is, dan geldt tot die tijd dat u de kwaliteit
van het indiceren zodanig moet borgen dat het indiceren op het hoogst haalbare niveau
wordt uitgevoerd. Een oplossing daarvoor kan inderdaad zijn om dit via supervisie invulling te
geven.
70. Naar aanleiding van de taken die vermeld zijn bij toewijsbare en niet-toewijsbare zorg: mag
een wijkverpleegkundige in segment 1 niet indiceren? Zo ja, mag de tijd die nodig is om te
organiseren dat een indicatie wordt gesteld gedeclareerd worden in segment 1? mag een
wijkverpleegkundige in segment 2 geen zorgplan maken?
Onder toewijsbare zorg valt het feitelijk bepalen of er verpleegkundige zorg (toewijsbare
zorg) noodzakelijk is om de behoefte van de cliënt adequaat op te lossen of dat inzet van
mantelzorg of geleiding naar het sociale domein voldoende is. De tijd die gemoeid is met
triageren mag dan ook niet onder de toewijsbare zorg worden gedeclareerd.
Ook de overdracht vanuit de triage ten behoeve van het indiceren valt onder de niettoewijsbare zorg en deze tijd mag eveneens niet via de toewijsbare zorg gedeclareerd
worden.
71. In het inkoopdocument wordt voor MTH (Medisch Technisch Handelen) niveau 4 en niveau
5 genoemd. Waarom wordt geen ruimte geboden, onder voorwaarden van scholing en
supervisie, dat in overleg inzet van niveau 3 toegestaan wordt, zoals dat feitelijk ook aan
de orde is nu?
Het betreffen hier medisch technische handelingen waarvoor de verzorgende IG niet is
opgeleid. Daarnaast bevindt de verpleegkundige zich hier in complexe situaties waarbij
specifieke verpleegkundige vaardigheden en competenties behoren. Dat is de reden dat de
voorwaarde van niveau 4 en 5 wordt gesteld aan gespecialiseerde Verpleging .
72. Een aantal van onze medewerkers heeft een opleiding: mbo VPK+MGZ; wordt dit door
Achmea gelijkgesteld aan master of bachelor opgeleide verpleegkundige (verpleegkundige
niveau 5)?
Achmea heeft zich geconformeerd aan het Normenkader van V&VN.
73. Wat wordt verstaan onder “voldoende” verpleegkundigen; is er een norm?
Als het totaal aan werkzaamheden waarvoor verpleegkundigen niveau 5 moeten worden
ingezet kan worden gedaan door verpleegkundigen niveau 5, is er sprake van “voldoende”.
74. Hoe gaat Achmea om met een mogelijk te kort in formatie niveau 5 bij aanbieders door het
voorstel van Achmea zelf op S1?
Achmea geeft aanbieders die niet kunnen voldoen aan deze eis de gelegenheid om een
verbeterplan in te dienen.
75. Mag een verpleegkundige niveau 4 of verzorgende 3IG onder auspiciën van een
verpleegkundige niveau 5 indiceren?
Nee, dat is niet toegestaan tenzij het een tijdelijke oplossing is en daarmee onderdeel van het
verbeterplan om voldoende niveau 5 verpleegkundigen op te leiden.
76. Avans biedt een korte opleiding voor verpleegkundigen niveau 4 op het gebied van
indicatiestelling. Deze opleiding brengt geen HBO bachelor en HBO master titel met zich
mee. Zoals wij de eis in de ZN inkoopgids lezen voldoen wij met het opleiden van
verpleegkundigen niveau met deze opleiding niet aan de eis zoals in het inkoopkader van
ZN geformuleerd staat. Deze opleiding biedt echter wel de mogelijkheid verpleegkundigen
niveau 4 in korte tijd op dit gebied op te leiden. Werven zal gezien het te kort van
wijkverpleegkundigen niveau 5 voor de sector een lastig vraagstuk zijn. Biedt de opleiding
van Avans volgens Achmea voldoende om aan de eis van ZN/ Achmea te voldoen ondanks
dat deze opleiding niet leidt tot een HBO bachelor of master titel. Zo nee, waarom niet?
Nee, Achmea heeft zich geconformeerd aan het Normenkader van V&VN .
77. Hoe moeten wij de aanvullende eisen van Achmea dat de zorgaanbieder voldoende
verpleegkundigen niveau 5 in dienst moet hebben, rijmen met hetgeen ZN stelt op pagina
19 dat de wijkverpleegkundige los van de moedermaatschappij gepositioneerd moet
worden zodat zij professioneel onafhankelijk kan werken en bovendien de
wijkverpleegkundige randvoorwaardelijk in staat gesteld moet worden onafhankelijk te
verwijzen. Zijn deze eisen niet strijdig? Onze voorkeur gaat naar hoe Achmea het omschrijft,
dat het in dienst is van moedermaatschappij.
Van belang is dat de wijkverpleegkundige haar taken die behoren bij de prestatie niettoewijsbare zorg professioneel onafhankelijk kan uitvoeren. Omdat wij alleen
overeenkomsten voor de niet-toewijsbare zorg sluiten met zorgaanbieders die ook een
overeenkomst sluiten voor de toewijsbare zorg kan dat leiden tot druk vanuit de
zorgaanbieder (moederorganisatie) waardoor het professioneel onafhankelijk werken in
gevaar komt. Wanneer de wijkverpleegkundige in loondienst is van de moederorganisatie ligt
er een extra verantwoordelijkheid van de werkgever om in de werkprocessen het
onafhankelijk werken te borgen. Zie ook vraag 31.
78. Moet de scholing van de verpleegkundigen voor de PTZ voor 1 januari 2015 gereed zijn of is
er een mogelijkheid om de verpleegkundigen nu te scholen en medio volgend jaar aan te
kunnen aantonen dat er wordt voldaan aan de aanvullende eisen?
De scholing moet 1 januari 2015 gereed zijn.
79. Op bladzijde 11 staat dat de verpleegkundige niveau 5 de enige is die indicatiestelling
uitvoert. Wanneer de aanbieder niet voldoet aan deze eis, dient zij een plan van aanpak in
te dienen. Wanneer dient dit plan te worden ingediend? Aan welke eisen (inhoud en
format) dient dit plan voldoen?
U kunt het verbeterplan uploaden in het zorgverlenersportaal, dit kan tot en met 6 oktober
2014. Er is geen format voor het verbeterplan.
80. Het individuele zorgplan is leidend voor de te declareren zorg. Hoe kan ik dit zorgplan
aanleveren?
In het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 staat dat op basis van de indicatie het zorgplan
wordt opgesteld dat de basis vormt voor de te verlenen zorg. Voor aanvang van behandeling
hoeft dit zorgplan niet bij ons aangeleverd te worden. Het zorgplan kan wel opgevraagd
worden door Achmea voor controle doeleinden.
81. Het zorgplan moet worden opgesteld voor aanvang van de zorg. Alleen als zorg binnen 24
uur nodig is, wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen opgesteld. Hoe verhoudt zich deze
bepaling met artikel 10 van de Algemene Voorwaarden voor Zorg zonder verblijf van Actiz
waarin een termijn van 6 weken is genoemd? Wij zijn als instelling gebonden aan deze
Algemene Voorwaarden.
De uitkomst van de indicatiestelling is een zorgplan met daarin onder andere de aard, omvang
en beoogde duur van zorgverlening. Dit moet voor de start van de zorgverlening duidelijk zijn
omschreven. Als na verloop van tijd blijkt dat de eerste inschatting niet juist was volgt een
evaluatie van het zorgplan. De genoemde voorwaarden van Actiz zijn maximumtermijnen u
handelt dus niet in strijd met deze voorwaarden.
82. Wat wordt bedoeld met: het zorgplan is maximale totale realisatie?
U declareert nooit meer dan wat in het zorgplan is vastgelegd.
83. Voldoet u per 1 januari 2015 aantoonbaar aan de minimumeis zoals genoemd in de ZN
inkoopgids Wijkverpleging 2015: heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de
indicatiestelling volgens het normenkader van de V&VN werkt? Hoe kunnen we hiervan per
01-01-2015 al een resultaat aantonen als deze wijze van indiceren pas ingaat per 01-012015?
Het uitgangspunt is dat u per 1 januari 2015 gereed bent om volgens deze wijze te werken. Als
u denkt dat dit niet haalbaar is antwoord u met een Nee en stelt u een verbeterplan op. Als u
denkt dat het wel haalbaar is antwoord u met een Ja, hier kan na 1 januari 2015 op
gecontroleerd worden.
84. Is het de bedoeling dat voor de aanvullingen bijzondere zorg (zoals ketenzorg dementie en
palliatieve zorg) aan ALLE voorwaarden wordt voldaan om in aanmerking te komen voor
een contract? Kan voldoen aan een gedeelte, bijvoorbeeld 90%, van de voorwaarden ook
toereikend zijn om in aanmerking te komen voor een contract?
U dient aan alle voorwaarden te voldoen, net zo als dat in 2014 het geval was.
85. T.a.v. de medicatiecheck wordt aangegeven: "Tevens dient nagegaan te worden bij de
huisarts en /of apotheker of er een medicatiecheck heeft plaatsgevonden."
Achmea legt hierin de verantwoordelijkheid voor het toetsen of de check heeft
plaatsgevonden neer bij de wijkverpleegkundige. Volgens de normen 'verantwoorde zorg in
de medicatieketen' ligt deze verantwoordelijkheid bij de huisarts of de apotheker zelf.
Waarom wordt de toetsing niet neergelegd bij de beroepsgroep zelf? Wat heeft Achmea
hier mee voor ogen? Zijn er ook toetsende verantwoordelijkheden bij de huisarts
neergelegd t.a.v. de apotheker of de wijkverpleegkundige?
Wijkverpleegkundigen zijn een belangrijke schakel als het gaat om medicijnverstrekking,
doordat zij direct bij de cliënt betrokken zijn, hebben zij een integraal beeld van het
medicijngebruik. De wijkverpleegkundige heeft hier een signalerende functie en geeft het
signaal door aan de huisarts en / of apotheker. Deze zijn verantwoordelijk voor de
daadwerkelijke check. Hierover zijn ook afspraken met apothekers en huisartsen.
86. Wat wordt met mantelzorg beleid bedoeld ? Gaat het hier om de randvoorwaarden
waaronder mantelzorg vorm wordt gegeven of gaat het om andere zaken?
Onderdelen van het beleid kunnen zijn: Strategische visie, juridische aspecten, het belang
van mantelzorg, samenwerken en afstemmen, ondersteunen, en faciliteren.
87. De visie op mantelzorg is erg algemeen gesteld. Wat is de visie van Achmea ten aanzien van
goed opgeleide en betrokken vrijwilligers die nodig zijn in een hospice?
Achmea stelt geen andere eisen ten aanzien van vrijwilligers in een hospice dan aangegeven
in het inkoopdocument onder de kop Palliatief Terminale Zorg. Hierin benoemen we de
verschillende richtlijnen, netwerken en organisaties binnen dit veld.
88. Naast de eisen vanuit de richtlijn V&VN is onder andere het volgende uitgangspunt leidend:
De regie en zeggenschap over het zorgplan ligt bij de verzekerde. Hoe wordt omgegaan met
verzekerden die het niet eens zijn met de indicatiestelling door de wijkverpleegkundige die
bijvoorbeeld een minder uitgebreid zorgplan nodig acht dan de verzekerde zelf?
Dat is aan de professionele beoordeling van de wijkverpleegkundige zelf. Daar heeft Achmea
geen rol in.
89. Garandeert dat bij elke klant maximaal het aantal zorgverleners wordt ingezet zoals
opgenomen in het schema. Waarop is deze norm gebaseerd? Is dit een norm per week?
De norm is gebaseerd op het feit dat het goed haalbaar is om een x aantal zorgmomenten te
organiseren met een x aantal medewerkers. Het aantal zorgmomenten per week bepaalt
hoeveel verschillende mensen ingezet kunnen worden, dit blijven dezelfde mensen in de
opvolgende perioden. De norm is binnen Zorgverzekeraars Nederland tot stand gekomen op
basis van klantonderzoek en klantpanels van verzekeraars.
90. Paragraaf 4.1.1.3 Aanvullende kwaliteitseisen vanuit Achmea. de zorgaanbieder voert
jaarlijks ……..indicatoren Kwaliteitsdocument 2012 VVenT. De indicatoren voor de thuiszorg
zijn de risico inventarisaties op 6 aspecten en het antwoord op de vraag of een steekproef
van cliënten de afgelopen maand betrokken was bij een valincident. De meeste cliënten
vallen wel eens, zo niet regelmatig, ook als er geen wijkverpleegkundige of teamlid in de
buurt is. Heeft deze indicator wel zin als stuurinformatie of wil Achmea alleen de indicator
meten: valincident waarbij een medewerker rechtstreeks betrokken is?
Het instrument vraagt om alle valincidenten dus ook waar de verpleegkundige niet bij
betrokken was. Achmea gebruikt dit niet als stuurinformatie, maar gaat er van uit dat
zorgaanbieders het inzetten voor kwaliteitsverbetering en transparantie.
91. Is het ook voldoende om een RI&E als keurmerk op te voeren?
Nee, een RI&E keurmerk is geen kwaliteitssysteem waarin de landelijke kwaliteitskaders voor
de wijkverpleging zijn geïntegreerd.
92. Is het noodzakelijk om een HKZ keurmerk te hebben op het moment van inschrijving of is
het ook mogelijk om dit op 1 januari 2015 te hebben?
De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door
een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat
met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke
kwaliteitskaders voor de wijkverpleging geïntegreerd. Dit kwaliteitssysteem hoeft niet
noodzakelijkerwijs HKZ te zijn, maar het certificaat dient op het moment van inschrijven in het
bezit te zijn.
93. In welke vorm kunnen wij de resultaten overleggen die aantonen dat de
wijkverpleegkundige werkt volgens de principes van het normenkader V&VN?
