Stappenplan Doorontwikkeling Sociale Wijkteams

Stappenplan
Doorontwikkeling Sociale Wijkteams
versie
18-3-2014
Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................................... 3
1.
Waar staan we nu met de sociale wijkteams? ................................................................................ 4
1.1
De werkwijze in 2013 .............................................................................................................. 4
1.2
Bereik en inzet van de sociale wijkteams in 2013 ................................................................... 5
1.3
Samenwerking in 2013 ........................................................................................................... 5
1.4
De prioriteiten voor 2014 per stadsdeel ................................................................................. 6
2.
Ontwikkelingen die we in 2013 met de teams hebben gemaakt.................................................... 7
3.
De opgave voor 2014 en 2015......................................................................................................... 9
4.
3.1
Uitgangspunten vanaf 2015 volgens de kadernota................................................................. 9
3.2
De omvang van de opgave vanaf 2015 ................................................................................. 11
3.3
Overgang, de opgave in de tweede helft van 2014............................................................... 11
Doorontwikkeling Sociale Wijkteams ............................................................................................ 12
4.1
Ambities bij de doorontwikkeling ......................................................................................... 12
4.2
Doelstelling vanuit de Wmo voor de sociale wijkteams ....................................................... 13
4.3
De samenstelling van de sociale wijkteams .......................................................................... 13
4.4
De werkwijze van de sociale wijkteams ................................................................................ 18
4.5
De invloed van bewoners ...................................................................................................... 20
4.6
De randvoorwaarden (organisatie, tijd, ontwikkelruimte) ................................................... 21
4.7
Investeringen 2014 ................................................................................................................ 23
4.8
Planning van de stappen in de doorontwikkeling ................................................................. 24
Literatuur ............................................................................................................................................... 25
Bijlage 1 Prioriteiten per stadsdeel voor 2014 ...................................................................................... 26
Bijlage 2 Wijkinformatiepunten en Multifunctionele Accommodaties ................................................ 27
Bijlage 3 Samenwerkingspartijen in de wijken in 2013 ......................................................................... 28
Bijlage 4 Begrippen en Omvang ............................................................................................................ 30
Bijlage 5 Zelfredzaamheidmatrix ........................................................................................................... 32
Bijlage 6 Weergave Wmo aanvraag in 2015 met stappen en termijnen .............................................. 33
Bijlage 7 Ouderen profielen in geografisch gebied ............................................................................... 34
Steller: Willem van Laar, Welzijn Lelystad
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 2
Inleiding
Er ligt een grote opgave om de komende jaren een andere werkwijze rondom ondersteuningsvragen
te ontwikkelen. Daarop vooruit lopend heeft Lelystad sinds 2012 in elk stadsdeel een Sociaal
Wijkteam, vier in totaal. In het gemeentelijke beleid rondom de komende transities (zorg en welzijn,
werk en participatie, jeugd) is vanaf 2015 een centrale rol weggelegd voor de sociale wijkteams.
Welzijn Lelystad wil (als organiserende partij) met de Gemeente, MDF, Kwintes en Icare de sociale
wijkteams in Lelystad verder ontwikkelen. We benoemen hier onze gezamenlijke ambities en de
stappen die we daarvoor willen zetten, zodat we de tijd optimaal benutten om de grote opgave waar
te kunnen maken.
Dit stappenplan is gebaseerd op de gemeentelijke kadernota (januari 2014), de ervaring die we tot
nu toe hebben met de teams, de prioriteiten die uit de wijkanalyses zijn gekomen en onze eerdere
voorstellen.
Dit stappenplan richt zich op de sociale wijkteams en de directe samenwerking met bewoners,
vrijwilligers en betaalde krachten uit ondermeer de 'basis', want de sociale wijkteams staan uiteraard
niet op zichzelf.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 3
1. Waar staan we nu met de sociale wijkteams?
1.1 De werkwijze in 2013
De sociale wijkteams zijn in 2012 gestart. Met de vier teams staan we voor een simpele en nietbureaucratische benadering dichtbij bewoners; mensen met lichte hulp vanuit eigen kracht
ondersteunen om zelfstandig te kunnen functioneren. De teams zijn opgericht om tijdig een
werkwijze te ontwikkelen die past bij nieuwe taken van de gemeente in 2015 (ondersteuning,
participatie, jeugd).
In 2013 bestaat die werkwijze van de sociale wijkteams uit de volgende onderdelen:
 Wijkinformatiepunten in de buurt (2 per stadsdeel, ± 1 op 9.500 inwoners, zie Bijlage 2);
 Sociale wijkteams in heel Lelystad: simpel, sluitend, dichtbij (1 per stadsdeel, ± 1 op 19.000
inwoners). Doelgroep: lichte ondersteuning volwassenen vanaf 23 jaar. Alles wat met
kinderen te maken heeft wordt aan het CJG doorgespeeld;
 De teamsamenstelling (kernteam) past nu goed bij de praktijk en is mooi compact:
wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, ggz deskundige, welzijnswerker.
