Kaarthouder - amex-corporate-information

DUTCH
CLEAR
ENGLISH
PRINT
AMERICAN EXPRESS® CORPORATE CARD
SEPA doorlopende automatische incasso – Kaarthouder
van een buitenlandse rekening binnen het SEPA gebied
Deze machtiging kan alleen gebruikt worden voor een automatische incasso bij een bank in het SEPA gebied, waarbij de bank
SEPA automatische incasso's kan verwerken en de valuta van de rekening de Euro is. Graag uw aanvraag volledig elektronisch
invullen, printen en ondertekend terugsturen per e-mail naar [email protected]. Wij wijzen u erop dat het versturen van
documenten per email onveilig kan zijn. Alle velden dienen ingevuld te zijn om uw aanvraag te kunnen behandelen.
1. Kaarthouder gegevens
De heer Mevrouw Voorletters:
Officiële voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoonnr:
Kaartnummer:
2. Gegevens bank
Naam Bank:
Adres bank:
Postcode:
Plaats:
Land:
IBAN rekeningnummer
Bank identificatienummer (BIC):
Machtiging doorlopende SEPA automatische incasso
American Express SEPA incassant ID: NL78ZZZ332722460000
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) American Express
Services Europe Limited een opdracht in te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan
(B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van American Express Services Europe Limited.
U heeft onder meer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen
voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking dient zo spoedig mogelijk ingediend te worden, doch
uiterlijk binnen acht (8) weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.
3. Ondertekening
Ondergetekende verleent hierbij (tot wederopzegging) machtiging aan American Express Services
Europe Ltd. om het maandelijkse saldo automatisch van bovengenoemd rekeningnummer af te
laten schrijven.
Handtekening:
✗
DD-NL-CM-Cross-Border-Aug2014
American Express Services Europe Limited. Handelsregister Amsterdam nr 33.272.246 Kantooradres: Gebouw Amerika, Hoogoorddreef 15, 1101 BA,
Amsterdam Zuidoost. Geregistreerd in het handelsregister van Engeland en Wales onder nummer 1833139. American Express Services Europe Limited is
geregistreerd bij de Britse toezichthouder Financial Conduct Authority op grond van de Payment Services Regulations 2009 onder nummer 415532 voor het
verrichten van betaaldiensten.
1
GCP1444 0814
Datum: D D M M J J J J

Download Report