Via de ingediende declaraties zien wij de resultaten van het indicatiestelling die weer
gebaseerd zijn op het normenkader. Wij vergelijken de resultaten met andere
zorgaanbieders en bij opvallende patronen, kunnen wij een controle uitvoeren.
In het kader van het nieuwe bekostigingsmodel dat naar verwachting vanaf 2016 gaat
gelden, streeft Achmea naar de ontwikkeling van een landelijke indicatorenset die
gezamenlijk ontwikkeld moet worden door de stakeholders zoals zorgaanbieders,
cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Deze indicatoren moeten ook iets zeggen over de
kwaliteit van het indiceren gebaseerd op de richtlijnen van de beroepsgroep.
94. Wat wordt bedoeld met indicatoren voor wijkverpleging die samenhang vertonen met de
huisartsenzorg? Welke indicatoren zijn dit?
Deze indicatoren gaan we nog ontwikkelen.
95. Ontwikkelt Achmea een eigen instrument om te indiceren dan wel wordt er een ander
bestaand instrument ter beschikking gesteld door Achmea?
Met het instrument om te indiceren doelen wij op het Normenkader van de V&VN.
96. Mensen die op 31 december 2014 een geldige indicatie voor VP, PV (en palliatief Terminale
Zorg) hebben ontvangen in 2015 op basis van deze indicatie zorg onder de aanspraak
wijkverpleging. Er is in sommige situaties sprake van zeer langlopende indicaties.
Verzekeraars waaronder Achmea stellen dat aanbieders bestaande klanten voor 1 mei
opnieuw moeten indiceren. Dit ongeacht of de situatie van de klant cq de zorgvraag
verandert. Het is de bedoeling dat de nieuw geïndiceerde zorg bij deze nieuwe indicatie een
gelijkblijvende situatie lager zal zijn. Een indicatie is een verzekerd recht. Kan Achmea de
wettelijke basis c.q. grondslag toelichten op basis waarvan het mogelijk is dat
zorgaanbieders tot herindicatie over te gaan?
Vanwege de overgang van de wijkverpleging van de AWBZ naar de Zvw verandert het
verzekerd recht in een aanspraak voor de verzekerde. Er zijn overgangsregelingen getroffen
zodat de continuïteit van zorg is gewaarborgd. Wel dient opnieuw te worden vastgesteld of
verzekerden aanspraak kunnen maken op de wijkverpleging zoals deze in de Zvw is
opgenomen per 1-1-2015 en uitgewerkt in de polisvoorwaarden van de verzekerde.
De wettelijke grondslag is gelegen in de voorgenomen wetswijziging waarmee verpleging en
verzorging thuis van de AWBZ naar de Zvw gaat en de daarbij behorende overgangsregelingen
en het onderhandelaarsakkoord 2014.
97. Hoe dienen aanbieders om te gaan met het in het inkoopbeleid van Achmea
voorgeschreven herindicatie als er geen sprake is van een wijziging in de zorgvraag om tot
herindicatie over te gaan.
De nieuwe manier van werken houdt juist in dat er niet naar de (oude) indicatie wordt
gekeken, maar naar wat de cliënt en zijn systeem nodig heeft. Hoe zet u cliënten in hun
kracht, bevordert u zelfredzaamheid, stimuleert u informele zorg en schrapt u onnodige zorg
en maakt u gebruik van technologie die arbeidsbesparend is zonder dat het ten koste gaat van
de cliënttevredenheid en kwaliteit van zorg.
98. De aanbieder dient aan te tonen dat de wijkverpleegkundige zorg zo is geregeld dat dit
onafhankelijk gebeurt. Hoe dient de aanbieder dit te kunnen aantonen?
Achmea schrijft geen format. Wij verwachten dat u dit in uw eigen werkprocessen heeft
geborgd. Bij controle, kunnen wij vraag aan te geven hoe u dat heeft gedaan.
99. Maximaal aantal hulpverleners: begrijpen we het goed dat deze norm geldt voor klanten
die gebruik maken van VP en PV in reguliere wijkteams. Wanneer sprake is van VP-speciaal
of oproepbare verzorging/verpleging lijkt deze norm niet te kunnen gelden, omdat dan niet
meer voldaan kan worden aan het criterium van Achmea zinnige en zuinige zorg (6.1) en
doelmatiger werken om volumegroei op te vangen (6.2.1).
Het maximaal aantal zorgverleners per zorgmomenten per week, zoals opgenomen in de ZN
Inkoopgids Wijkverpleging 2015, geldt voor alle toewijsbare zorg. Daaronder vallen dus ook
de gespecialiseerde verpleging en oproepbare verpleging en persoonlijke verzorging. Wij
verwachten van zorgaanbieders dat zij zoveel mogelijk continuïteit van uitvoerende
zorgverleners (zo min mogelijk verschillende gezichten) biedt aan onze verzekerden. Wij zien
geen spanningsveld met het leveren van zinnige en zuinige zorg als de zorg efficiënt
georganiseerd wordt.
5. Overgangsjaar en CIZ indicatie
100. Als een cliënt in zorg zit bij een thuiszorgorganisatie en de cliënt kiest voor opname, wie
levert dan de zorg tot aan de opname?
Zodra een cliënt een CIZ indicatie heeft voor verblijf, dan valt hij/zij onder de Wlz. En dus valt
deze cliënt dan onder verantwoordelijkheid van de voorkeursaanbieder die het verblijf gaat
leveren. Dit is conform de huidige werkwijze binnen de AWBZ.
101. Indien een thuiswonende cliënt zorg ontvangt (wijkverpleging), en de cliënt op enig
moment door de CIZ is geïndiceerd voor zorg uit hoofde van de Wlz en nog wacht op een
opname, hoe is dan de financiering van de wijkverplegingszorg geregeld?
Zodra een cliënt een CIZ indicatie heeft voor verblijf, dan valt hij/zij onder de Wlz. Deze cliënt
valt onder verantwoordelijkheid van de voorkeursaanbieder die het verblijf gaat leveren.
102. De aanspraak wijkverpleging vervalt, indien er een recht op zorg is vanuit de Wet
Langdurige Zorg (Wlz). Hoe gaat deze bepaling in de praktijk in zijn werk? Wie neemt het
initiatief voor deze overgang? Is het de klant die bepaalt dat hij een beroep gaat doen op
de Wlz?
In de praktijk zal de gemeente, de huisarts of verpleegkundige opmerken dat een klant
mogelijk ook in aanmerking komt voor Wlz. Een klant zelf of zijn/haar familie kan dit ook
aangeven. Het CIZ zal de daadwerkelijke indicatie hiervoor moeten afgeven.
103. “Echter, de aanspraak op wijkverpleging vervalt, indien er een recht op ”zorg is vanuit de
Wet Langdurige Zorg (Wlz). Dit ontstaat als een verzekerde voldoet aan de
zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wlz.” Op welke wijze wordt de zorgaanbieder die
wijkverpleging levert geïnformeerd over het ontstaan van een recht op zorg o.b.v. Wlz?
Zodra een cliënt een CIZ indicatie heeft voor verblijf, dan valt hij/ zij onder de Wlz. Het is de
verantwoordelijkheid van de aanbieder om er voor te zorgen dat hij op de hoogte is van de
situatie van de cliënt en of er al dan geen recht is op zorg vanuit de Wlz.
104. ‘Verzekerden hebben op 1 januari 2015 een aanspraak op wijkverpleging op grond van de
Zvw indien zij op 31 december 2014 een geldig indicatiebesluit voor verpleging en
verzorging in de AWBZ hebben en waarvan de geldigheidsduur nog niet is
verstreken/indien zij in zorg zijn.’ Is voornoemd geldig indicatiebesluit gebaseerd op de
extramurale functies (verpleging/verzorging) of is deze gebaseerd op een ZZP of op beide?
Er dient een geldig indicatiebesluit te zijn voor extramurale functies.
105. In het kader van het overgangsjaar ontvangen cliënten extramurale verzorging en
verpleging op basis van een Wlz financiering, indien zij een beschikken over een
intramurale CIZ indicatie maar deze nog niet geëffectueerd hebben maar deze
“verzilveren” door extramurale zorgverlening. In 2015 moeten deze cliënten een keuze
maken of zij alsnog gebruik gaan maken van hun intramurale indicatie of dat zij kiezen voor
continuering van hun extramurale zorg’. Gaat het Wlz budget met de cliënt mee naar de
Zvw en wordt het met de desbetreffende zorgaanbieder overeengekomen (Zvw) budget
aangepast?
Op basis van de 2014 data wordt bepaald welke deel Wlz en welk deel Zvw is, dit dient als
basis voor de bepaling van het budget wijkverpleging. In het budget wordt rekening
gehouden met financiële effecten als gevolg van het overgangsrecht. Gedurende 2015
vinden er geen aanpassingen van het budget wijkverpleging plaats voor overhevelingen
tussen Wlz en Zvw.
106. Hoe dienen aanbieders om te gaan met klanten die zich beroepen op overgangsrecht?
Het overgangsrecht is een recht vanuit de Wlz. Klanten die zich hierop beroepen krijgen zorg
vanuit de Wlz. In overleg met de aanbieder vanuit de Wlz wordt een definitieve keuze
gemaakt voor zorg vanuit de Wlz of Zorgverzekeringswet. U dient de zorg te leveren en op de
juiste wijze te declareren.
107. Het representantenmodel is, ondanks verzoek van ZN aan de staatssecretaris, niet
wettelijk verankerd. Wat is de opvatting van Achmea daarover en hoe raakt het tevens het
voorliggend inkoopbeleid?
2015 is een overgangsjaar. Voor 2015 is besloten dat zorgverzekeraars de zorg inkopen in
representatie. Daarover hebben de zorgverzekeraars een convenant afgesloten. Hiermee
worden ook voor aanbieders de veranderingen voor 2015 in enige mate beperkt. Achmea
ondersteunt deze lijn voor 2015. Voor de toekomst wil Achmea zorg voor eigen verzekerden
inkopen.
6. Ketenzorg dementie
108. Op welke wijze wordt het casemanagement in 2015 gefinancierd? Kan het aantal
casemanagers worden gecontinueerd?
Vanaf 2015 maakt casemanagement dementie regulier onderdeel uit van de aanspraak
wijkverpleging. Dit betekent dat de zorgverlening (het casemanagement) wordt bekostigd via
de beleidsregel Verpleging en Verzorging. Vanuit de beleidsregel Ketenzorg dementie
(BR/CU-7111) worden prestaties bekostigd voor deze doelgroep voor zover de prestatie niet
valt onder de beleidsregel Verpleging en Verzorging. De beleidsregel Ketenzorg dementie
faciliteert de bekostiging van netwerkstructuren voor ketenzorg dementie voor de duur van
één jaar.
In 2014 heeft Achmea op netwerkniveau afspraken gemaakt met zorgaanbieders (kassiers)
over casemanagement dementie. Onder voorbehoud van landelijke besluitvorming komen
voor 2015 deze zorgaanbieders in aanmerking voor bekostiging van de zorg voor deze
doelgroep binnen de gestelde kaders van de relevante beleidsregels. Zorgaanbieders
waarmee Achmea zorgkantoren in 2014 afspraken hebben gemaakt voor casemanagement
dementie, kunnen voor 2015 in aanmerking komen voor een experimenteerovereenkomst
op basis van de beleidsregel Ketenzorg dementie.
109. Uit de product en prestatiebeschrijvingen van de NZA is af te leiden dat er geen product
casemanagement dementie komt, en evenmin een product terminale zorg. Dan wordt deze
zorg middels declaratie van uren verpleging gefinancierd? Is dit al uitgewerkt, of wanneer
en hoe gaat dit geconcretiseerd worden?
De zorg die geleverd wordt zijnde casemanagement en terminale zorg kunnen gedeclareerd
worden via de prestaties die genoemd worden in de beleidsregel Verpleging en Verzorging
(wijkverpleging). De activiteit die geleverd wordt, bepaalt of dat PV en/of VP is. Datgeen wat
gedeclareerd wordt moet aansluiten bij hetgeen in het zorgplan van de betreffende cliënt is
opgenomen. Voor dementie is daarnaast de beleidsregel Ketenzorg dementie beschikbaar.
Deze beleidsregel is niet bedoeld voor het bekostigen van de zorg (het feitelijke
casemanagement aan de cliënt) die al via de beleidsregel Verpleging en Verzorging bekostigd
wordt, maar voor het kortdurend faciliteren van bestaande netwerken dementie. Meer
daarover kunt u vinden op de website van de NZa in de beleidsregel BR/CU-711. Wij zullen zo
spoedig mogelijk publiceren hoe een aanvraag voor experiment ketenzorg dementie kan
worden ingediend.
110. Als een zorgaanbieder in 2014 een afspraak CM dementie heeft gemaakt loopt deze door
in 2015 en/of wordt dit vertaald in het basisbudget 2015? En kan de zorgaanbieder
rekenen op hetzelfde budget?
De afspraken over CM dementie lopen in 2015 niet automatisch door maar Achmea wil deze
zorg in 2015 wel continueren bij de zorgaanbieders waarmee in 2014 ook al afspraken
gemaakt zijn. In 2015 loopt de financiering van deze prestatie voor het zorgdeel via de
beleidsregel Verpleging en Verzorging. Aanvullend daarop kan kortdurend het faciliteren van
de netwerken die in 2014 ook al actief waren, bekostigd worden via de beleidsregel
ketenzorg dementie.
Achmea wil met aanbieders voor 2015 het bedrag (totaal via opslag tarief en geld vanuit de
beleidsregel ketenzorg) dat voor casemanagement in 2014 is afgesproken handhaven. Eén
deel, het bedrag voor het feitelijke casemanagement dat valt onder de beleidsregel
Verpleging en Verzorging, wordt meegenomen in de reguliere budgetafspraak. Voor het
overige deel wordt een afspraak gemaakt via de beleidsregel ketenzorg dementie. Het totaal
van de afspraken is nooit hoger dan de gemaakte afspraken voor casemanagement 2014.