 Een kleine twee jaar ervaring in de werkwijze gericht op preventie en stepped care principe:
eigen kracht, buurtkracht, vrijwilligers, collectieve arrangementen;
 Bewonersinitiatieven hebben een volwaardige plek in de aanpak en worden gestimuleerd;
 Een fijnmazig netwerk in de buurt waardoor ook zorgmijders gevonden en bereikt worden;
 Een eenvoudige koppeling o.a. via spreekuren met partners van leefbaarheid & veiligheid en
samenwerking waar dat nodig is bij signalen van Centrada, Gemeente en Politie;
 Bij ernstige vervuiling en verwaarlozing wordt ingegrepen via het 'GGD vangnet en advies' en
daarna weer afgebouwd (op basis van bestaande prestatieafspraken);
 Eerste collectieve arrangementen die helpen dure individuele ondersteuning te voorkomen;
 Simpele en snelle koppelingen op basis van de vraag of aard van de melding:
Simpel:
Complex:
Vervuiling:
Multi probleem:
rechtstreeks oppakken door één partner
inzet team, start met keukentafelgesprek /vraagverheldering
vangnet GGD in combinatie met Icare thuisbegeleiding
kortsluiten en aanjagen (niet overnemen), samenwerking CJG
Figuur 1: het 'stepped-care' principe is uitgangspunt van de sociale wijkteams
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 4
1.2 Bereik en inzet van de sociale wijkteams in 2013
In 2013 hebben de vier sociale wijkteams in totaal 368 mensen geholpen met een complexe
ondersteuningsvraag, dus inclusief een keukentafelgesprek bij hen thuis, het uitgaan en stimuleren
van eigen kracht, afspraken en acties. Er zijn duidelijke verschillen per team en deel van de stad:
Noordwest: Bolder en Kustwijk
Noordoost: Atol en Zuiderzeewijk
Meldingen Wijkinfopunt: 328 = 7/week
Totaal 328 fysieke en sociale meldingen
Meldingen Wijkinfopunt: 1.395 = 26/week
Totaal 1395 fysieke en sociale meldingen
Sociaal wijkteam 1,3/week
Totaal 62 gevallen in 2013 (1,3/week) [2012: 31]
Doorverwijzing van partners = ± 44 %
Zwaartepunt: schrijnende gevallen, multi problemen,
vervuiling
Sociaal wijkteam 2,3/week
Totaal 111 gevallen in 2013 (2,3/week) [2012: 26]
Doorverwijzing van partners = ± 10 %
Zwaartepunt: ouderen, verwaarlozing en vervuiling,
asociaal gedrag
Centrum en Zuidwest: Centrum, Botter, Tjalk,
Schoener, Landenstreek, Hollandse Hout, Lelystad
Haven, Noordersluis, Warande
Zuidoost: Boswijk, Waterwijk, Landerijen
Meldingen Wijkinfopunt: 562 = 12/week
Totaal 562 fysieke en sociale meldingen
Meldingen Wijkinfopunt: 2.054 = 43/week
Totaal 2.054 fysieke en sociale meldingen
Sociaal wijkteam 1/week
Totaal 48 gevallen in 2013 (1/week) [2012: 25]
Doorverwijzing van partners 6 = ± 60 %
Zwaartepunt: verslaving, geluid- en vervuiling
overlast, psychische problemen, eenzaamheid
Sociaal wijkteam 3,1/week
Totaal 147 gevallen in 2013 (3,1/week) [2012: 49]
Doorverwijzing van partners = ± 20 %
Zwaartepunt: verslaving, geluid- en vervuiling
overlast, psychische problemen, eenzaamheid
Daar zijn personen bij die vragen om terugkerende
inzet van het sociale wijkteam.
Figuur 2: de meldingen (wijkinfopunt) in 2013 en het aantal ondersteuningsvragen voor het sociale wijkteam
We hebben dat met de volgende inzet per team gedaan:
- de coördinator met 18 uur/week (uitvoeren en coördineren/ontwikkelen);
- de wijkverpleegkundige met 10 uur/week;
- de maatschappelijk werker met 2 à 4 uur per week;
- de ggz medewerker met 2 uur per week (in Zuidoost meer vanwege proeftuin met Trimbos).
De coördinator heeft binnen die 18 uur per week ook als taak om te zorgen voor:
*
een goede samenwerking op het gebied van de leefbaarheid en veiligheid (Politie, Centrada,
Gemeente, Milieupolitie);
*
een steeds verdergaande samenwerking van de sociale wijkteams met formele en
informele netwerken in de wijk, zoals huisartsen, scholen, bewoners met initiatieven etc.
1.3 Samenwerking in 2013
Van de meldingen bij het wijkinformatiepunt wordt grofweg 90% direct doorgespeeld aan een partij
die dat het beste op kan pakken. Alleen de complexere vragen komen bij het sociale wijkteam
terecht, waarvan een teamlid naar die bewoner thuis gaat voor een eerste gesprek om vanuit de
eigen kracht na te gaan wat er zou moeten gebeuren (ondersteuningsplan). Als er professionele inzet
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 5
nodig is kan deze bestaan uit alles wat er aan ondersteuning in Lelystad beschikbaar is. Die koppeling
was in 2013 nog informeel, dat wordt in 2015 anders als het ondersteuningsplan de toegang tot een
Wmo voorziening regelt (hoofdstuk 4) en er dus met de bewoner sluitende afspraken gemaakt
kunnen worden.
Om bewoners zo goed mogelijk te helpen is in 2013 door de sociale wijkteams met veel partijen
samengewerkt. Het is goed om te benadrukken dat het door de benadering en werkwijze (dichtbij,
vanuit de kracht van bewoners) voor een belangrijk deel gaat om netwerken van bewoners en
partijen die voor bewoners belangrijk zijn zoals verenigingen, scholen en gezondheidscentra. Het
gaat dus veel verder dan alleen de samenwerking met professionele partijen die door de gemeente
betaald worden om ondersteuning te bieden. U vindt in Bijlage 3 een overzicht van de samenwerking
in 2013 vanuit de wijkinformatiepunten en de sociale wijkteams.
1.4 De prioriteiten voor 2014 per stadsdeel
In 2013 is door de gemeente de wijkanalyse als nieuw instrument ingezet om per gebied tot
gedeelde prioriteiten te komen voor een periode van twee jaar. Dat proces is nog niet geheel
afgerond, maar we hebben daar voor de sociale wijkteams al wel de grootste prioriteiten uit afgeleid.
Dat levert een bruikbare focus op voor de verdere inzet en ontwikkeling.
Dit zijn prioriteiten uit de wijkanalyse, een completer overzicht staat in Bijlage 1.


Financiën en werk
Psychische problemen

Ouderen (o.a. eenzaam,
gezondheid, vervuiling)
Samenhang in diverse wijk
(taal, werk, eigen kracht, inclusie)
Armoede&werkeloosheid
Psychische problemen




Ouderen (eenzaamheid,
gezondheid, psychische
problemen)
Figuur 3.:





Jeugd en gezin
Eenzaamheid en samenhang
Psychische problemen
Gezonde leefstijl
Psychische problemen
de prioriteiten voor de sociale wijkteams uit de wijkanalyses per stadsdeel, naast de
problemen gaat het juist ook om de kracht en kansen van de wijken/bewoners
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 6
2. Ontwikkelingen die we in 2013 met de teams hebben gemaakt
In 2013 hebben we de volgende doorontwikkelingen gemaakt en in gang gezet:
1.
De sociale wijkteams zijn getraind (door Movisie).
2.
Eerste aanpassingen van de teams:
a. structurele samenwerking met de gemeentelijke participatiecoaches en opbouwwerk;
b. verschillen in teamsamenstelling per stadsdeel afhankelijk van de prioriteiten in dat
stadsdeel (verschil in inzet van ouderenadviseur en ggz deskundige);
c. in een acute situatie op- en afschalen met ‘vangnet & advies’(GGD);
d. proeftuin “ondersteuning sociale netwerken” in de Waterwijk voor ggz problematiek
3.
Samenwerking met de gezondheidszorg en Achmea:
a. toepassen van ‘Welzijn op Recept’ met het gezondheidscentrum aan de Voorstraat;
b. op het nivo van heel Lelystad samenwerking met Achmea en de gezondheidszorg binnen
het meerjarenprogramma 'Lelystad in Beweging'.
