BLTC de Nienhof Aanmeldingsformulier Senioren 201

AANMELDINGSFORMULIER SENIORLIDMAATSCHAP
Achternaam:
Voorvoegsels:
Voorletters:
Man / vrouw
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.nr:
Geboortedatum:
Bondsnr. (indien bekend):
Email-adres:
Het seniorlidmaatschap van de BLTC De Niënhof omvat het clublidmaatschap en het KNLTB lidmaatschap.
Het lidmaatschap is een doorlopend lidmaatschap. Voor opzegging van dit doorlopende lidmaatschap moet
voor 1 december voor aanvang van het nieuwe kalenderjaar een mail met verzoek tot beëindiging van het
lidmaatschap worden gestuurd naar [email protected]. Pas na bevestiging van ontvangst hiervan door de
ledenadministratie is het lidmaatschap opgezegd.
Lidmaatschap van BLTC de Niënhof geschiedt via een jaarlijkse automatische machtiging. Gaarne
de machtiging op de volgende pagina compleet invullen.
Omschrijving lidmaatschap
Tarief 2015 Ja/Nee
Inschrijfgeld nieuw seniorlid
€ 25,-
Lidmaatschap senior (eerste volwassen lid uit gezin)
€ 140,-
Lidmaatschap senior (ieder volgend volwassen lid uit gezin)
€ 125,-
Jong senioren (18 t/m 24 jaar) & Studenten (t/m 24 jaar)
€ 100,-
Niet spelend lid
€ 20,-
!!!!! S.V.P. RECENTE PASFOTO BIJSLUITEN T.B.V. SPELERSPASJE !!!!!
!! ZET UW NAAM ACHTER OP DE PASFOTO !!
(afmeting 35 x 45 mm)
Ja
Pasfoto met
naam
achterop
Doorlopende Machtiging (SEPA Euro-Incasso)
Naam incassant:
Adres incassant:
Postcode incassant:
Incassant ID:
Kenmerk machtiging:
BLTC de Niënhof
Postbus 154
3980 CD
NL81ZZZ404775940000
Contributie BLTC de Niënhof
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BLTC de Niënhof om doorlopende incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om het vastgestelde bedrag voor jaarlijkse contributie van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van BLTC de Niënhof. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten
terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de
voorwaarden.
Rekeningnummer (IBAN):
Naam:
Postcode:
Huisnummer:
Plaats en datum:
Geheel ingevulde formulier + pasfoto svp opsturen naar:
BLTC de Niënhof
t.a.v. ledenadministratie
Postbus 154
3980 CD Bunnik
Handtekening:

Download Report