111. Is bij de financiering daarvan in 2015 dezelfde verhouding van toepassing tussen de
beleidsregel ketenzorg dementie en beleidsregel verpleging en verzorging als in 2014 het
geval is tussen de beleidsregel Ketenzorg dementie en de middelen die daarvoor via de
opslag op ZZP-tarieven beschikbaar zijn gesteld?
Nee, gelet op de huidige beleidsregels kunnen we niet dezelfde verhouding toepassen.
112. Ontvangen de kassiers van de keten dan wel de deelnemers aan de keten afzonderlijk op
15 oktober – net als voor de reguliere wijkverpleging – een voorstel van Achmea of is
andere actie noodzakelijk om een afspraak te maken over ketenzorg dementie?
In het portaal dient u zich aan te melden voor ketenzorg dementie. U kunt zich alleen
aanmelden als u in 2014 een afspraak had voor casemanagement dementie. Voor deze
aanbieders wordt bij de bepaling van het budget rekening gehouden met de extra middelen
voor casemanagement dementie.
De procedure voor het sluiten van een experimenteer-overeenkomst op basis van de
beleidsregel ketenzorg dementie Zvw wordt zo spoedig mogelijk bekend gemaakt op onze
website.
113. Om wat voor bedragen gaat het bij de Experimenteergelden? Is dit afdoende voor de
volledige financiering van het Netwerk en de activiteiten? Is het toe te kennen bedrag
afhankelijk van de ambities en begroting van het op te stellen regionale actieplan?
Op basis van de aanvraag en het regionale actieplan wordt beoordeeld welk bedrag
toegekend wordt. Hierbij wordt aangesloten bij de Beleidsregel Ketenzorg dementie Zvw. Dit
betekent dat alleen zorg die valt binnen de Zvw bekostigd kan worden met de Beleidsregel
Ketenzorg Dementie. Delen die niet onder de Zvw vallen, kunnen niet op basis van deze
beleidsregel gefinancierd worden.
Gelet op de activiteiten van de netwerken zal in de regel dus een deel via de beleidsregel
Verpleging en Verzorging (het casemanagement) worden bekostigd, een deel via de
Beleidsregel dementie Zvw. Het deel van de activiteiten dat niet valt binnen de Zvw, maar
valt onder WMO en/of Wlz komt niet in aanmerking voor financiering op basis van deze
beleidsregels.
Het totale bedrag dat zal worden toegekend (deel via de beleidsregel V&V en een deel via de
beleidsregel ketenzorg dementie) zal nooit groter zijn dan het bedrag wat in 2014 is
toegekend.
114. Onder de AWBZ declareerde de kassier van de zorgketen Dementie het casemanagement
van de ketenpartners. Dienen de ketenpartners onder de aanspraak Wijkverpleging
zelfstandig een overeenkomst te sluiten voor casemanagement en zelfstandig te
declareren of worden zij opgenomen in de productieafspraak van de kassier als onderlinge
dienstverlening?
Alleen aanbieders (kassiers) waarmee Achmea zorgkantoren in 2014 afspraken hebben
gemaakt voor casemanagement dementie kunnen in aanmerking komen voor afspraken in
2015. De ketenpartners kunnen conform onderlinge afspraken declareren m.b.v. prestatie
onderlinge dienstverlening bij de kassier.
Dit geldt dus ook voor het deel van de prestatie die via de beleidsregel V&V wordt
gedeclareerd. Het kan zijn dat een ketenpartner ook zelf een overeenkomst wijkverpleging
heeft. Aan hen wordt echter geen budget toegekend voor deze zorg en wij sluiten geen
overeenkomst op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie met hen.
115. Kunnen organisaties die in 2014 nog geen afspraken hadden met Achmea alsnog in
aanmerking komen voor deelname aan het Netwerk en afspraken over casemanagement
dementie?
Alleen aanbieders (kassiers) waarmee Achmea zorgkantoren in 2014 afspraken hebben
gemaakt voor casemanagement dementie kunnen in aanmerking komen voor afspraken in
2015. Een kassier kan zorgaanbieders toelaten tot het bestaande netwerk maar dat moet
passen binnen het toegekende budget.
116. Er is vermeld dat Achmea afspraken heeft gemaakt met zorgaanbieders (kassiers) over
ketenzorg dementie. Er zijn echter ook afspraken gemaakt met zorgaanbieders niet zijnde
kassiers. Kunnen zij ook in aanmerking komen voor een contract voor de prestatie
ketenzorg dementie als verder voldaan wordt aan alle voorwaarden voor de ketenzorg
dementie?
Vanaf 2015 maakt casemanagement dementie regulier onderdeel uit van de aanspraak en
prestatie verpleging en verzorging. Zorgaanbieders (in enkele gevallen ook niet zijnde
kassiers) waarmee Achmea zorgkantoren in 2014 afspraken hebben gemaakt voor
casemanagement kunnen, indien zij voldoen aan de voorwaarden, voor 2015 binnen het
kader van de beleidsregel Verpleging en Verzorging budget krijgen voor het feitelijke
casemanagement.
De prestatie ketenzorg dementie vanuit de beleidsregel Ketenzorg Dementie faciliteert de
bekostiging van netwerkstructuren voor ketenzorg dementie. De
experimenteerovereenkomsten op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie worden
alleen op netwerkniveau gesloten met aanbieders zijnde kassiers. Per netwerk dementie kan
er maar sprake zijn van één kassier. In 2015 sluit Achmea met bestaande netwerken en dus
met bestaande kassiers een overeenkomst op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie.
De kassier kan uiteraard alleen in aanmerking komen voor financiering van het netwerk als er
een netwerk operationeel is er deelnemers zijn.
117. Uit 4.2.5. concludeer ik dat een aanbieder lid moet zijn van het netwerk, voordat er
casemanagement dementie kan worden ingezet. Klopt dat?
Casemanagement valt onder de reguliere aanspraak en prestaties verpleging en verzorging.
Om in aanmerking te komen voor extra budget binnen het kader van de beleidsregel
Verpleging en Verzorging voor het feitelijke casemanagement moet een aanbieder lid zijn
van een netwerk.
118. Uit de beleidsregel ketenzorg dementie van de NZa zou je kunnen lezen dat het mogelijk
is om tóch ook zorg te declareren op ketenzorg dementie, omdat niet alles onder de
basisverzekering kan vallen. Wat gebeurt er met de onderstaande delen (beleidsregel
ketenzorg dementie Zvw 3.1 Ketenzorg dementie) uit deze tekst? Kan dat dan gefinancierd
gaan worden uit de Beleidsregel?
Een aantal voorbeelden van zorg die niet onder de basisverzekering valt zijn: begeleiding,
dagbehandeling, dagbesteding, psychosociale hulp, respijtzorg, crisishulp, aangepast
wonen.
Alleen de zorg die onder de basisverzekering valt kan gefinancierd worden via de
beleidsregels Verpleging en Verzorging en/of Ketenzorg dementie Zvw. Dit geldt ook voor de
coördinatie van zorg. De zorg waar u aan refereert valt niet binnen het domein van de Zvw.
119. Op p7 van Beleidsregel Ketenzorg staat bij ‘Met geneeskundige zorg...: 4: actieve
betrokkenheid in complexe situaties: zorgweigering, gevaar, overbelasting mantelzorgers,
inadequaat gedrag, afwezigheid mantelzorg enz.’ In de huidige praktijk wordt de inzet van
de casemanager dementie in deze situaties juist gevraagd.
We sluiten hierbij aan bij hetgeen in de beleidsregel Ketenzorg dementie Zvw is vastgelegd.
Alleen zorg die valt binnen de Zvw komt voor bekostiging via de beleidsregel Ketenzorg
Dementie Zvw in aanmerking. Van deze onderdelen is aangegeven dat deze lastiger te rijmen
valt met ‘Geneeskundige zorg’ binnen de Zvw.
Activiteiten die niet via de Zvw gefinancierd kunnen worden, vallen mogelijk wel onder de
Wet Maatschappelijke ondersteuning. De gemeente is verantwoordelijk om die
ondersteuning in te kopen.
120. In de Toelichting op p. 6 van de Beleidsregel Ketenzorg staat: ‘De voorliggende
beleidsregel maakt bekostiging van de verschillende netwerkstructuren voor dementiezorg
mogelijk, voor zover vallend binnen de Zvw’. Nu betreft de ketenzorg ook activiteiten
gericht op zaken die buiten de zorgverzekering vallen.
Achmea volgt hier de beleidsregels vanuit de NZa. Dit betekent dat alleen zorg die valt
binnen de Zvw bekostigd kan worden met de Beleidsregel Ketenzorg Dementie.
Delen die niet onder de Zvw vallen, maar bijvoorbeeld onder de WMO en/ of Wlz vallen
kunnen niet op basis van deze beleidsregel gefinancierd worden. Ketenzorg dementie is de
verantwoordelijkheid van partijen uit zowel de cure, de care als het gemeentelijke domein.
Alle partijen hebben hierin hun verantwoordelijkheid. Afhankelijke van de activiteiten van
het netwerk, is het dus denkbaar dat er sprake is van cofinanciering vanuit de Zvw en de
WMO.
121. In de beleidsregel Ketenzorg Dementie en in het inkoopbeleid van Achmea wordt
gesproken over financiering van netwerkstructuren. Dit is een voor ons verwarrende term.
Wij gaan er vanuit dat hiermee casemanagement wordt bedoeld. Kunt u dat bevestigen?
Achmea heeft via de netwerken de afgelopen jaren casemanagement gefinancierd.
Casemanagement valt in 2015 onder de aanspraak en prestaties verpleging en verzorging.
Een deel van de werkzaamheden die netwerken nu uitvoeren voor casemanagement past
niet onder de prestaties van de beleidsregel V&V. Om deze kosten te vergoeden, voor zover
deze wel vallen binnen de Zvw, is er de mogelijkheid om een experimenteerovereenkomst op
basis van de beleidsregel ketenzorg dementie Zvw af te sluiten.
122. Is er duidelijkheid over hoe casemanagement dementie wordt geïndiceerd, wanneer het
mag worden ingezet en in welke omvang? Kan een casemanager dementie ook in de Niet
Pluisfase, voor de diagnose ingezet worden? Kan de casemanager geïndiceerd worden
zonder dat er zorg ingezet wordt?
Indien er sprake is van een niet pluis gevoel kan de wijkverpleegkundige /casemanager de
cliënt bezoeken. Indien blijkt dat een persoon casemanagement nodig heeft zal de prestatie
verpleging worden geïndiceerd. In de beleidsregel Verpleging en Verzorging is opgenomen
dat onder de aanspraak een prestatie casemanagement (waaronder casemanagement
dementie en casemanagement oncologie) valt. Het moet hier wel zorg betreffen die valt
binnen de Zvw. Delen die niet onder de Zvw vallen, maar bijvoorbeeld onder de WMO en/ of
Wlz vallen kunnen niet op basis van deze beleidsregel gefinancierd worden.
123. Wat betekent paragraaf 2.3 uit de ZN Inkoopgids Wijkverpleging? Betekent dat dat
casemanagement dementie ook uitgevoerd kan worden door een maatschappelijk werker,
of een praktijkondersteuner van de huisarts (POH) zoals dat nu binnen ons netwerk ook
gebeurt?
Casemanagement is onderdeel van de toewijsbare zorg en dus geldt ook voor
casemanagement dementie datgene wat over de toewijsbare zorg in de inkoopgids staat
vermeld. Achmea gaat voor casemanagement uit van een HBO opgeleide functionaris, met
goede organisatorische en sociale vaardigheden en voldoende medische expertise.
124. Wij gaan er vanuit dat het regioplan en akkoordverklaring gezien de lange onduidelijkheid
met betrekking tot ketenzorg Dementie op 1 januari 2015 aanwezig moet zijn. Is dit het
geval? Zo nee waarom niet?
Ja, deze documenten dienen vanaf 1 januari 2015 aanwezig te zijn.
125. Zijn de bestaande ketenpartners ‘aansluiter’ zoals bedoeld in paragraaf 3.10 van de
beleidsregel BR-CU-7111 Ketenzorg dementie 2015 of gaat het hierbij om partners die zich
nieuw aansluiten bij de keten?
Achmea sluit op netwerkniveau experimenteerovereenkomsten op basis van de beleidsregel
ketenzorg dementie. Bestaande ketenpartners zijn ‘aansluiter’ zoals bedoeld in paragraaf
3.10 van de beleidsregel Ketenzorg dementie Zvw. Daarnaast kunnen nieuwe partners
eveneens aansluiter zijn. De financiële afspraak wordt met één van de zorgaanbieders
(kassier) namens het netwerk gemaakt.
126. Definitie van de taken van de casemanager: Neemt Achmea de definitie over zoals deze in
de Beleidsregel Ketenzorg Dementie is opgenomen? Inclusief de begrenzing wat binnen de
Zvw (of de basisverzekering, zoals het ook genoemd wordt) hoort en wat er niet in past?
(zie BR/CU 711 p. 7) En de mogelijkheid om dit te declareren onder Wijkverpleging?
Achmea sluit aan bij hetgeen over casemanagement is vastgelegd in de genoemde
beleidsregel.
127. Op welke wijze zal de registratie plaatsvinden in 2015?
Landelijke vindt nog afstemming plaats over registratie, hierover wordt u op een later
moment geïnformeerd.
128. Bij punt 2 staat als onderdeel van het Actieplan ‘De wijze waarop het Netwerk werkt aan
de implementatie van de Zorgstandaard Dementie etc. ‘ Kan Achmea concreter zijn over
wat ze voor de toekomst voor ogen heeft? Is het opstellen van een regionaal
Zorgprogramma gewenst? Hoe moet aangetoond worden dat alle onderdelen van de
Zorgstandaard aandacht krijgen en al of niet aanwezig zijn?