De training van Movisie is ingezet om de teams een gezamenlijke professionele basis te geven. Er is
zowel op inhoud getraind (keukentafelgesprek, inspelen op bewonerskracht etc.) als op voldoende
zelfsturend kunnen handelen binnen de kaders. De training wordt in 2014 vervolgd met ondermeer
het opstellen van een ondersteuningsplan.
De teams zijn op twee manieren versterkt. Als eerste zijn vanaf eind 2013 vaste participatiecoaches
(Gemeente Lelystad) en opbouwwerkers1 (Welzijn Lelystad) aan de sociale wijkteams gekoppeld die
beiden een rol hebben in een pilot met participatie. De opdracht is om mensen met een WWB
uitkering en minder dan 50% arbeidscapaciteit te begeleiden naar vrijwilligerswerk. Met de pilot
gaan we na of daarmee het beroep op ondersteuning afneemt en of er zo betaalbare alternatieve
vormen van dagbesteding ontstaan. Begeleiding naar werk (meer dan 50% arbeidscapaciteit) is voor
het gemeentelijke werkbedrijf.
Het gaat, op verzoek van de gemeente, voor de participatie coaches voorlopig om een lichte
koppeling; op termijn wellicht als generalist namens het team op pad om keukentafelgesprekken te
voeren en een ondersteuningsplan te maken.
Inhoudelijk is dit een belangrijke stap om twee redenen:
 we kunnen beter inzetten op het welzijn/welbevinden van inwoners met een uitkering. We
helpen inwoners (met een arbeidscapaciteit onder de 50%) te participeren. Als persoonlijke
problemen in de weg staan en ondersteuning nodig is gaat het sociale wijkteam met hen aan
de slag. Anders gaat de vrijwilligerscentrale met hen een zinvolle vrijwilligersplek zoeken;
 we verbinden inwoners met een eigentijdse invulling van opbouwwerk beter aan netwerken
in de wijk, buurtbewoners, bewonersinitiatieven en (nieuwe) collectieve voorzieningen.
Er liggen door deze koppeling duidelijke kansen om nieuwe, efficiënte arrangementen op te zetten,
zoals boodschappenservice, strijken, maaltijdfunctie en klussendienst. ‘Sociale wijkondernemingen’
in de combinatie van bestaande vrijwilligersorganisaties/kerken, vrijwilligers,
uitkeringsgerechtigden, stageplekken van ROC’s, leerwerkbedrijven en welzijn. De participatie coach
is individueel gericht en de opbouwwerker nieuwe stijl is meer gericht op het collectief, het
wijkondernemerschap en de samenwerking met het bedrijfsleven.
De sociale wijkteams maken bij acute situaties gebruik van het GGD ‘vangnet en advies’. We hebben
daarmee geborgd dat we in acute situaties niet blijven hangen in een eigen kracht aanpak als direct
ingrijpen nodig is. De GGD koppelt aan de coördinator van het sociale wijkteam terug wanneer de
acute situatie is gestabiliseerd. Daarna is het sociale wijkteam weer leidend in de stepped-care
aanpak gebaseerd op de eigen kracht van de bewoner of het gezin.
1
Ook wel 'Opbouwwerk Nieuwe Stijl' of Samenlevingsopbouw genoemd
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 7
samenwerking voor participatie van bewoners met een WWB uitkering
Figuur 4: de samenwerking in heel Lelystad en per team per team ( met een participatiecoach en
opbouwwerker) om mensen met een WWB uitkering te laten participeren
De gezondheidszorg maakt via de Zorgverzekeringswet ook een transitie door. We hebben de sociale
wijkteams daar mee verbonden om samenhang en eenvoud te houden:
- we passen "Welzijn op recept"2 toe bij het gezondheidscentrum aan de Voorstraat
(Waterwijk) en doen daar ervaring op die voor heel Lelystad waardevol is.
- we zijn verbonden aan het programma “Lelystad in Beweging”. Als eerste met het thema
‘participatie’ en als tweede met de sociale wijkteams om de teams als gezamenlijke
‘infrastructuur’ zo effectief mogelijk in te zetten. We kunnen op die manier aparte
hulpstructuren in de wijk voorkomen en de koppeling aan de huisartsen en
wijkverpleegkundige sterk maken. De zorgverzekeraar wordt mede-investeerder in
preventieve voorzieningen in de basis.
eerstelijnszorg:
Huisarts etc.
medische
behandeling
Vast
Doorverwijzen aanspreekpunt
Sociaal Wijk Team:
(koppelkaart) Welzijnsgesprek
Welzijns
Arrangement
(afspraak: wat
en waar)
"welzijn op
recept"
Actie
Welzijns*
activiteit
Voldoet het ?
Consult: vinger aan pols houden + aanvullende zorg/medicatie
Figuur5: schematische weergave van de samenwerking bij 'Welzijn op recept' en de terugkoppeling naar de
eerstelijnszorg. * Het gaat bij "Welzijn" om het welzijn/welbevinden van mensen, niet exclusief om
activiteiten van Welzijn Lelystad.
De huisarts kan iemand goede medische hulp verlenen, maar heeft geen middelen iemand
bijvoorbeeld uit een isolement of een gevoel van nutteloosheid te halen. Door gericht (en op maat)
door te verwijzen naar een activiteit kan dit wel worden bereikt en blijkt het beroep op medische
hulp daarmee af te kunnen nemen.
In de praktijk hebben we er in de Waterwijk voor gezorgd dat er een vast aanspreekpunt is in het
sociale wijkteam en dat er terugkoppeling is van de activiteit. Met het programma Lelystad in
Beweging gaan we die aansluiting ook in de andere wijken leggen, zie bladzijde 15 en 16.
2
"Welzijn Op Recept", Trimbos instituut, Utrecht 2012, een 'evidence-based' aanpak die tot lagere zorgkosten
en een groter welbevinden van bewoners leidt
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 8
3. De opgave voor 2014 en 2015
3.1 Uitgangspunten vanaf 2015 volgens de kadernota3
Dit zijn uitgangspunten zoals deze in de kadernota staan verwoord.
Het streven is dat inwoners zoveel mogelijk naar vermogen en vanuit eigen kracht meedoen aan de
samenleving.
De ambitie is dat mensen zelf eventueel met hulp van anderen uit hun omgeving hun
ondersteuningsvraag oplossen. Voor mensen die dit niet kunnen blijft er passende ondersteuning
beschikbaar:
 op basis van het “stepped care principe”: eerst kijken wat iemand zelf kan, wat zijn of haar
omgeving (familie, buren, vrienden e.d.) kan betekenen, wat met vrijwilligers kan worden
opgelost, welke andere meer welzijnachtige oplossingen mogelijk zijn;
 pas als dat niet mogelijk is, wordt meer professionele ondersteuning ingezet. Er wordt hierbij
gewerkt vanuit het “wraparound care model”, waarbij professionals vraaggestuurd vanuit
één geïntegreerde aanpak werken in een cirkel rondom de zorgvrager.
