Automatische incasso aanvraag voor bedrijven - amex

DUTCH
CLEAR
ENGLISH
PRINT
AMERICAN EXPRESS® CORPORATE PAYMENTS SOLUTIONS
SEPA doorlopende automatische incasso – Bedrijf
Graag uw aanvraag volledig elektronisch invullen, printen en ondertekend terugsturen per e-mail naar
[email protected]. Wij wijzen u erop dat het versturen van documenten per email onveilig kan zijn. Alle velden
dienen ingevuld te zijn om uw aanvraag te kunnen behandelen.
1. Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnr:
Bedrijfsrekeningnummer:
of
Business Travel Account number:
2. Gegevens bank
Naam Bank:
IBAN rekeningnummer
Bank identificatienummer (BIC):
Machtiging doorlopende SEPA automatische incasso
American Express SEPA incassant ID: NL78ZZZ332722460000
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) American Express
Services Europe Limited een opdracht in te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B)
uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van American Express Services Europe Limited.
U heeft onder meer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen
voorwaarden.
3. Rechtsgeldige ondertekening
Ondergetekende verleent hierbij (tot wederopzegging) machtiging aan American Express Services
Europe Ltd. om het maandelijkse saldo van de Business Travel Account of Bedrijfsrekeningnummer
automatisch van bovengenoemd rekeningnummer af te laten schrijven. Dit formulier dient, namens
het bedrijf, rechtsgeldig te worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon of een namens
het bedrijf gemachtigde contactpersoon.
De heer Mevrouw Voorletters:
Officiële voornaam:
Achternaam:
Functie:
Handtekening:
J J
J
✗
DD-NL-Company-May2014
American Express Services Europe Limited. Handelsregister Amsterdam nr 33.272.246 Kantooradres: Gebouw Amerika, Hoogoorddreef 15, 1101 BA,
Amsterdam Zuidoost. Geregistreerd in het handelsregister van Engeland en Wales onder nummer 1833139. American Express Services Europe Limited is
geregistreerd bij de Britse toezichthouder Financial Conduct Authority op grond van de Payment Services Regulations 2009 onder nummer 415532 voor het
verrichten van betaaldiensten.
1
GCP1296 NL 0514
Datum: D D M M J

Download Report