Achmea heeft haar visie vastgelegd in een kader dementie 2014. Jaarlijks wordt dit kader
geactualiseerd. Het actuele kader treft u aan via
http://www.achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop/zorginkoop2014/Pages/defa
ult.aspx.
129. 2015 wordt gezien als overgangsjaar en de Beleidsregel heeft als belangrijkste doel dat de
Netwerkstructuren ook in 2015 voortgezet worden. Is er meer visie te geven waar het naar
toe moet gaan met de Netwerken Dementie?
Achmea heeft haar visie vastgelegd in een kader dementie 2014. Jaarlijks wordt dit kader
geactualiseerd. Het actuele kader treft u aan via
http://www.achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop/zorginkoop2014/Pages/defa
ult.aspx. Het kader dementie 2015 wordt naar verwachting rond 1 november 2014 op
website van Wijkverpleging gepubliceerd.
Van belang is dat casemanagement waaronder casemanagement dementie regulier
onderdeel is van de wijkverpleging. De zorg die de casemanager aan een individuele cliënt
levert valt onder de toewijsbare zorg. In het inkoopdocument Wijkverpleging 2015 van
Achmea staat aangegeven dat Achmea de financiering van verschillende netwerken
waaronder de dementienetwerken en samenwerkingsverbanden in relatie tot de financiering
van de niet-toewijsbare zorg zal monitoren in het kader van de effectiviteit en doelmatigheid.
7. Palliatieve Terminale Zorg
130. Palliatief Terminale Zorg kan volgens het inkoopdocument (pag. 17) worden geregistreerd
op de prestaties PV en VP. Volgens de definitie valt de prestatie Begeleiding bij Palliatief
Terminale Zorg binnen de aanspraak wijkverpleging. Kunnen we er op rekenen dat de in
januari tot en met juni gedeclareerde uren Begeleiding bij deze doelgroep wordt
toegevoegd aan het basisbudget 2015 PV en VP?
Op basis van de CIZ Indicatiewijzer 2014, indicatiegegevens in AZR (AWBZ-brede Zorg
Registratie) en declaraties uit de AW319, wordt bepaald hoeveel begeleiding per
zorgaanbieder is ingezet voor Palliatief Terminale Zorg.
131. Op welke wijze dienen de uren begeleiding bij PTZ in 2015 te worden
geregistreerd/gedeclareerd?
Dat zal via de overige prestaties worden gedeclareerd.
132. De begeleiding voor cliënten met dementie in combinatie met PV en/of VP is niet
benoemd in het inkoopdocument. Volgens de definitie valt deze prestatie binnen de
aanspraak wijkverpleging. Kunnen we er op rekenen dat de in januari tot en met juni
gedeclareerde uren begeleiding bij deze doelgroep wordt toegevoegd aan het basisbudget
2015 PV en VP?
Nee, begeleiding voor cliënten met dementie valt niet onder de beleidsregel Verpleging en
Verzorging.
133. De zorgaanbieder maakt in het zorgplan zichtbaar dat de cliënt de gewenste
geestelijke/spirituele zorg wordt aangeboden. Kosten van geestelijk verzorger worden nu
niet vergoed. Gaat dat veranderen?
Nee, dat gaat niet veranderen, geestelijke/spirituele zorg is overigens veel breder dan alleen
de inzet van een professioneel geestelijk verzorger.
134. Mogen onze specialisten transmurale zorg ook rechtstreeks leveren aan cliënten (in de
wijk) die basiszorg van andere aanbieders krijgen?
Nee dat kan niet, maar de organisatie die de wijkverpleging levert kan u wel inschakelen op
basis van onderlinge dienstverlening.
135. Palliatief terminale zorg vereist soms permanent toezicht en 24 uurs zorg in de nabijheid.
Valt deze zorg in dat geval dan niet meer onder de aanspraak Wijkverpleging?
De Wlz zegt: De Wlz is bedoeld voor kwetsbare ouderen en mensen met een beperking die
blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben.
Als dit zo is, is de Wlz voorliggend op de Wijkverpleging en dient er een indicatie bij het CIZ
worden aangevraagd.
136. Mogen verzorgenden niveau 3IG ook palliatieve zorghandelingen verrichten?
Dat kan alleen als er aan de voorwaarden van het Achmea inkoopdocument wordt voldaan
zoals aangegeven onder 4.2.4 Palliatief terminale zorg (PTZ).
137. Paragraaf 4.2 punt 4. Onderwerp PTZ. De zorgaanbieder levert ook naasten begeleiding en
nazorg. Vragen: Gaat dit op basis van een eigen plan voor de naaste? Nazorg werd tot nu
toe niet vergoed, kan dit nu als AIV worden gedeclareerd?
Begeleiding en nazorg aan naasten is geen zorg die valt onder de aanspraak wijkverpleging
en is zorg die ook niet op een andere wijze onder de zorgverzekeringswet valt. U mag
daarvoor dus geen AIV declareren.
138. Voor Zorgkantoor Achmea maakten partijen die palliatieve zorg leverden waaronder
hospitia geen onderdeel uit van de definitie onderlinge dienstverlening. Maakt Achmea
conform het beleid van het zorgkantoor voor palliatieve zorg waaronder hospitia een
uitzondering in de definitie onderlinge dienstverlening? Zo nee waarom niet?
Nee, wij maken bij de prestatie onderlinge dienstverlening geen onderscheid in type
zorgaanbieder. Alle zorgaanbieders moeten ten aanzien van onderlinge dienstverlening aan
dezelfde voorwaarden voldoen zoals beschreven staat in het inkoopdocument en is
vastgelegd in de overeenkomst. Wij verwachten van zorgaanbieders dat zij
verantwoordelijkheid nemen als het gaat om de vraag welke zorg zij uitbesteden waarbij het
belang van de cliënt centraal moet staan. Het kan zijn dat we voor ZZP-ers wel een
uitzondering gaan maken. Informatie over de contractering van ZZP-ers volgt later.
8. Wondzorg, ERAI en onderlinge dienstverlening
139. Wat zijn de voorwaarden van Achmea om tot een contract voor de ‘regiefunctie complexe
wondzorg’ te komen?
In het inkoopdocument Wijkverpleging 2015 staat welke bijzondere zorg gecontracteerd kan
worden. De regiefunctie complexe wondzorg wordt hier niet genoemd, omdat deze zorg niet
apart door ons wordt ingekocht. De verzorging van wonden kan binnen de wijkverpleging
worden gedeclareerd onder de huidige prestaties, afhankelijk van de ernst van de wond.
140. Kunnen alle zorgaanbieders die zorg leveren voor één cliënt met 1 gezamenlijk zorgplan,
apart declareren of is er sprake van één contractant met onderaannemers?
De zorgaanbieder met wie Achmea een overeenkomst heeft gesloten, mag op basis van die
overeenkomst declareren bij Achmea en de andere zorgverzekeraars. Indien de
gecontracteerde zorgaanbieder andere zorgaanbieders inschakelt, mogen deze uitvoerende
zorgaanbieders (‘onderaannemers’) niet bij Achmea declareren. Via de prestatie onderlinge
dienstverlening kan de uitvoerende zorgaanbieder bij de opdrachtgevende zorgaanbieder
declareren en kan de opdrachtgevende zorgaanbieder de uitvoerende zorgaanbieder
betalen. De opdrachtgevende zorgaanbieder moet vooraf wel aan Achmea kenbaar maken
middels het formulier Onderlinge dienstverlening (zie website) dat er gebruik wordt gemaakt
van de prestatie onderlinge dienstverlening.
141. Wanneer je als zorgaanbieder de indicatiestelling zou laten uitvoeren door een derde
(bevoegde zorgorganisatie / andere zorgaanbieder), valt dit dan onder het begrip
‘onderlinge dienstverlening’?
Zorgaanbieders die met Achmea een overeenkomst sluiten, moeten de levering van de
prestatie wijkverpleging waar de indicatiestelling een onderdeel van is, in beginsel geheel zelf
uitvoeren. U kunt in de digitale vragenlijst aangeven of u zorg wilt gaan leveren in onderlinge
dienstverlening. Wanneer de zorgaanbieder vervolgens de opdracht geeft aan een andere
zorgaanbieder om namens hem de indicatiestelling te doen dan kan de uitvoerende
zorgaanbieder dat via de prestatie onderlinge dienstverlening declareren bij de
opdrachtgevende zorgaanbieder. De zorgaanbieder, als opdrachtgevende, draagt te allen
tijde volledige verantwoordelijkheid voor de door hem in te zetten uitvoerende
zorgaanbieder.
142. Bij het invullen van de aanbesteding voor wijkverpleging staat in het inkoopbeleid dat de
onderlinge dienstverlening ook gaat over stichting en coöperaties om te voldoen aan alle
eisen die de overheid en de zorgverzekeraars stellen. Wij zijn er toen vanuit gegaan dat
hier ook wordt uit gegaan van de coöperatie waarin wij deelnemen met de huisarts en het
preventie centrum Almere. Nu wij het formulier wat hierbij hoort willen invullen lijkt het te
gaan over onderaannemers.
Allereerst is van belang om te vermelden dat het contracteringsproces Wijkverpleging zoals
Achmea dat heeft ingericht geen aanbestedingsprocedure is.
Onderlinge dienstverlening is een prestatie die de NZa heeft ontwikkeld om het mogelijk te
maken dat een deel van de prestatie wordt uitbesteed door de opdrachtgevende
zorgaanbieders aan uitvoerende zorgaanbieders. Op basis van de Wmg mag een
zorgaanbieder voor verzekerde zorg alleen prestaties in rekening brengen wanneer er een
prestatiebeschrijving voor is. Wanneer de ene zorgaanbieder dus een prestatie verricht ten
behoeve van een andere zorgaanbieder, kan dat alleen als er een prestatiebeschrijving voor
is. Wij verwijzen u naar hetgeen beschreven staat in het inkoopdocument Wijkverpleging
2015 en de overeenkomst.
143. Pagina 3.1, paragraaf 3.1: hoe moeten wij de laatste alinea inzake onderlinge
dienstverlening lezen in het van de voorgaande tekst in paragraaf 3.1 over toewijsbare zorg
en ketenzorg dementie en de definitie van onderlinge dienstverlening die wordt
gehanteerd in paragraaf 3.3?
Voor de definitie van onderlinge dienstverlening verwijzen wij u naar de toepasselijke NZabeleidsregel.
144. Onderlinge dienstverlening bij Achmea. Geldt dit alleen voor VP en PV of ook bij
gespecialiseerde vormen van zorg.
De regels voor onderlinge dienstverlening zijn voor alle prestaties (zorgvormen) hetzelfde.
145. In 2014 waren wij een onderaanneming van een andere zorgaanbieder. In 2015 nemen wij
de cliënten uit 2014 mee en willen wij rechtstreeks bij Achmea een overeenkomst
Wijkverpleging aangaan. Hoe wordt voor ons de tarieven en volume bepaald?
Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient u zich aan te melden als nieuwe
aanbieder. In het inkoopdocument is aangegeven aan welke eisen nieuwe aanbieders
moeten voldoen en welke aspecten Achmea meeneemt om te beoordelen of u in
aanmerking te komt voor een overeenkomst.
U geeft aan dat u cliënten van een andere aanbieder overneemt. U dient met deze aanbieder
afspraken te maken over het overnemen van deze cliënten. Hierbij moet ook een financiële
afspraak gemaakt worden. U dient deze afspraken schriftelijk vast te leggen en te kunnen
overleggen aan Achmea. Op basis hiervan kan Achmea het budget van de bestaande
aanbieder waarmee wij in 2014 afspraken hebben gemaakt hiervoor korten.
Los van deze onderlinge afspraken is het ter beoordeling van Achmea of u in aanmerking
komt voor een overeenkomst als nieuwe aanbieder.
146. De herstelzorg (tijdelijk verblijf gericht op herstel) hebben wij niet teruggevonden in het
zorginkoop document. Is dat correct? Wanneer zal deze contractering plaatsvinden?
Kortdurend eerstelijns verblijf wordt via een subsidieregeling-AWBZ geregeld en maakt
derhalve geen onderdeel uit van de inkoop wijkverpleging.
147. De prestatie Persoonlijke verzorging speciaal vervalt in 2015. Maakt persoonlijke
verzorging speciaal onderdeel uit van verpleging? Zo nee, waarom niet?
Persoonlijke verzorging speciaal maakt deel uit van verpleging.
148. “Achmea gaat voor 2015 uit van continuering van de bestaande afspraken met de
zorgaanbieder(s) die de beschikbaarheid van zorg voor 2014 reeds hebben georganiseerd.”
Kan Achmea aangeven wanneer deze zorgaanbieders hierover benaderd worden?
De inkoopprocedure voor de oproepbare zorg (voorheen onplanbare zorg) loopt gelijk aan de
inkoopprocedure van de overige onderdelen van de wijkverpleging. In het inkoopdocument
Wijkverpleging 2015 van Achmea staat daarvoor een tijdslijn beschreven.
9. PGB
149. Wij hebben nu cliënten met een PGB voor persoonlijke verzorging en/of verpleging.
Uiteraard willen we de zorg aan deze cliëntengroep continueren. Hoe gaan we om met
deze cliëntengroep? Kunnen deze een PGB houden of moeten deze voor zorg in natura
kiezen?
Binnen de Zvw komt er voor verzekerden onder bepaalde voorwaarden een mogelijkheid
voor een PGB. De doelgroep en voorwaarden waaraan de verzekerde moet voldoen worden
vastgelegd in een reglement PGB dat onderdeel uitmaakt van de polisvoorwaarden van de
basisverzekering. Uiterlijk november 2014 worden verzekerden geïnformeerd over de
polisvoorwaarden voor de basisverzekering.
150. Hoe gaan we vanaf 1 januari 2015 indiceren voor een PGB voor verzorging en/of
verpleging, waar komt deze indicering te liggen? Bij het CIZ, de wijkverpleegkundige of
elders?