Het nieuwe stelsel is gebaseerd op de principes:
a. vraaggerichte en gebiedsgerichte benadering met drie lagen: de basis (voor iedereen vrij), de
ondersteuning thuis en de specifieke voorzieningen. De basis wordt versterkt zodat burgers
zich zoveel mogelijk zelf kunnen redden en er minder (zware) ondersteuning nodig is;
b. toegang tot ondersteuning dicht bij de burgers en laagdrempelig in de wijk; inzet van de
sociale wijkteams die voldoende deskundig zijn om in overleg met de cliënt (en diens
mantelzorger) een passend ondersteuningsplan te maken;
c. integraal werken op basis van “één gezin, één plan, één regisseur”.
De rol van het sociale wijkteam:
 Aanmeldingen door inwoners (met vraag of behoefte aan ondersteuning) of door andere
partijen zoals huisartsen of de wijkagent.
 De centrale toegang voor ondersteuningsvragen.
 In beeld brengen van de vraag in overleg met de betrokkene en bepalen welke oplossingen
er mogelijk zijn.
o bij eenvoudige vraag volstaan met bijvoorbeeld een verwijzing naar een organisatie
of activiteit (uit de basis);
o bij een meer complexe ondersteuningsvraag in overleg met de bewoner (en zijn
mantelzorger/directe omgeving) een ondersteuningsplan opstellen.
 Een ondersteuningsplan:
o is een integraal plan waarin de totale ondersteuning voor een huishouden in beeld is
gebracht en is bepaald wie voor dat huishouden het vaste aanspreekpunt is;
o gaat in eerste instantie uit van inzet vanuit het eigen netwerk en vanuit de basis;
o neemt aanvullende "ondersteuning thuis" op als dat nodig is, waarbij het nog niet
zeker is of dit zonder indicatiestelling kan (voorkeur);
o verwijst naar (de indicatiestelling voor) "specifieke voorzieningen";
o kan ook inzet vanuit de jeugdhulp bevatten;
o geeft aan wie het vaste aanspreekpunt (de regisseur) voor de betrokkene is.
 Als er een kind bij betrokken is, dan altijd goed afstemmen met het Jeugd- en Gezinsteam:
o ligt het zwaartepunt van de ondersteuning bij het kind, dan zorgt het Jeugd- en
gezinsteam voor het ondersteuningsplan en de regisseur;
3
De Kadernota "Samen leven, samen redzaam", transitie AWBZ/Wmo, januari 2014
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 9
o
o
ligt het zwaartepunt bij de ouder/volwassene, dan zorgt het sociaal wijkteam voor
het ondersteuningsplan en de regisseur. Daarbij wordt het Jeugd&Gezinsteam altijd
geïnformeerd en wordt er ;
Het ondersteuningsplan kan dus zowel inzet vanuit de jeugdhulp als vanuit de Wmo
bevatten. Ook zal er goed afgestemd moeten worden met het CIZ (voor de
afstemming met de AWBZ/WLZ) en met de zorgverzekeraar, met als doel een zoveel
mogelijk integrale ondersteuning.
Figuur 6: positie en rol van het sociale wijkteam en de relatie met het Jeugd & Gezinsteam volgens de kadernota
Over de ontwikkeling van de sociale wijkteams





Kritisch kijken naar samenstelling, kwaliteit en omvang van de formatie die nodig is
o voldoende deskundigheid bij problematiek van de nieuwe aandachtsgroepen, zoals
mensen met GGZ problematiek of een verstandelijke beperking.
o deskundigheid om een goed ondersteuningsplan te maken.
De sociale wijkteams hebben/krijgen hun basis in de buurt- en wijkvoorzieningen (Mfa of
Mfa light). De fysieke toegang kan komen te liggen bij de Wijkinfopunten.
Onderzoeken of het mogelijk is de indicatiestelling onderdeel te laten zijn van (of aan te laten
sluiten bij) het sociaal wijkteam.
Afstemming regelen met het CIZ (voor samenhang met AWBZ/WLZ).
Afstemming regelen met de zorgverzekeraar voor een zo integraal mogelijke ondersteuning.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 10
3.2 De omvang van de opgave vanaf 2015
In 2013 hebben de vier sociale wijkteams in totaal 368 mensen geholpen met een complexe
ondersteuningsvraag, dus inclusief een keukentafelgesprek, afspraken en acties.
In 2015 is de opgave voor de sociale wijkteams om een ondersteuningsplan te maken veel groter
doordat:
- de sociale wijkteams dan beter bekend zijn met een duidelijker profiel;
- de Wmo aanvragen (volgens de nieuwe Wmo) er bijkomen en uitsluitend via het sociale
wijkteam lopen;
- de samenwerking met de gezondheidszorg (versterkt door Lelystad in Beweging) tot meer
doorverwijzingen zullen leiden (o.a. Welzijn op Recept);
- een deel van inwoners met een WWB uitkering door het sociale wijkteam wordt geholpen
om te kunnen participeren met vrijwilligerswerk.
De onderlinge overlap van die vragen (zoals: maakt iemand met een WWB uitkering die we helpen te
participeren ook gebruik van een Wmo voorziening) is nu niet hard aan te geven. De gemeente krijgt
die informatie pas na vaststelling van de vernieuwde Wmo in de tweede helft van 2014. Wel blijkt uit
eerste samenwerking met de participatiecoaches dat het overgrote merendeel van de mensen die nu
door de sociale wijkteams geholpen worden bij hen bekend is en dus een WWB uitkering heeft.
Het aantal “meervoudige ondersteuningsvragen” in 2015 die via het sociale wijkteam tot een
ondersteuningsplan leidt is nu dus alleen nog grof te ramen.
We komen op een grove raming van 2.500 ondersteuningsplannen in 2015. Dat is een kleine 7 keer
het aantal uit 2013.
We hebben deze raming gemaakt door op te tellen hoeveel mensen naar verwachting een beroep
doen op het sociale wijkteam. Dat gaat om “ondersteuning thuis” of “specifieke ondersteuning”.
Daar gaat een deel vanaf dat via een J&G team loopt als in dat gezin het zwaartepunt ligt bij
problemen met de kinderen. Andersom komt daar (raming: vergelijkbaar) deel bij als in een gezin
met kinderen het zwaartepunt bij problemen met de ouders blijkt te liggen. aar komt een aantal
personen bij dat om een andere reden (dan een WMO aanvraag) met een complexe hulpvraag bij
een sociaal wijkteam terecht komt (zorgmijders waar het team na een signaal actief op af stapt,
mensen met een WWB uitkering om meer te participeren, doorverwijzingen via Welzijn op recept,
voorkomen van huisuitzettingen).
