Graag medische gegevens toesturen aan: Goedzorg huisartsen Laanzicht 3 8271 JZ IJsselmuiden tel: 038-3312219 fax: 038-3327754 Verklaring van inschrijving bij nieuwe huisartsenpraktijk Ondergetekende(n) Hoofdbewoner Naam: ________________ Adres: ________________ Postcode: ________________ Woonplaats: ________________ Telefoonnummer: _____________ E-mailadres: ________________ Geboortedatum: _____________ Zorgverzekeraar: _____________ Zorgverzekerings (polis) nummer: _________________ Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Zie voor nadere informatie www.ikgeeftoestemming.nl Plaats: _____________ Handtekening:_____________ [ ] JA ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars/ zorgverleners [ ] NEE ik ga er niet mee akkoord dat mijn huisarts mijn medischegegevens beschikbaar stelt aan de voor mij relevante behandelaars/zorgverlener Datum: _____________ Medebewoner: Naam: ________________ Geboortedatum: _____________ E-mailadres: ________________ Zorgverzekeraar: _____________ Zorgverzekerings (polis) nummer: _________________ Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Zie voor nadere informatie www.ikgeeftoestemming.nl Plaats: _____________ [ ] JA ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars/ zorgverleners [ ] NEE ik ga er niet mee akkoord dat mijn huisarts mijn medischegegevens beschikbaar stelt aan de voor mij relevante behandelaars/zorgverleners Datum: _____________ Handtekening:_____________ Wij vragen u hieronder ook voor de overige gezinsleden aan te geven of zij voor uitwisseling van medische informatie toestemming geven. Graag hieronder gegevens van de overige gezinsleden invullen: Naam Geboorte M/V Verzekering Polisnummer Toestemming datum 1 2 3 4 5 6 Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Hierbij geef ik / geven wij toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Naam vorige huisarts: __________________ Fax nummer vorige huisarts: _________________