Voor de indicatiestelling voor een PGB voor verzorging en/of verpleging wordt vanaf 1
januari 2015 aangesloten bij de werkwijze voor zorg in natura. Dit betekent dat een
verpleegkundige niveau 5 conform het normenkader V&VN de indicatie stelt.
10. Tarieven en volumes (declaratiecodes)
151. Op welke manier berekent Achmea het budget Wijkverpleging voor 2015 en in hoeverre is
dit inzichtelijk voor zorgaanbieders?
De basis voor het volume (zie ook Inkoopdocument Wijkverpleging 2015) is de goedgekeurde
productie op de prestaties verpleging en persoonlijke verzorging van 1 januari 2014 tot 1 juli
2014, gedeclareerd via de AW319. Deze basis wordt geschoond voor zorg die niet naar de
Zvw overgaat en wordt lineair geëxtrapoleerd naar jaarbasis. Hierbij geldt voor AIV,
oproepbare zorg en gespecialiseerde verpleging de herschikkingsafspraak 2014 als maximum.
In aanvulling op hetgeen in het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 staat vermeld, geldt
dat ook voor persoonlijke verzorging speciaal de herschikkingsafspraak 2014 als maximum
geldt bij de volumebepaling.
Voor diverse doelgroepen zijn vervolgens correcties toegepast:
- Overgangsrecht WLZ: Afhankelijk van het aandeel WLZ cliënten volgt een ophoging van
het budget, zodat zorg geleverd kan worden in de Zvw indien cliënten voor de Zvw
kiezen.
- Oproepbare zorg: De afspraken van 2014 worden gecontinueerd en toegevoegd aan de
basis, met dien verstande dat het tarief 2015 wel is aangepast.
- PTZ: De goedgekeurde productie op de prestaties begeleiding bij palliatieve zorg in de
periode van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, gedeclareerd via de AW319, en lineair
geëxtrapoleerd naar jaarbasis, wordt toegevoegd aan het budget. De CIZ indicatiewijzer
is het uitgangspunt om te bepalen of er begeleiding aan cliënten is geleverd als
onderdeel van palliatieve zorg.
- Ketenzorg dementie: Op moment van publicatie van de Q&A is nog niet duidelijk wat de
financiële omvang is van ketenzorg dementie per zorgaanbieder.
Achmea deelt de berekeningen niet in detail met zorgaanbieders, en bekijkt de opties om het
totaalbudget te specificeren naar de diverse doelgroepen en zorgsoorten.
152. Zijn dezelfde tarieven van toepassing bij alle zorgverzekeraars of kunnen er verschillen
zitten tussen tarieven?
De representerende zorgverzekeraars sluiten overeenkomsten met zorgaanbieders binnen
bepaalde regio’s namens alle andere zorgverzekeraars. In die regio’s gelden de tarieven die
de representerende zorgverzekeraars met de zorgaanbieder zijn overeengekomen. Deze
tarieven gelden voor alle verzekerden van Achmea die in die regio bij gecontracteerde
zorgaanbieders zorg afnemen maar ook voor verzekerden van Menzis, VGZ, CZ etc. Wanneer
u als zorgaanbieder ook een overeenkomst sluit voor zorglevering in een andere regio
waarbij een andere zorgverzekeraar representerend is, kan het zijn dat het tarief voor
bijvoorbeeld verpleging verschilt ten opzichte van het tarief wat van toepassing is in de
regio’s waar Achmea de representerende zorgverzekeraar is. Kortom, het tarief per prestatie
wat u bij de zorgverzekeraars mag declareren is binnen een regio gelijk maar tussen regio’s
kan het verschillen afhankelijk van welke zorgverzekeraar representeert.
153. Wij hebben voor het jaar 2014 een contract met Achmea voor de regio's Drenthe en
Zwolle. Wat gebeurt er met ons budget voor 2015, als we ons inschrijven voor meer
regio's? Krijgen we dan per regio een budget, of moeten we het budget, berekend over
Drenthe en Zwolle, verdelen over alle ingeschreven regio's?
Het budget Wijkverpleging 2015 voor bestaande zorgaanbieders wordt gebaseerd op de
productie in 2014. Dit budget geldt als totaal voor alle regio’s, waaronder ook regio’s die in
2015 nieuw zijn.
154. Verwerkt Achmea de budgettaire korting zoals door het rijk aangekondigd en ingeboekt
van 15% op PV geheel op de prijs? Zo nee, graag een toelichting op welke wijze Achmea
deze budgetkorting wil realiseren.
Achmea heeft ervoor gekozen om de taakstelling gelijk te verdelen over alle zorgaanbieders
in het belang van de continuïteit van zorg voor onze verzekerden. De overheveling van de
wijkverpleging naar de Zvw gaat gepaard met een financiële taakstelling vanuit de overheid.
Wij staan samen met zorgaanbieders voor een uitdaging om met aanzienlijk minder
financiële middelen toch goede zorg te realiseren. Door de taakstelling over alle aanbieders
gelijk te verdelen, zorgen we ervoor dat alle aanbieders gelijke kansen krijgen om in het
overgangsjaar een nieuwe manier van werken vorm te geven. Het tarief is voor alle
aanbieders gelijk en marktconform. Achmea bepaalt het volume volgens de richtlijnen uit de
ZN inkoopgids. Dit is bij alle zorgkantoren gelijk. Wij kiezen ervoor digitaal te contracteren
om op die wijze bij te dragen aan de administratieve lastenverlichting voor zorgaanbieders.
155. Hoe wordt er omgegaan met productie die wij hebben geleverd in onderaannemerschap
van zorgaanbieder X?
De basis voor het volume 2015 is de goedgekeurde productie (van de hoofdaannemer) op de
prestaties verpleging en verzorging van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014 (zie Inkoopdocument
Wijkverpleging 2015). Dit betekent dus dat zorgaanbieder X (die de productie heeft
gedeclareerd en de hoofdaannemer is) het volume 2015 toegekend krijgt. Autonome groei
dient opgevangen te worden binnen het budget door doelmatiger werken.
156. Op basis waarvan stelt Achmea dat het tarief marktconform is?
Op basis van het NZa rapport ‘Advies Contracteerruimte 2014’ stelt Achmea dat het tarief
2015 marktconform is. In dit rapport zijn de tariefafspraken PV en VP in 2014 tussen de
verschillende zorgkantoren vergeleken. Achmea heeft aan de hand van die analyse haar
tarief bepaald.
157. In 2014 zijn er met zorgaanbieders aparte afspraken gemaakt over AIV en oproepbare
verzorging en verpleging. In bepaalde regio's hebben we dit wel geleverd, maar niet
kunnen declareren. In 2015 en 2016 maken deze prestaties regulier onderdeel uit van de
NZA prestaties. Kan de ruimte voor het leveren van deze prestaties dan niet worden
uitgeruild met de basisprestaties?
Zorgaanbieders waarmee in 2014 een overeenkomst voor onplanbare zorg is gesloten,
worden in 2015 gecontracteerd voor de oproepbare verzorging en verpleging indien zij aan
de gestelde voorwaarden voldoen. Andere zorgaanbieders worden niet voor die prestatie
gecontracteerd. Van belang voor het kunnen declareren van deze zorg bij ons en andere
zorgverzekeraars is het feit of u door ons voor die prestatie wordt gecontracteerd en dat zal
in uw geval niet zo zijn. Of er ruimte voor is binnen het aan u toegekende budget speelt
hierbij geen rol.
158. In een circulaire over de nieuwe beleidsregel Verpleging & verzorging (24 juli 2014) noemt
de NZa de regels voor macro-beheersing t.a.v. wijkverpleging. Er is een jaarlijks maximum.
En verder geldt onder meer: "als achteraf blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen
zorgaanbieders die onder deze beleidsregel vallen hun aandeel in de overschrijding terug
te storten in het zorgverzekeringsfonds. De NZa zal dit aandeel vaststellen aan de hand van
het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de (onder de
beleidsregel vallende) omzet van alle aanbieders van verpleging en verzorging".
Twee vragen hierover:
- (a) gaan Achmea en NZa deze regels per regio invullen (en is er dus een regionaal
plafond),
- (b) hoe vermijden Achmea en NZa dat er perverse prikkels zijn (als enkele aanbieders veel
overschrijden hebben - volgens uitleg door de NZa - alle aanbieders er last van).
Vraag a: het macrokader is een kader vanuit de overheid waar zorgverzekeraars en
zorgaanbieders zich aan moeten houden. Het is een landelijk kader vanuit VWS en geen
regionaal kader.
Vraag b: Achmea vindt het van groot belang dat het instrument van het MBI niet hoeft te
worden ingezet omdat het zonder onderscheid alle zorgaanbieders raakt. Het gevolg is dat
‘de goede onder de kwade’ lijden. Omdat alle zorgverzekeraars dit vinden, spreken alle
zorgverzekeraars met de zorgaanbieders een budget af. Wanneer alle zorgaanbieders zich
conform de overeenkomst houden aan het afgesproken budget, dan blijven we met elkaar
binnen het afgesproken macrokader. Om dit te kunnen monitoren, vragen alle
zorgverzekeraars gedurende 2015 informatie bij de zorgaanbieder op over de mate van vol
lopen van het afgesproken budget.
159. Wat is het beleid van Achmea ten aanzien van zorgaanbieders die hun productieplafond
bereikt hebben in 2015. Dienen zij nieuwe cliënten te weigeren?
In artikel 16 lid 5 van de overeenkomst staat aangegeven wat u in zo’n situatie moet doen
namelijk eerst in overleg treden met de representerende zorgverzekeraar en vervolgens de
nieuwe cliënt bemiddelen naar een gecontracteerde zorgaanbieder die het omzetplafond
nog niet heeft bereikt. U mag de cliënt uiteraard in zorg nemen en geen kosten in rekening
brengen, noch bij de zorgverzekeraar noch bij de cliënt.
160. Wilt u concreter dan nu het geval aangeven hoe het budget niet-aanwijsbare zorg wordt
bepaald. Op blz. 25 van het inkoopbeleid staat namelijk dat dit wordt afgesproken en op
blz. 27 staat dat dit wordt toegewezen.
Voor de niet-toewijsbare zorg wordt een bedrag per jaar toegewezen wat vervolgens naar
verwachting in 12 termijnen wordt uitbetaald. De hoogte van het bedrag kan per
zorgaanbieder verschillen afhankelijk van de kenmerken van het gebied waar de zorg
geleverd wordt. Het toegekende bedrag is ook afhankelijk van het advies wat vanuit de
gemeente in WMO regioverband aan ons is gegeven.
161. “Vanaf het moment van bereiken van het Zorgaanbiedersplafond, blijft de Zorgaanbieder
gedurende de looptijd van de Overeenkomst verplicht om Zorg aan de Verzekerden van de
gerepresenteerde Zorgverzekeraars, die reeds in zorg zijn genomen, te verlenen zonder dat
daarvoor een aanvullende vergoeding verschuldigd is door de gerepresenteerde
Zorgverzekeraars of betreffende Verzekerden. Voor verzekerden die zich met een nieuwe
zorgvraag bij Zorgaanbieder aandienen, zullen Zorgaanbieder en de gerepresenteerde
Zorgverzekeraars in overleg treden waarbij in beginsel ingezet wordt op bemiddeling naar
zorgaanbieders die hun Zorgaanbiedersplafond nog niet hebben bereikt. Voor deze
Verzekerden geldt geen doorleverplicht voor de Zorgaanbieder.”
Op welk moment bereikt een zorgaanbieder het Zorgaanbiedersplafond? Wij gaan er
vanuit dat de aanbieder dit per periode vaststelt bijvoorbeeld op basis van extrapolatie,
waarbij het streven is het beschikbare budget op jaarbasis zo doelmatig mogelijk te
besteden. Ziet u dat ook zo?
De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het juist inzetten via verdeling en reservering van
het toegekende budget. Via het instrument van het indiceren en opstellen/bijstellen van
zorgplannen met daarvan afgeleid de ingediende en nog in te dienen declaraties, is de
zorgaanbieder in staat om invloed uit te oefenen op de hoeveelheid zorg die geleverd wordt
en te monitoren hoeveel zorg er al is gedeclareerd en hoeveel er nog gedeclareerd gaat
worden. Dat bepaalt welke ruimte er gedurende het jaar nog is om nieuwe cliënten aan te
nemen of bestaande indicaties uit de breiden. Extrapoleren kan daarbij een hulpmiddel zijn
om een inschatting te maken. Wij geven geen voorbeelden, omdat het de eigen
professionaliteit van de zorgaanbieder is om een werkwijze te kiezen binnen de kaders die in
het inkoopdocument staan. De zorg die gedeclareerd wordt, moet aansluiten bij het
zorgplan. Het zorgplan is een vertaling van de indicatiestelling al of niet tussentijds bijgesteld
indien noodzakelijk voor een passende zorgverlening.
162. Als een aanbieder zijn Zorgaanbiedersplafond heeft bereikt en er dient zich een cliënt aan
met een nieuwe zorgvraag, dan heeft de zorgaanbieder voor deze verzekerde geen
doorleveringsplicht ofwel de aanbieder hoeft deze cliënt niet in zorg te nemen. Achmea
gaat dan proberen deze nieuwe cliënt te bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die
zijn Zorgaanbiedersplafond nog niet heeft bereikt. Klopt dat? Wat gebeurt er als er geen
zorgaanbieder in de regio te vinden is die zijn plafond nog niet heeft bereikt?
Wanneer een zorgaanbieder zijn plafond heeft bereikt zal Achmea al of niet met hulp van de
zorgaanbieder de cliënt bemiddelen naar een gecontracteerde zorgaanbieder die nog ruimte
heeft. Achmea gaat ervan uit voldoende zorg te hebben ingekocht om cliënten van de juiste
zorg te kunnen voorzien.