In totaal komt deze raming (gegevens januari 2014, Bijlage 4) uit op 2.500 vragen in 2015.
3.3 Overgang, de opgave in de tweede helft van 2014
De gemeente wil in 2014 individuele gesprekken voeren met inwoners van Lelystad die nu AWBZcliënt zijn maar vanaf 1-1-2015 niet meer (kadernota, paragraaf 4.6). Zij houden op kosten van de
gemeente hun recht op de huidige zorg tot uiterlijk 31-12-2015 tenzij de gemeente hen een ander
aanbod doet waarmee zij instemmen.
In de loop van 2014 maakt de gemeente voor die gesprekken een apart plan van aanpak waar de
sociale wijkteams een aandeel in gaan leveren. We laten dat nu verder inhoudelijk buiten
beschouwing.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 11
4. Doorontwikkeling Sociale Wijkteams
In dit hoofdstuk benoemen we de doorontwikkeling die nodig is om de opgave voor 2015 waar te
kunnen maken. We doen dat in deze volgorde:
1. Onze ambities bij de doorontwikkeling
2. De doelstellingen voor de sociale wijkteams
3. De samenstelling van de sociale wijkteams
4. De taken en werkwijze van de sociale wijkteams
5. De randvoorwaarden (opdracht, tijd, financiering, ontwikkelruimte)
4.1 Ambities bij de doorontwikkeling
Het helpt bij het doorontwikkelen in een complexe omgeving om duidelijke ambities te formuleren.
“We zijn aan het lopen over een brug die we tegelijkertijd bouwen” kwam als metafoor naar boven
tijdens een training van de sociale wijkteams. Wat vinden we belangrijk bij het bouwen van de brug
in deze nieuwe fase met een (concept) kadernota ?
Dit zijn de ambities waar we met de teams, met onze organisaties en met de gemeente op inzetten:
- De handrem eraf
we geven de teams meer tijd in 2 stappen:
* Februari 2014 1e uitbreiding om teams in staat te stellen door te ontwikkelen
* Medio 2014 2e uitbreiding + vaststellen precieze teamsamenstelling als doelgroep en
omvang van de opgave goed in beeld is.
- We werken in de wijk en zijn zichtbaar aanwezig4
* snel naar omslagpunt: teams als uitvalsbasis in de wijk (in plaats van moederorganisatie)
* teams willen graag zichtbaar aanwezig zijn
- We stellen Eigen Kracht inwoners + collectieve oplossingen in alles centraal.
* in vraagstelling, in methodiek, in eigenaarschap van het ondersteuningsplan,
wederkerigheid, dichtbij georganiseerd
- We sturen op kwaliteit: onze beste mensen aan het front
* kwaliteit en voldoende tijd in de uitvoering heeft rendement door het voorkomen van
escalaties en duurdere interventies
- We geven onze werkers ruimte binnen/met heldere doelen, kaders en middelen
* Ruimte voor de professional en tegelijk zoveel mogelijk helderheid om onze mensen
voldoende houvast te geven
* We ondersteunen de teams met slimme ict om met bewoners ondersteuningsplannen te
maken met zo min mogelijk rompslomp.
- We werken ook met multi probleem gezinnen
* bewust inzetten om zowel lichtere als zwaardere gevallen met dezelfde principes (zoals 1
gezin, 1 plan, 1 regisseur en onze erop af benadering) een ondersteuningsplan te maken.
- De teams zijn van de inwoners en de wijk
* bewust werken aan eigenaarschap, koppeling met formele en informele netwerken,
inbreng geven in plannen en manier van benaderen, bewoners invloed geven.
* de huisarts, de onderwijzer, de postbode, de mantelzorgers, de vrijwilligers, de wijkraad, de
ondernemers zien het sociale wijkteam als hun team van hun wijk.
4
Zie bijvoorbeeld de succesfactoren in MKBA Frontlijnteam Heechterp - Schieringen (Leeuwarden)
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 12
4.2 Doelstelling vanuit de Wmo voor de sociale wijkteams
Het hoofddoel van de sociale wijkteams is volgens de kadernota om vanaf 2015 bewoners met nietmedische hulp te ondersteunen bij kwesties op alle levensgebieden. De werkwijze is om deze
kwesties vanuit de eigen kracht en het ‘zelfoplossend vermogen’ van bewoners snel, licht, gericht en
in samenhang op te pakken:
- met het Wijkinformatiepunt als voorportaal; een (digitale en tastbare) contactgelegenheid
en toegankelijke plek waar alle bewoners in de wijk met hun vragen en ideeën terecht
kunnen;
- te voorzien in toegang tot ondersteuning thuis of specifieke ondersteuning;
- meer op te lossen met collectieve ondersteuning (uit de basis) dan individueel.
Hiermee helpt de generalist uit het sociale wijkteam een bewoner en houdt zo nodig de vinger aan
de pols als er regie nodig is op een ondersteuningsplan, waarbij anderen (buiten het team) als
vrijwilliger, mantelzorger en professionele hulpverlener betrokken en ingeschakeld worden. Het is
daarmee vooral een schakelfunctie.
Via wijkanalyses (als nieuw gemeentelijk instrument) is met prioriteiten de opdracht specifieker
gemaakt per gebied. In de wijkanalyse zijn demografische gegevens verzameld, maar ook gegevens
over de buurt, de kracht van de buurt en de problemen die zich voor doen. Het heeft in 2013 geleid
tot gedeelde prioriteiten met andere partijen in de wijk (figuur 3 op bladzijde 6) en tot de start van
een informele wijkagenda met allerlei actieve sleutelfiguren die een waardevolle bijdrage vanuit de
bewonerskracht kunnen leveren.
4.3 De samenstelling van de sociale wijkteams
We constateren dat we de juiste generalisten hebben voor de opgave. Dat zien we zowel in de
praktijk (de expertise is aanwezig voor wat zich voordoet) als in drie recente landelijke studies5 naar
sociale wijkteams, die we hier gebruiken om te reflecteren op onze sociale wijkteams.
Figuur 7: het fenomeen 'generalist' in de sociale wijkteams
5
1. Burgerkracht in de Wijk, september 2013, Platform 31, Nico de Boer en Jos van der Lans
2. Samenwerken in de Wijk, oktober 2013, SWW en Movisie
3. Sociale Wijkteams in ontwikkeling, juli 2013, directeuren uit sociaaldomein met KPMG Plexus
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 13
Het sociale wijkteam met generalisten
Landelijke vergelijking laat zien dat een sociaal wijkteam in ieder geval drie typen generalistische
werkers moet bevatten, waar wij gezien de ervaring in de wijken een vierde aan hebben toegevoegd.
Deze generalisten bezitten kennis en handelingsbekwaamheid op vier domeinen:
1. een professional met veel kennis over samenlevingsopbouw, in ons geval de (meewerkend)
coördinator met de opbouwwerker die de wijk kennen en initiatieven nemen die de
onderlinge betrokkenheid tussen wijkbewoners bevorderen;
2. een professional voor individuele ondersteuning en hulpverlening, in ons geval een
maatschappelijk werker en ouderenwerker die breed kan kijken en materiële en
psychosociale problemen kan aanpakken;
3. een zorgprofessional: iemand die vanuit de medische zorg gemakkelijk contact heeft met
wijkbewoners, hun zorgen en problemen, maar ook de eerstelijns medische zorg. In ons
geval de wijkverpleegkundige.
4. een professional met kennis van geestelijke gezondheidszorg, in ons geval een ggz
deskundige die ook inschattingen kan maken van verstandelijke beperkingen en niet
aangeboren hersenletsel.
De generalisten zijn degenen die de keukentafelgesprekken voeren en een ondersteuningsplan
maken en bewaken. Zij hebben daarin een schakelfunctie en zijn niet zelf degenen die (als dat nodig
is) op basis van het ondersteuningsplan professionele ondersteuning bieden.
Voor deze ‘basisprofessionals’ geldt dat zij deels over elkaars grenzen heen kunnen kijken en
handelen. Zo heeft de opbouwwerker ook oog voor de communicatie in de gezinssituatie, ziet de
maatschappelijk werker ook kansen voor ontmoeting in de buurt en is de wijkverpleegkundige of ggz
deskundige ook alert op signalen van problematische schulden. Nu de teams langer samenwerken
groeien de competenties van de verschillende professionals naar elkaar toe, waarbij de eigen
beroepsspecifieke inkleuring op de achtergrond blijft meespelen.
Poortfunctie van de klantcontact medewerkers
De klantcontact medewerker blijft met de coördinator een centrale rol houden in het oppakken en
koppelen van signalen, ideeën en meldingen. De houding blijft om laagdrempelig benaderbaar te zijn
op zowel vragen en ideeën over de openbare ruimte als sociale vragen. Zo komen we ook
zorgmijders op het spoor die achter een overlastmelding kunnen zitten maar ook mensen die zich
voor anderen willen inzetten.
De doorverwijzing van de enkelvoudige vragen zal ook in 2015 rechtstreeks gebeuren, maar
inhoudelijk veranderen als de voorzieningen in de basis veranderen. De complexere vragen en een
beroep op "ondersteuning thuis" en "specifieke ondersteuning" gaan in 2015 via het sociale
wijkteam.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 14
Aanvullende disciplines in het team
Afhankelijk van de vraagstukken in de wijk (zie paragraaf 1.2 en 1.3) hebben de generalisten in het
basisteam ook extra kennis en handelingsbekwaamheid nodig op specifieke domeinen; kennis over
schuldhulpverlening, de weg naar participatie of werk, huiselijk geweld, opvoedingsproblematiek
enzovoort.
We komen in Lelystad tot de volgende aanvullende disciplines:
- alle vier de sociale wijkteams hebben nu een structurele samenwerking met de
participatiecoaches van de gemeente waarmee we een integrale benadering vanuit werk en
inkomen geborgd hebben. We evalueren deze samenwerking in de tweede helft van 2014
met de gemeente;
- in Zuid Oost (Boswijk en Waterwijk) wordt op grond van de prioriteiten in het gebied
(paragraaf 1.3) samengewerkt met een jongerenwerker vanwege de samenhang met jeugd,
overlast op straat en het doorbreken van patronen van armoede en overerving;
- de bestaande partners voor leefbaarheid & veiligheid; woonconsulenten van Centrada (bij
renovatietrajecten en signaleren/aanpakken van o.a. huurschulden), de wijkagent (als de
veiligheid in het geding is), de gemeente (fysieke aanpak) en de milieupolitie. Deze
samenwerking is er nu al en verloopt goed;
- aansluiting met de gemeentelijke WMO consulent (nog vorm te geven in 2014) omdat we in
het ondersteuningsplan vanaf 2015 afspreken in hoeverre er een aanvullend beroep op Wmo
ondersteuning gedaan wordt (uitgangspunt kadernota). De doorlooptijd en stappen van een
Wmo aanvraag volgens de nieuwe wettekst staat in Bijlage 6.
Daarnaast zal er een vaste samenwerking zijn met het nieuwe team Jeugd&Gezin in dezelfde wijk.
Aansluiting met leefbaarheid en veiligheid
De koppeling van de sociale wijkteams met de aanpak van leefbaarheid&veiligheid is geborgd in de
huidige werkwijze:
 de gemeentelijke wijkanalyses leiden iedere 2 jaar tot een gedeelde wijkagenda voor
professionals, actieve wijkbewoners en ondernemers: wat zijn de kansen en bedreigingen in
buurt&wijk, wat is de gezamenlijke top 3 om op in te zetten, hoe sluit professionele inzet
aan op wat bewoners en informele netwerken in buurt & wijk doen;
 via de structuur van “Wijkinformatiepunten” in heel Lelystad hebben bewoners en
professionals een duidelijk aanspreekpunt voor zowel ondersteuningsvragen (sociale
wijkteams) als vragen op het gebied van leefbaarheid en veiligheid. Via spreekuren wisselen
de professionals van de serviceteams, Politie, Centrada, GGD, de sociale wijkteams en
meerdere partners op het gebied van hulpverlening signalen uit en spreken ze als het nodig
is af om gezamenlijk bij een bewoner langs te gaan;
Bij renovatie projecten en pleingesprekken wordt samengewerkt met opbouwwerkers om te werken
aan netwerken van bewoners die initiatieven nemen en bijvoorbeeld een deel van de openbare
ruimte onderhouden. Daar zijn al verschillende groepen bewoners uit ontstaan die dat doen en
vervolgens ook meer omzien naar anderen in de buurt; een belangrijk element uit de hele werkwijze
van de sociale wijkteams om meer bewoners en buurtkracht in te schakelen. Zo is het onderscheid
tussen de "sociale" en "fysieke" aanpak minder groot geworden en versterken deze elkaar.
Aansluiting met de medische zorg
De wetgever ziet de wijkverpleegkundige als spil tussen 'het sociale en het medische domein'. Dat
sluit aan bij de rol die de wijkverpleegkundige nu al heeft in de sociale wijkteams.
In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel Wmo (januari 2014) staat daarover:
" Uit de praktijk is gebleken dat een samenhangende levering van persoonlijke verzorging en
verpleging door kleinschalige buurtteams goedkoper en cliëntvriendelijker kan zijn. Indien in een
gemeente een sociaal team werkzaam is of een vergelijkbaar samenwerkingsverband, is de
verpleegkundige functie in de wijk daarin vertegenwoordigd. Zijn er verschillende
wijkverpleegkundigen werkzaam, dan zal een van hen met de gemeente afspreken welke persoon de
schakelfunctie in het team vervult.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 15
Samenwerking tussen gemeenten, verzekeraars en aanbieders kan de kwaliteit van de
dienstverlening vergroten (met een samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning) en de kosten
beheersen."