163. In artikel 16 lid 7 staat met betrekking tot het volume en de tarieven: “Iedere
zorgverzekeraar is ervoor verantwoordelijk dat het Zorgaanbiedersplafond van de
zorgaanbieders waarvoor in representatie is ingekocht niet overschreden wordt. Indien er
een overschrijding dreigt van dit Zorgaanbiedersplafond is de Representerende
Zorgverzekeraar gerechtigd om met ingang van een maand na melding van de dreigende
overschrijding aan de Zorgaanbieder een tariefaanpassing door te voeren. Die
tariefaanpassing behelst een procentuele afslag die overeenkomt met de onderbouwde
inschatting van de overschrijding van het Zorgaanbiedersplafond.” Hoe verhoudt artikel 16
lid 7 zich tot artikel 16 lid 5?
In artikel 16 lid 5 staat dat de zorgaanbieder vanaf het bereiken van het
Zorgaanbiedersplafond doorleverplicht heeft zonder dat daarvoor een aanvullende
vergoeding is verschuldigd. In artikel 16 lid 7 staat dat op het moment dat het
Zorgaanbiedersplafond dreigt te worden overschreden, de zorgverzekeraar gerechtigd is
om het tarief te verlagen. Als het tarief wordt verlaagd, komt de aanbieder onder zijn
Zorgaanbiedersplafond en zou dan weer cliënten op moeten nemen, terwijl bekend is dat
het budget daarvoor ontoereikend is. Wij nemen aan dat dit niet het gevolg van de
combinatie van deze artikelen mag zijn. Klopt dat?
Het bereiken van het omzetplafond wordt veroorzaakt door en combinatie van het aantal
uren zorg (Q) dat geleverd wordt en het tarief (P). Een verlaging van het tarief (P) is een
middel om een hoge hoeveelheid (Q) te compenseren. Wij hopen dit middel niet in te
hoeven zetten en zullen dat ook niet hoeven te doen wanneer de zorgaanbieder voldoende
stuurt op de hoeveelheid (Q). Wanneer het plafond toch wordt bereikt dan geldt er een
doorleverplicht voor cliënten die al in zorg zijn. Tegenover deze zorg staat echter geen
vergoeding meer. Wij verwachten van zorgaanbieders dat zij alleen cliënten aannemen als de
zorg noodzakelijk is en er nog ruimte is binnen het budget. Het vol maken van het
afgesproken budget kan geen doel op zich zijn. Wij zien geen conflict tussen het bepaalde in
artikel 16 lid 5 en 7 van de overeenkomst.
164. Als de zorgverzekeraar in alle gevallen dat het Zorgaanbiedersplafond dreigt te worden
overschreden een tariefskorting gaat toepassen, wordt het beschikbare budget in de
zorgkantoorregio niet overschreden. Op deze manier zal er dus nooit gebruik gemaakt gaan
worden van het Marcro Beheersinstrument. Klopt dat? Is dat de achterliggende reden van
artikel 16 lid 7? Kunnen er daardoor onrechtvaardige verschillen gaan ontstaan tussen
regio’s?
Deze aanname is onjuist, want het overschrijden van het macrokader en daarmee de inzet
van het MBI is een resultaat van de hoeveelheid zorg die uiteindelijk aan het eind van 2015
geleverd is en het tarief wat betaald is. Dit wordt op landelijk niveau beoordeeld en niet op
regionaal niveau.
Wanneer een verlaging van het tarief wordt gecompenseerd door een extra toename van de
hoeveelheid zorg kan dat alsnog leiden tot een overschrijding van het macrokader. Een
verlaging van tarieven is het middel wat de zorgverzekeraar in handen heeft om te
voorkomen dat het kader wordt overschreden. De zorgaanbieder kan sturen op de
hoeveelheid.
Er kunnen regionale verschillen zijn maar ook verschillen per zorgaanbieder in de mate
waarin er wordt bijgedragen aan de landelijke overschrijding van het budget. Als er sprake is
van een overschrijding van het landelijke macrokader en er wordt besloten tot het toepassen
van het MBI dan hebben alle zorgaanbieders daar last van.
165. Hoe verhoudt de bepaling van het volume (jan-apr geëxtrapoleerd) en dan de nullijn,
m.a.w. dit lijkt het plafond te zijn, zich tot het MacroBeheersInstrument. Mogen we tot het
niveau, beschreven bij het kopje 6.2.1 Volume, gaan produceren? Hoe kunnen we in de
gaten houden, dat we uiteindelijk alle productie vergoed krijgen?
Wij verwachten dat zorgaanbieders hun werkwijze gaan aanpassen en zorg leveren als het
echt nodig is in een omvang die passend is zodat de schaarse financiële middelen zo
doelmatig mogelijk worden ingezet. Het produceren van volume en het opmaken van budget
kan dus geen doel zijn. Wij verwachten dat zorgaanbieders zich gaan houden aan het
omzetplafond wat met hen wordt afgesproken. Dat plafond is bedoeld om te zorgen dat wij
op landelijk niveau het macrokader niet gaan overschrijden zodat er geen besluit genomen
kan worden om een MBI toe te gaan passen wat alle zorgaanbieders gaat raken. U kunt uw
eigen plafond bewaken en daarmee bewaakt u indirect het macrokader zodat u alle
geleverde zorg vergoed krijgt. Wij vertrouwen erop dat alle zorgaanbieders zich aan de
afspraken houden een op een verantwoorde wijze omgaan met de schaarse middelen.
Richting de toekomst zal het gedrag van zorgaanbieders op dit punt mee gaan wegen en
streven we naar een bekostigingsmodel dat zorgaanbieders beloont die de juiste dingen
doen.
166. De WMG schrijft voor dat tarieven van verzekerde zorg redelijkerwijs kostendekkend
dienen te zijn. Een korting van 15% op het tarief, bij een verzekerd recht kan niet
opgevangen worden in doelmatigheid (of andere maatregelen van tariefverlaging).
 Graag de uitspraak van Achmea hoe deze prijsverlaging zich verhoudt tot het WMG
uitgangspunt van de kostendekkende tarieven.
 En graag een uitspraak van Achmea hoe aanbieders een prijsverlaging binnen 15% per
1 januari 2015 op de prijs PV kan effectueren als aan de inkoopvoorwaarden van
deskundigheidsniveau, etc. dient te worden voldaan.
Achmea hanteert geen tariefskorting van 15 % in 2015. Achmea hanteert tarieven voor zowel
PV en VP die de zorgaanbieder voldoende in staat stellen om deskundig personeel in te
zetten. Wij verwachten dat door het aanpassen van de werkwijze van zorgaanbieders er
voldoende ruimte is om via de inkomsten de kosten te kunnen dekken.
167. Achmea hanteert een spelregel voor de overproductie. Kan Achmea uitleggen hoe deze
zich verhoudt tot het macrobeheersingsinstrument MBI?
De spelregel is bedoeld om een overschrijding van het landelijk macrokader te voorkomen.
Wanneer het macrokader wordt overschreden kan dat leiden tot de inzet van het MBI. Wij
willen dat voor zover mogelijk voorkomen. Wanneer alle zorgaanbieders zich houden aan de
gemaakte afspraken dan volgt er geen overschrijding.
168. Hoe kan deze spelregel werken in een representantenmodel als niet iedere
zorgverzekeraar deze spelregel in haar contract opneemt?
Alle zorgverzekeraars hanteren spelregels om te zorgen dat zorgaanbieders binnen hun
budgetplafond blijven, dit staat vermeld in de ZN Inkoopgids.
169. Kan Achmea uitsluitsel aan aanbieders bieden dat zij niet tweemaal wordt gekort: door de
spelregel van Achmea en daarna nogmaals via het MBI door de overheid/NZa/andere
zorgverzekeraar?
Het zorgdragen dat het landelijke macrokader niet wordt overschreden zodat de overheid
niet kan besluiten tot het toepassen van een MBI is een gezamenlijke verantwoordelijkheid
van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Achmea kan op het niveau van de individuele
zorgaanbieder sturen en de individuele zorgaanbieder kan zichzelf sturen. Alleen als de
zorgaanbieders zich houden aan de gemaakte afspraken inclusief het budgetplafond hoeft
noch Achmea noch de overheid te korten.
170. Welk tariefpercentage max NZa wordt door Achmea gehanteerd?
De tarieven die Achmea hanteert staan beschreven in het inkoopdocument. Wat er kan
gebeuren als het budgetplafond overschreden dreigt te worden staat beschreven in artikel
16 van de overeenkomst.
171. In de beleidsregel Verpleging en Verzorging staat de volgende passage: “Naast de
bekostiging van de directe zorgcontacttijd via de prestaties kunnen zorgaanbieders die
(een deel van) deze contacttijd als beeldschermcommunicatie hebben gecontracteerd, voor
beeldschermcommunicatie een vergoeding declareren. Per aangesloten patiënt die via
beeldschermcommunicatie geïndiceerde zorg op afstand geleverd krijgt, kan 4 uur per
maand tegen het afgesproken basistarief worden gedeclareerd aanvullend binnen de
indicatie. Op welke wijze kunnen aanbieders beeldzorgcommunicatie contracteren en zo
de 4 uur per maand tegen het afgesproken basistarief binnen de indicatie per aangesloten
cliënten kunnen declareren?
Zorg geleverd via beeldschermcommunicatie wordt met alle zorgaanbieders afgesproken
waarmee een overeenkomst wordt gesloten. Het is een vast onderdeel van de
basisovereenkomst en kan via de prestatie PV en VP gedeclareerd worden. Het aantal uren
voor deze wijze van zorg is echter door de NZa gemaximeerd. De zorgaanbieder moet in het
zorgplan aangeven hoeveel zorg er geleverd wordt via beeldschermcommunicatie. Het
zorgplan is de basis waarop gedeclareerd mag worden en Achmea kan daarop controleren.
172. 2015 is het jaar van de transitie. Budgeten worden op basis van realisatiegegevens op
basis van de eerste 4 maanden van 2014 ivm overgangsrecht in de AWBZ/Wlz
ondergebracht en het andere deel zal naar de Zvw of WMO schuiven. Het is de vraag of de
situatie van de eerste vier maanden van 2014 in deze snel veranderende werkelijkheid
recht doet aan de werkelijke situatie in 2015. Ook in 2015 zullen cliënten keuzes maken die
gevolgen hebben mbt de financier die de zorg bekostigd. Het zorgkantoor heeft laten
weten zich te realiseren dat de afspraak 2014 niet overeen hoeft te komen met de
werkelijkheid in 2015 en stelt dat zij dit in een herschikkingsronde wil repareren. In het
inkoopbeleid wijkverpleging is een dergelijke ronde niet opgenomen. Wij vragen Achmea
dan ook gezien de snel veranderende werkelijkheid in 2014 én 2015 een
herschikkingsronde in haar inkoopbeleid op te nemen. Wanneer u besluit dit niet te doen,
waarom niet?
Zorgverzekeraars nemen geen herschikkingsronde op in hun inkoopbeleid omdat het niet
past binnen de regels van de Zvw.
173. Hoe verhoudt zich de nieuwe prestaties oproepbare verzorging en verpleging tot het
maximale budget beschikbaarheidsfunctie 2014 en hoe zal de declaratie hieromtrent gaan
verlopen?
De afspraken beschikbaarheid van zorg zijn in 2014 gemaakt met geselecteerde
zorgaanbieders en verwerkt in de tarieven van prestaties. Alleen met deze zorgaanbieders
wordt voor 2015 een afspraak voor oproepbare zorg gemaakt. In het budget voor 2015 is het
budget beschikbaarheid van zorg voor 2014 toegevoegd. Voor oproepbare zorg gelden in
2015 aparte prestaties met door Achmea bepaalde tarieven die zijn afgeleid van de maximale
NZa tarieven. Meer daarover kunt u vinden in ons inkoopdocument en de NZa beleidsregels
Verpleging en Verzorging.
174. Hoe wordt de betaling vanaf 1 januari 2015 geregeld?
Binnen de Zvw is het alleen mogelijk om voor geleverde en gedeclareerde zorg te betalen.
Het daadwerkelijke declaratieproces ziet er ongeveer hetzelfde uit als wat u in de AWBZ
gewend was. Een belangrijk verschil is dat u niet meer bij één zorgkantoor declareert, maar
dat u declareert bij de verschillende zorgverzekeraars waar uw patiënten een
Basisverzekering conform de Zvw hebben. Deze informatie haalt u via handmatige of
geautomatiseerde Controle op Verzekeringsrecht op bij Vecozo.
Om mogelijke liquiditeitsproblemen bij zorgaanbieders te voorkomen, wordt voor 2015
onder voorwaarden de mogelijkheid geboden om afspraken te maken over een
vooruitbetaling voor reeds geleverde, maar nog niet gedeclareerde zorg. Hierbij zal uitgegaan
worden van een maandelijkse declaratie vanuit de zorgaanbieder. De vooruitbetaling zal
indien mogelijk rond 20 januari 2015 worden overgeboekt. Dit betekent dat de
vooruitbetaling nooit verder zal kunnen reiken dan de zorg die redelijkerwijs tot die datum
geleverd is.
Om in aanmerking te komen voor een vooruitbetaling in het kader van de transitie dient u in
ieder geval een overeenkomst met Achmea te hebben gesloten voor wijkverpleging voor het
jaar 2015. Via een format kunt u een aanvraag indienen. Dit format zal op onze website
worden geplaatst.
175. De beleidsregel CU-721 ingaande 1-1-2015 geeft aan dat afronding dient plaats te vinden
op vijf minuten per bezoek. In het inkoopdocument (pag. 26) wordt vervolgens gesproken
over registratie op basis van eenheden van 5 minuten. Wordt hiermee de afronding
bedoeld of wordt hiermee bedoeld dat conform de regeling MSVT dient te worden
gedeclareerd in eenheden van 5 minuten?
Voor het bepalen van het aantal geleverde zorg in eenheden van 5 minuten wordt uitgegaan
van de totaal geleverde zorg binnen de declaratieperiode (conform het declaratieprotocol
kan dit per week of maand). De totale zorg die binnen deze periode geleverd wordt, zal aan
het einde van deze declaratieperiode afgerond worden naar de dichtstbijzijnde eenheid van
5 minuten. De wijze waarop deze registratie plaats vindt is aan de zorgaanbieder, deze maakt
zelf keuze in minuten of zorgplan is realisatie.