"De regering verwacht van gemeenten dat zij de komende jaren bij de uitvoering van het beleid actief
samenwerken met zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere betrokkenen in buurten, wijken en
dorpen, zoals huisartsen. Belangrijke aandachtsgebieden vormen hierbij de werkzaamheden van de
wijkverpleegkundige en het bieden van thuisverpleging en een gezamenlijke inzet op preventie ter
bevordering van de gezondheid en het welzijn van mensen. Gemeenten, zorgverzekeraars en
zorgaanbieders zullen met elkaar afspraken moeten maken over goede dienstverlening, waarbij de
ondersteunings- en zorgvraag van de cliënt centraal staat. Een succesvolle samenwerking met
zorgverzekeraars, zorgaanbieders en wijkverpleegkundigen biedt gemeenten de mogelijkheid om de
gemeentelijke ondersteuning in samenhang met andere voorzieningen te organiseren."
Dat sluit aan op onze eigen visie vanuit de sociale wijkteams. We hebben dit geborgd met de huidige
rol van de wijkverpleegkundige en de samenwerking binnen het meerjarenprogramma 'Lelystad in
Beweging'. Van de gemeente vraagt dit in de regie aandacht dat er een samenhangende inzet van
wijkverpleegkundigen is. Met de huisartsen zullen we verder afstemming zoeken voor een optimale
inzet van de wijkverpleegkundige in de gehele keten en om deze inzet zo goed mogelijk te laten
aansluiten bij de wensen van de klant.
Het is goed om te benadrukken dat nu op de gezondheidscentra in Lelystad zowel algemeen
maatschappelijk werkers (MDF) als wijkverpleegkundigen (Icare, met kantoor op de
gezondheidscentra) actief zijn en die beiden een hele praktische en waardevolle schakel vormen met
het sociale wijkteam.
Beiden werken samen met de medische disciplines zoals de huisartsen, praktijkondersteuners,
eerstelijns psychologen en de fysiotherapeuten. Op de gezondheidscentra zijn korte lijnen om
cliënten te bespreken en daarin samen te werken, op een aantal plaatsen in de vorm van een Home
team. Bijna 50% van de klanten voor het algemeen maatschappelijk werk komt via doorverwijzing
van huisartsen. Naast de reguliere wijkverpleegkundige zijn er specialistische verpleegkundigen die
over specifieke patiënten met huisartsen overleggen. Bij sommige huisartsenpraktijken werken
wijkverpleegkundigen als POH-er (specialisatie) bij een huisarts.
We willen de verbinding met de medische zorg in 2014 gericht verder ontwikkelen door elk stadsdeel
en daarmee elk sociale wijkteam te benoemen als specifiek experimenteer gebied op een thema dat
het meest aansluit bij prioriteiten uit de wijkanalyse (figuur 3 bladzijde 6). In 2013 was die
ontwikkeling geconcentreerd in de Bos en Waterwijk, maar daar kan niet alles tegelijk en door
spreiding kan er ook beter van elkaar geleerd worden:
1. thema ouderen in Zuid West en Noord Oost;
verbinding met huidige actieve huisartsen, samenwerken met zelfde traject met indeling van
ouderen6, versterking eigen kracht en sociale netwerken en aanpak eenzaamheid
2. thema chronische zorg in Zuid West en Noord Oost;
versterken eigen kracht gericht op populatiegroep ouderen COPD en vrouwen met COPD
3. thema preventie/gezonde leefstijl in Zuid Oost;
uitwerking community aanpak gezonde wijk (naast het al lopende experiment met het
Trimbos instituut gericht op verstandelijk beperkten);
4. thema welzijn op recept in Noord West;
opschaling ervaringen uit Zuid Oost, ook GGZ problematiek en huisarts verbinden.
6
Ouderen profielen in geografisch gebied “ frailty index Joris Slaets” NPO, zie bijlage 5
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 16
Omvang van het sociale wijkteam en slagkracht
Uit onderzoek naar de effectiviteit van teams blijkt dat een goed werkend team uit maximaal acht
deelnemers bestaat. Met dat aantal blijven de lijnen kort en kan er snel en flexibel gewerkt worden,
dat sluit aan op onze eigen ervaring.
Een consequentie daarvan is dat het niet verstandig is om bijvoorbeeld meerdere
wijkverpleegkundigen vanuit meerdere organisaties als generalist in het team te plaatsen. Dat hoeft
ook niet als (in dit voorbeeld) de wijkverpleegkundige zich als generalist opstelt en er geen sprake is
van gedwongen winkelnering in de geboden hulp. In de kadernota wordt duidelijk de basis gelegd om
dat te voorkomen. Zodoende kan het sociale wijkteam compact blijven en een gedeeld instrument
zijn ongeacht de 'leveranciers' van de generalisten in het team.
Coördinatie en zelfsturing
Van de coördinatoren vraagt deze opgave voor de sociale wijkteams dat zij de rol pakken van een
sterke teambegeleider met een heldere visie, goede communicatieve vaardigheden,
vasthoudendheid, een pragmatische aanpak en een adequate aansturing van de teamleden waarbij
ze zo nodig buiten de gebaande paden denken en handelen.
Voorlopig zijn er nog zoveel veranderingen rondom de transities dat de teams nog niet zelfsturend
kunnen zijn. Wel zorgen we, binnen de dynamiek van de veranderingen, in ieder fase voor zo
duidelijk mogelijke kaders en ondersteuning van de teams. Daarmee krijgen ze de professionele
kunde en ruimte die nodig is om als generalist te kunnen doorpakken in het sociale wijkteam.
Concrete samenstelling van het sociale wijkteam
We komen in 2015 tot de volgende team samenstelling:



Klantcontact medewerker (vanuit wijkinfopunt) voor eerste selectie van vragen en signalen
Generalisten (keukentafelgesprek en ondersteuningsplan)
o samenlevingsopbouw: coördinator vanuit Welzijn en opbouwwerker
o individuele hulpverlening: maatschappelijk werker en ouderenadviseur
o zorg: wijkverpleegkundige
o ggz: ggz generalist
Het gaat daarmee om 6 generalisten
Aanvullende disciplines in het team (signaleren, kennis delen, samenwerken)
o participatiecoach van de gemeente
o samenwerking fysieke partners Centrada, wijkagent, milieuagent, gemeente
o de maatschappelijke en informele (bewoners)organisaties in de wijk.
o de Wmo consulent van de gemeente.