176. Er zijn nog onduidelijkheden over de declaratieprocedure. Deze zal nog verhelderd
moeten gaan worden, onder andere in het inkoopgesprek. Toch hebben we n.a.v. het
inkoopdocument al wel een vraag. Moet het declaratiebestand opgesteld worden per
koepel van verzekeraars of per individuele verzekeraar? Dit kan een groot verschil
betekenen in administratieve handelingen.
Achmea voert dit jaar geen inkoopgesprekken. Wij hebben ervoor gekozen om de
taakstelling van de overheid gelijk te verdelen over alle zorgaanbieders. Dit is in het belang
van de continuïteit van zorg voor onze verzekerden. Tevens willen we ervoor zorgen dat alle
aanbieders gelijke kansen krijgen om in het overgangsjaar een nieuwe manier van werken
vorm te geven (zie Inkoopdocument Wijkverpleging 2015). Met de keuze voor een digitaal
zorgverlenersportaal menen we bij te dragen aan de administratieve lastenverlichting voor
zorgaanbieders.
Het declaratiebestand moet worden opgesteld per UZOVI code zoals die uit de COV controle
is terug gemeld. Dus het bestand aan UZOVI X bevat de geleverde zorg aan alle verzekerden
van UZOVI X. Voor alle verzekerden waarvoor zorg gedeclareerd wordt, wordt vlak voor het
declareren een COV controle gedaan.
177. …éénmalige vooruitbetaling… Zal de uitbetaling van de eerst gedeclareerde maand gaan
over gehele maand of alleen over het resterende deel vanaf 20 januari?
Wanneer zal deze vooruitbetaling ingehouden worden? Is dit vastgelegd of worden hier
aparte afspraken over gemaakt?
In de overeenkomst voor een eenmalige vooruitbetaling worden hier afspraken over
gemaakt. In de overeenkomst met Achmea betreffende vooruitbetaling wordt aangegeven
hoe het bedrag terugbetaald zal moeten worden.
178. Achmea geeft aan onder voorwaarden eenmalig in januari 2015 een bedrag wat
overeenkomt met maximaal de werkelijk geleverde en niet gedeclareerde productie te
willen vooruit betalen. Kunt u aangeven wat deze voorwaarden zijn? Zo nee, waarom niet?
Alle zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een overeenkomst wijkverpleging en de
overeenkomst ook hebben getekend, kunnen een aanvraag doen via een format
Vooruitbetaling dat zo spoedig mogelijk op onze website wordt gezet. U wordt zo spoedig
mogelijk geïnformeerd over de voorwaarden om in aanmerking te komen voor
vooruitbetaling.
179. Lezen wij het goed dat Achmea de vooruitbetaling alleen voor verzekerden van Achmea
doet?
Dat is juist.
180. Als dat het geval is, dienen aanbieders dan zelf met de andere verzekeraars -waarvoor de
productieafspraken voor de wijkverpleging gelden- een afspraak voor vooruitbetaling
maken? En zo ja, op welke wijze kunnen aanbieders laten weten hiervoor in aanmerking te
willen komen?
Voor het sluiten van een overeenkomst vooruitbetaling geldt anders dan voor het sluiten van
de overeenkomst wijkverpleging geen representatie. Het komt er op neer dat de
zorgaanbieder bij elke zorgverzekeraar apart een verzoek moet indienen voor een
overeenkomst vooruitbetaling. Op de websites van de verschillende zorgverzekeraars staat
hoe u dat verzoek moet indienen. Alle zorgverzekeraars stellen wel de voorwaarde dat u een
overeenkomst voor wijkverpleging gesloten moet hebben en dat is het geval als u een
overeenkomst heeft gesloten met de representerende zorgverzekeraar.
181. Kunnen onderdelen van onze organisatie uit een andere, niet Achmea regio ook afspraken
voor financiering met Achmea maken. Zo ja, op welke wijze kunnen wij laten weten
hiervoor in aanmerking te willen komen?
Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst vooruitbetaling moet de zorgaanbieder
een overeenkomst wijkverpleging hebben gesloten. Als dat is gebeurd in een regio waarin
een andere zorgverzekeraar de representerende zorgverzekeraar is die namens Achmea de
overeenkomst met u heeft gesloten dan kunt u vervolgens bij ons een verzoek indienen voor
een overeenkomst vooruitbetaling, indien u verzekerden van Achmea in zorg heeft. Het
verzoek kunt u indienen via een format wat zo spoedig mogelijk op onze website wordt
geplaatst.
182. “U ontvangt een digitale bijlage bij de overeenkomst via het zorgverlenersportaal waarin
staat voor welke onderdelen wij met u een overeenkomst willen sluiten tegen welk totaal
budget en de door u te declareren tarieven per prestatie per 5 minuten inclusief de
declaratiecodes.” Gelden deze declaratiecodes alleen voor Achmea of zijn dit landelijke
declaratiecodes?
Dit zijn landelijke prestatiecodes. De tarieven kunnen per zorgverzekeraar verschillen maar
worden wel per 5 minuten gehanteerd.
183. Paragraaf 7.3 inkoopdocument Achmea: voor de aanvraag van een eenmalige
vooruitbetaling moet gebruik gemaakt worden van een format. Is dit format al
beschikbaar?
Nee, nog niet. Dit volgt zo spoedig mogelijk via onze website. Een verzoek voor een
overeenkomst vooruitbetaling kan alleen gedaan worden door zorgaanbieders waarmee wij
een overeenkomst wijkverpleging sluiten en die de overeenkomst hebben ondertekend.
184. De overeenkomst wordt gesloten in representatie. Is het juist dat er derhalve altijd sprake
is van gecontracteerde zorg voor cliënten en er dus geen tariefsbeperking op grond van
artikel 13 Zvw kan zijn?
Nee, dat hoeft niet. Als een cliënt besluit zorg af te nemen van een niet gecontracteerde
zorgaanbieder dan gelden de regels van artikel 13 Zvw gekoppeld aan de polis van de
betreffende cliënt.
185. Betekent dat het halen van de taakstelling dat instellingen de budget kaders wel mogen
overschrijden als er meer cliënten op haar pad komen?
Voor 2015 geldt dat nog niet. Wij werken wel toe naar een contracterings- en
bekostigingsmodel wat dat mogelijk gaat maken. Voor 2015 wordt aan zorgaanbieders
gevraagd groei in aantal cliënten te realiseren binnen het afgesproken budgetplafond.
186. Lezen wij het goed dat zorgverzwaring budgettair niet wordt gecompenseerd?
De vraag is wat hier met zorgverzwaring wordt bedoeld. Binnen het macrokader is rekening
gehouden met het feit dat meer mensen een beroep zullen gaan doen op de zorg en dat er
meer mensen extramuraal zorg zullen gaan afnemen. In de ZN inkoopgids kunt u daar meer
over lezen. Daar staat een taakstelling tegenover waardoor het kader in 2015 kleiner is dan
de verwachten uitgaven in 2014.
187. In het inkoopdocument staat: de zorg, die u als zorgaanbieder levert, moet voldoen aan
de polisvoorwaarden van de betreffende zorgverzekeraar van de verzekerde, zodat de
verzekerde de zorg geheel of gedeeltelijk vergoed krijgt afhankelijk van de polis. Betekent
dit, dat wij bij iedere zorgvraag alle polisvoorwaarden moeten beoordelen om te kijken of
deze zorg al of niet vergoed wordt; valt wijkverpleging niet onder het basispakket, zodat de
toets op “het verzekerd zijn” voldoende is?
De verplichtingen op dit punt staan beschreven in artikel 14 van de overeenkomst.
188. Is er al meer bekend over de landelijke besluitvorming omtrent de invoering van
eventuele extra declaratiecodes? Voor de aanpassing van activiteiten van de
zorgaanbieder is het van belang dat een en ander binnen afzienbare tijd bekend wordt.
Er is meer bekend over de invoering van extra declaratiecodes. De extra declaratiecode voor
PGB (Indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging) wordt ingevoerd. De
declaratiecodes voor Zorg op Afstand worden niet ingevoerd. Wij zullen deze informatie
binnenkort publiceren op onze website.
189. Naast het budget voor wijkverpleging / Zvw, hebben organisaties een budget van het
zorgkantoor voor extramurale zorg aan cliënten met een verblijfsindicatie. Voor het Zvwbudget geldt de macrobeheersing. Worden de zorgkantoorbudgetten daarbij betrokken? Er
zal immers een ‘uitwisseling’ van cliënten en daarmee van budgetten zijn in 2015 tussen de
beide financieringssystemen.
Het budget voor extramurale zorg aan cliënten met een verblijfsindicatie valt onder de
AWBZ/Wlz in 2015 en dient als zodanig bij het zorgkantoor te worden gedeclareerd. De zorg
die geleverd wordt aan deze cliënten valt niet onder de aanspraak wijkverpleging conform de
Zvw en mag door de zorgaanbieders niet gedeclareerd worden op de prestatie wijkverpleging
conform de Zvw. Alle zorg die gedeclareerd wordt voor wijkverpleging, wordt gedeclareerd
bij de zorgverzekeraar waar de cliënt bij verzekerd is en valt onder het
macrobeheersinstrument. Het is dus van belang dat de juiste zorg onder de juiste prestatie
wordt gedeclareerd. Er mag dus ook niet worden uitgewisseld tussen beide
bekostigingsvormen. Zie voor een overzicht van de verschillen tussen beide
bekostigingsvormen paragraaf 2.3 van het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 van
Achmea.
190. In 2014 is een deel van onze zorgproductie onderdeel van een regelarm-experiment. We
declareren voor cliënten in de “regelarm-gemeenten” een weekbudget, en niet de
urenproducten verpleging, verzorging, en begeleiding. Hoe wordt deze zorgrealisatie
verwerkt in het budget wijkverpleging voor 2015?
Naast de reguliere prestaties verpleging en verzorging, neemt Achmea voor de
budgetbepaling Wijkverpleging 2015 ook de relevante ERAI prestaties mee.
11. Overeenkomst en informatieoverdracht
191. In de overeenkomst zijn de landelijke eisen van bekwaamheid opgenomen. Impliceren
deze eisen dat de inzet van ZZP-ers middels een bemiddelingsbureau niet is toegestaan?
Het bemiddelingsbureau heeft namelijk geen toelating en de ZZP-er is geen organisatie.
Zorgaanbieders die met Achmea een overeenkomst sluiten , moeten de levering van zorg in
beginsel geheel zelf uitvoeren. Onderlinge dienstverlening is slechts mogelijk als de
zorgaanbieder dat via de digitale vragenlijst expliciet heeft aangegeven. Van onderlinge
dienstverlening is sprake als gecontracteerde zorgverlening aan een derde partij of aan ZZPers is uitbesteed. De zorgaanbieder, als opdrachtgevende, draagt te allen tijde volledig de
verantwoordelijkheid voor de door hem in te zetten uitvoerende zorgaanbieder.
192. In de overeenkomst wordt gesproken over een wachttijd van maximaal 6 weken (artikel
6). Worden hiermee de Treeknormen doorgestreept?
Voor 2015 hebben we de Treeknorm 2014 voor alle mogelijke combinaties van functies
zonder verblijf overgenomen. De Treeknorm blijft gewoon van kracht.
193. In beginsel sluit Achmea een overeenkomst als een zorgaanbieder aan alle inkoopspecificaties voldoet. De uiteindelijke afspraak is onder meer afhankelijk van de mate
waarin Achmea voldoende zorg heeft ingekocht om aan onze zorgplicht te voldoen. Wordt
bij het invullen van de zorgplicht rekening gehouden met keuzevrijheid van de klant?
Er wordt bij de invulling van de zorgplicht ook rekening gehouden met voldoende
keuzemogelijkheden voor de klant.
194. Achmea verwacht dat de taakstelling onder meer gehaald kan worden uit de omvang van
de zorg per cliënt en er wordt strak gemonitord hoe de screening van bestaande cliënten is
verlopen en welke zorgaanbieders daar het beste in slagen. Hoe moeten wij dat
interpreteren? Een positieve beoordeling kan toch niet afhangen van de mate waarin de
omvang van de zorg is teruggebracht. Kunt u een voorbeeld geven?
Zorgaanbieder en zorgverzekeraar staan voor de opdracht om een taakstelling te realiseren.
Achmea verwacht inderdaad dat de taakstelling vooral gehaald kan worden op de kosten van
organiseren van de zorg (overhead) en de omvang van zorg per patiënt. Wij verwachten dat u
het indicatie-instrument zodanig inzet dat het resulteert in zinnige en zuinige zorg. Achmea
gaat strak monitoren hoe dit proces met bijbehorende taakstelling verloopt en welke
zorgaanbieders het beste slagen in dit geheel. De resultaten hiervan worden meegenomen
bij de inkoop wijkverpleging 2016. Voor inkoop betekent het dat wij willen sturen op
kwaliteit en kosten. Vanaf 2016 zijn wij voornemens om door middel van tariefdifferentiatie
en selectief inkopen zorgaanbieders die met ons een overeenkomst sluiten, belonen voor het
leveren van doelmatige zorg van extra kwaliteit. Waar betere uitkomsten van zorg
gerealiseerd worden, willen wij een betere beloning beschikbaar stellen.
195. Wij moeten het dossier van de situatie voorleggen aan de zorgverzekeraar volgens artikel
7. Hoe verhoudt zich dat tot het beroepsgeheim, overige regelgeving omtrent privacy en
tot artikel 31 van de Algemene Voorwaarden voor Zorg zonder verblijf van Actiz waarin de
beëindiging is geregeld voor cliënten die zorg zonder verblijf ontvangen?
De zorgverzekeraar heeft op grond van artikel 11 Zvw zorgplicht en dient er alles aan gedaan
te hebben de verzekerde van de nodige zorg te (laten) voorzien. Artikel 7 van de
Overeenkomst Wijkverpleging is niet in tegenspraak met artikel 31 van de Algemene
Voorwaarden voor Zorg zonder Verblijf, deze algemene voorwaarden zijn overigens nog
gebaseerd op de AWBZ. Dat het dossier van de situatie dient te worden overlegd is ook niet
in strijd met de Wbp (Wet bescherming persoonsgegevens), het gaat daarbij om de
mogelijkheid de situatie te kunnen beoordelen door Achmea.
196. Wij moeten ieder, ook niet openbaar, rapport van de IGZ aan de representerende
zorgverzekeraar verstrekken. Waarom is hier specifiek representerende zorgverzekeraar
vermeld? Wat betekent ieder rapport? Vallen hieronder ook rapporten die geen betrekking
hebben op zorg die valt onder de onderhavige overeenkomst? Het zou niet juist zijn dat
ook deze rapporten verstrekt worden. Vallen hieronder ook rapporten onder die IGZ
uitbrengt naar aanleiding van calamiteiten?
Zoals vermeld gaat het in artikel 10 van de Overeenkomst Wijkverpleging om elk (niet
openbaar) rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de IGZ, ook als dat niet
over Wijkverpleging gaat. Het is aan Achmea om te beoordelen of de uitgebrachte
rapportages relevant zijn.
197. Wat is de rol van de Zorgverzekeraar bij de beëindiging, meer specifiek waarom is
toestemming van de Zorgverzekeraar voor beëindiging vereist? Hoe moeten wij de situatie
begrijpen dat volgens ons zorg dient te worden beëindigd om dringende redenen en de
Zorgverzekeraar geen toestemming verleent?
De zorgverzekeraar heeft zorgplicht op grond van artikel 11 Zvw. In het uiterste geval dient
ene verzekerde via Achmea bemiddeld te worden naar een andere zorgaanbieder.
198. Wij moeten zelf de verzekerde voor aanvang van zorg informeren indien uit zijn
verzekeringsvoorwaarden blijkt dat verzekerde geen of slechts gedeeltelijk recht heeft op
vergoeding of indien voorafgaande toestemming van de verzekeraar nodig is. Het lijkt alsof
de dekking van de verzekering per verzekerde kan verschillen, terwijl de aanspraak
wijkverpleging juist is geregeld is in de basisverzekering en de dekking daarvan door de
overheid wordt vastgesteld. Hoe zit dit?
Het is juist dat de aanspraak wijkverpleging in de basisverzekering is geregeld. Vervolgens is
in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars vermeld wat de verdere voorwaarden zijn
om deze aanspraak tot gelding te brengen.
199. Geleverde zorg moet voldoen aan de polisvoorwaarden van de betreffende verzekeraar.
Verwacht Achmea van zorgaanbieders dat zij de polisvoorwaarden van iedere cliënt iedere
keer inhoudelijke beoordelen?
De aanspraak Wijkverpleging is vastgelegd in onze polisvoorwaarden die wij als
zorgverzekeraar afsluiten met onze verzekerden. De zorg die u als zorgaanbieder levert,
moet voldoen aan de polisvoorwaarden van de betreffende zorgverzekeraar van de
verzekerde, zodat de verzekerde de zorg geheel of gedeeltelijk vergoed krijgt afhankelijk van
de polis. In de praktijk zal betekenen dat u de cliënt er op moet wijzen als u een
ongecontracteerde zorgaanbieder bent en wat dat betekent voor de vergoeding. Voor de
inhoudelijk geleverde zorg dient u te voldoen aan de polisvoorwaarden, maar die zijn voor
alle verzekerden van Achmea gelijk.
200. Hoe verhoudt zich het recht van de zorgverzekeraar om gegevens vast te leggen en te
delen met derden zich met het beroepsgeheim en de privacywetgeving?
In de Regeling zorgverzekering is geregeld dat de zorgverzekeraar een aantal
persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid moet vastleggen, om de
verzekeringsovereenkomst goed uit te kunnen voeren. Deze bepalingen vormen daarmee
een uitzondering op de bepalingen conform de Wbp.
201. Hoe kan de zorgaanbieder aansprakelijk zijn voor schade van een verzekerde bij
toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van een verplichting uit hoofde van deze
overeenkomst met zorgverzekeraar, terwijl een verzekerde geen partij is bij deze
overeenkomst?
De zorgverzekeraar sluit de overeenkomst met de zorgaanbieder zodat deze zorg kan leveren
aan de verzekerde. De verzekerde is vanwege de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar
indirect partij in deze contractuele verhouding.
202. Hoe kan de zorgaanbieder aansprakelijk zijn voor schade die is ontstaan door opzegging
op grond van overmacht? Waarom is deze bepaling niet wederkerig, immers als de
zorgaanbieder op grond van de gevallen genoemd in lid 2 de overeenkomst opzegt, leidt de
zorgaanbieder ook schade die vergoed zou dienen te worden door de zorgverzekeraar.
Het gaat om opzegging met onmiddellijke ingang, vanwege de redenen genoemd in artikel
20, lid 2. Dan is sprake van een verplichting tot schadevergoeding door de zorgaanbieder.
203. Waarom mag de zorgaanbieder zich niet garant stellen voor een derde? Dit kan ons
inziens niet in zijn algemeenheid gelden, aangezien dit ingrijpt op de onafhankelijke
bedrijfsvoering van de zorgaanbieder.
In de bepaling staat dat de zorgverzekeraar voorafgaand aan de garantstelling toestemming
dient te geven. Uw stellingname dat garantstelling niet zou mogen is onjuist.
204. Het is de zorgaanbieder niet toegestaan om medewerking aan aanpassing op onredelijke
gronden te onthouden. Is dat de zorgverzekeraar wel toegestaan?
U doelt op artikel 23 lid 1 van de overeenkomst. Het gaat erom dat zowel de zorgaanbieder
als Achmea zich dienen te conformeren aan wet- en regelgeving die vanuit de overheid
wordt opgelegd.
205. In de inkoopmodule zien wij geen mogelijkheden om specifieke afspraken per regio te
maken terwijl wel een onderscheid in regio's wordt gemaakt in de module. Zo voldoen wij
in bepaalde regio's wel aan een aantal aanvullende eisen en in een andere regio's niet. Hoe
moeten we hier mee omgaan?
Om zorg te leveren in een bepaalde regio, moet worden voldaan aan de inkoopvoorwaarden,
zoals vermeld in het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015. Als voor een bepaalde regio niet
voldaan kan worden aan de inkoopvoorwaarden, kan er geen overeenkomst voor die regio
worden afgesloten. U kunt in het zorgverlenersportaal dan aangeven voor welke regio’s u
zorg wilt leveren en dus in welke regio’s u aan de gestelde voorwaarden voldoet.
Als u in bepaalde regio’s wel kunt voldoen aan de eisen zoals gesteld in de
Bestuursverklaring, maar niet volledig aan de minimumeisen en aanvullende kwaliteitseisen
van Achmea, dan kunt u een verbeterplan uploaden. Vult u dan bij de betreffende vraag in
het zorgverlenersportaal in: ‘Nee, maar bereid tot uitvoeren verbeterplan’. Het is mogelijk
dat u in enkele regio’s wel voldoet aan de eisen, maar niet in allemaal. In dat geval vult u nog
steeds bovenstaande antwoord in en kunt u een nadere toelichting in het verbeterplan
geven. Een verbeterplan heeft immers geen format.
206. In de overeenkomst behandelt artikel 14 de verplichting inzake controle op
verzekeringsrecht (lid 4). Kan de verzekeraar aangeven of de aanbieder voldoet aan lid 4
wanneer voorafgaand aan start zorg een blik op het paspoort wordt geworpen en van deze
controle verslag wordt gedaan onder vermelding van het nummer van het paspoort?
Een zorgaanbieder heeft een eigen verantwoordelijkheid om de identiteit van een
verzekerde die zorg afneemt te controleren. De wijze waarop is de verantwoordelijkheid van
de zorgaanbieder.
207. In de overeenkomst in artikel 12 punt 1 staat dat de zorgaanbieder informatie verschaft
aan de verzekerde. Op welke manier dient deze informatie verschaft te worden?
De zorgaanbieder kan zelf bepalen op welke manier deze informatie zichtbaar wordt
gemaakt als het maar past bij de doelgroep en als deze voldoet aan de
transparantievereisten, zoals geformuleerd door de NZa. Bijvoorbeeld het plaatsen van de
informatie op de website van de zorgaanbieder of in foldertjes. Ook moet deze informatie
altijd verteld kunnen worden aan de verzekerde waar nodig.
208. In de overeenkomst in artikel 12 punt 4 staat dat de zorgaanbieder toestemming geeft dat
de zorgverzekeraar informatie op zijn website publiceert. Over welke informatie gaat het
hier?
Zorgverzekeraars dienen transparant te zijn over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn.
In de bepaling die u noemt wordt aangegeven dat een zorgaanbieder die een overeenkomst
met Achmea sluit toestemming geeft tot het publiceren op de website van Achmea dat deze
zorgaanbieder een overeenkomst heeft met Achmea. Dit alles zodat de verzekerde
voorafgaand aan de keuze voor een zorgverzekeraar goed geïnformeerd is over welke
zorgaanbieders zijn gecontracteerd.
209. Kan de te late levering van de software leverancier van de programmatuur voor
wijkverpleging te indiceren, administreren en declareren als verwijt richting de
zorgaanbieder worden geuit? Graag bevestiging hiervan en zo nee, waarom niet?
Afspraken met de software leverancier zijn de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.
Zonder declaraties vinden geen betalingen plaats, dus tijdig aanleveren is in het belang van
de zorgaanbieder.
210. Wat gaat Achmea doen, samen met de andere zorgverzekeraars, om de mutatielijst tijdig
bij de zorgaanbieders te hebben?
Zorgverzekeraars leveren geen mutatiebestanden aan bij zorgaanbieders. Op grond van
artikel 14 van de overeenkomst bent u verplicht om via een geautomatiseerde controle op
verzekeringsrecht (COV)-bericht via het VECOZO-portaal te controleren of de patiënt voor de
zorg verzekerd is. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het up-to-date houden van
het VECOZO bestand.
211. Aanbieders zetten in een aantal situaties ZZP’ers in als uitzendkracht. Omdat hier geen
sprake is van uitbesteden van gecontracteerde zorg gaan wij er -conform de afspraak in
2014- vanuit dat deze constructie niet onder de definitie onderlinge dienstverlening valt.
Kunt u bevestigen dat ZZP’s ingezet als uitzendkracht geen onderdeel uitmaakt van de
definitie onderlinge dienstverlening? Zo nee waarom niet?
Wanneer een zorgaanbieder werkzaamheden uitbesteedt aan een ZZP-er, is er sprake van
onderlinge dienstverlening en moet u dat aangeven in het portaal. Wanneer u een
uitzendkracht via een uitzendbureau inleent en werkzaamheden voor u laat uitvoeren, is
geen sprake van onderlinge dienstverlening. Een uitzendkracht is in loondienst van het
uitzendbureau. Een ZZP-er is niet in loondienst maar werkt voor eigen rekening en risico.
212. ‘Verzekerde: De persoon die als Verzekerde ingevolgde de Zvw is aan te merken en als
zodanig bij de Zorgverzekeraar is ingeschreven en recht heeft op de in de polis omschreven
zorg, zoals bedoeld in Bijlage 2 bij de Overeenkomst, vertegenwoordigd door de
Representerende Zorgverzekeraars.” Is bijlage 2 een limitatieve opsomming van alle
zorgverzekeraars?
Bijlage 2 geeft de opsomming weer van alle zorgverzekeraars of diens rechtsopvolgers
namens wie de representerende zorgverzekeraars een overeenkomst sluiten. De lijst is
limitatief in die zin dat de genoemde zorgverzekeraars ook in de ZN Inkoopgids
Wijkverpleging staan vermeld als representerende zorgverzekeraars. Deze ZN Inkoopgids
kunt u inzien via de website van ZN of onder het kopje Downloads op onze website.
213. In de overeenkomst staat dat de aanspraak op zorg kan vervallen, maar dat dit geldt
“onder voorbehoud van de bepaling daaromtrent in het Bz.” Wat houdt dit voorbehoud in?
In het Besluit zorgverzekering (Bz) staan de aanspraken vermeld zoals deze onder de Zvw
vallen. U dient de zin over het voorbehoud anders te lezen, namelijk dat het Bz leidend is
voor wat betreft de aanspraak op de zorg.
214. “De Zorgaanbieder dient daarbij ook inzicht te verschaffen in kosten-, opbrengst- en
productiegegevens.” Mogen wij veronderstellen dat met het voldoen aan de huidige
publicatieplicht (Jaarverantwoording zorginstellingen 2014 en Digimv), voldaan wordt aan
deze verplichting?
Ja, het inzicht in kosten-, opbrengst- en productiegegevens moeten inzichtelijk worden
gemaakt in de jaarrekening en het jaarverslag.
215. “De Zorgaanbieder dient namens de Verzekerde een machtiging aan te vragen voor zorg
waarvoor vooraf toestemming moet worden verleend door de Zorgverzekeraar.’ Voor
welke onderdelen van de inkoopwijkverpleging 2015 is dit artikel van toepassing?
Achmea heeft er voor gekozen vooralsnog geen gebruik te maken van een
machtigingsprocedure voor wijkverpleging. Indien zich gedurende de contracteerperiode
wijzigingen in wet- en regelgeving voordoen kan dit artikel weer worden gebruikt.

PGB-declaratie Wijkverpleging door formele

Lees verder

Overzicht zorgverzekeraars 2014

Eindbrief Verloskunde (42 KB)

Betaalwijze eenmalige uitkering

Aanvraagformulier pensioenuitkering

Bijlage - Avéro Achmea

CV - ROLAND VAN DE KLIPPE

Afstandsverklaring werkgevers AOV