Hoeveel mensen daar voor nodig zijn hangt sterk van de opgave en de werkwijze af. Die beschrijven
we hierna, om te eindigen met een grove raming wat we verwachten nodig te hebben (op basis van
de informatie die nu beschikbaar is).
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 17
4.4 De werkwijze van de sociale wijkteams
De basis van de werkwijze is al passend en hoeft niet veranderd te worden:
- openstaan voor alle klachten, vragen, zorgen èn ideeën.
De sociale wijkteams gaan niet alleen af op datgene wat bij hen gemeld wordt, maar
nemen ook zelf het initiatief tot het leggen van contacten, ook met bewoners zonder
hulpvraag. Ze ontlokken bewonersinzet (bijvoorbeeld tijdens pleingesprekken bij een
renovatieproject met Centrada) ook als het gaat om ondersteuning van kwetsbare
(buurt)bewoners. Ze bieden ‘eerste hulp’ en lichte, generalistische ondersteuning.
Het gaat niet alleen om de problemen van mensen, maar juist ook om hun
mogelijkheden om iets voor een ander te betekenen en om de positieve elementen
van een buurt te versterken.
- bij complexere hulpvraag een keukentafelgesprek voeren met een ondersteuningsplan.
ondersteuning van actieve burgers en vrijwilligers in de wijk
Veel bewoners zijn al actief of doen graag iets voor een ander of voor de buurt. Zij
kunnen een onmisbare rol spelen bij het oppakken van alledaagse vragen:
ontmoeting, praktische hulp (boodschappen, huis- en tuinklusjes), wegwijs raken,
maatjescontact, vrije tijd en sport. Andere bewoners zijn actief rond collectieve zaken
als leefbaarheid (zwerfafvalpakkers), sociale veiligheid en buurtvoorzieningen. Het
sociaal wijkteam zoekt deze bewoners op, werkt met ze samen en ondersteunt hen
waar nodig.
Nieuwe elementen in de werkwijze zijn:
- het met de betreffende bewoner maken en toepassen van een ondersteuningsplan volgens
een vaste opzet (voorheen was dat veelal mondeling met aantekeningen op papier);
- structurele aandacht voor het ontwikkelen (met anderen) van collectieve arrangementen;
- als er al hulpverleners actief zijn in het gezin, neemt het sociale wijkteam de regie over op
basis van het ondersteuningsplan (voorheen werd alleen de bestaande situatie opgeschud en
weer in stelling gebracht);
- ook kinderen worden meegenomen in het samenhangende ondersteuningsplan als het
zwaartepunt bij de volwassene(n) ligt (voorheen werd alles met kinderen aan het CJG
gelaten), daar wordt in samengewerkt met het nieuwe team Jeugd&Gezin in dezelfde wijk;
- bij elk gesprek wordt gevraagd wat die bewoner zelf voor (anderen in) de wijk kan
betekenen. Het gaat daarbij om wederkerigheid van de inzet en om het feit dat we daarmee
een bewoner niet als probleem benaderen maar als mens die wat kan;
- het ondersteuningsplan geeft ook aan welke specifieke ondersteuning en ondersteuning
thuis (door anderen) gegeven gaat worden (nieuw);
Wisselwerking met andere professionals
Als er meer specialistische deskundigheid nodig is, kan het sociaal wijkteam gaan ‘opschalen’. Nu is
dat bij ernstige verwaarlozing bijvoorbeeld 'vangnet en advies'. Vanaf 2015 kan het om een specialist
uit de basis gaan of via het ondersteuningsplan om "ondersteuning thuis" of "- specifiek". Na deze
interventie wordt weer ‘afgeschaald’. Het sociaal wijkteam blijft in die tussentijd op afstand
betrokken. Bestuurlijke aanbesteding door de gemeente zal in 2014 uitwijzen wie die uitvoerende
ondersteuning zal gaan leveren. Het sociale wijkteam doet dat in ieder geval niet zelf en constateert
in het ondersteuningsplan alleen of het nodig is en hoe dat in relatie staat met de eigen kracht en
inzet uit de basis. De vaste contactpersoon van de 'hoofdaannemer' bepaalt door wie en hoe die
ondersteuning geleverd gaat worden. Via het ondersteuningsplan en de registratie in WijkPortaal is
dat inzichtelijk en (desgewenst) te sturen.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 18
'Vinger aan de pols houden'
Bij een eenvoudig ondersteuningsplan kan een telefoontje genoeg zijn om af te sluiten. Bij een
complexer plan houdt de generalist als 'regisseur' tijdens zo’n periode de vinger aan de pols door bij
de bewoner op gezette tijden even langs te gaan om te informeren. Vrijwilligers kunnen hierin ook
een rol spelen, bijvoorbeeld als maatje. Deze functie (landelijk ook wel eens ‘sociale huisartsfunctie’
genoemd) is een wezenlijk onderdeel van het sociaal wijkteam, vooral voor bewoners in de wijk die
vanwege hun beperking of stoornis permanente aandacht nodig hebben en hun plek in de wijk
moeten zien te vinden en te behouden. De verwachting is dat deze groep vanaf 2015 zal groeien en
het belang groter wordt dat de generalist hen actief volgt om zwaardere interventies te voorkomen.
Het is nu moeilijk aan te geven om hoeveel mensen dat gaat en hoeveel tijd dat kost. We verwachten
op grond van ervaringen in de Bos en Waterwijk dat het vooral om bewoners met GGZ problemen zal
gaan.
Het ondersteuningsplan, zelfredzaamheid en monitoren
We starten in maart 2014 met het toepassen van een meer gestructureerde manier om
ondersteuningsplannen te maken. Dat stelt ons in staat om in de loop van 2014 met de gemeente
vast te stellen welke vorm, inhoud en kwaliteit deze plannen uiteindelijk in 2015 moeten hebben.
Een keukentafelgesprek en ondersteuningsplan start met het (met de bewoner) benoemen van de
zelfredzaamheid, een nadrukkelijke wens uit de kadernota. We gebruiken daar de landelijke
'zelfredzaamheidmatrix' voor van de GGD (staat in zijn geheel in bijlage 5). Het helpt om goed in een
gesprek na te gaan waar iemand wel en niet zelfredzaam in is. En na verloop van tijd kan met
dezelfde matrix de vordering heel inzichtelijk gemaakt worden. Er zijn 11 'domeinen' variërend van
financiën en gezondheid tot justitie die afhankelijk van de zwaarte van de vraag eenvoudig ingeschat
kunnen worden. Voor die "domeinen" of onderwerpen waar iemand zelfredzaamheid te kort schiet
worden concrete doelen en acties benoemd. Zowel van de persoon zelf, van een mantelzorger, van
een vrijwilliger of buurtgenoot en van de generalist.
Het geheel van de ingevulde zelfredzaamheid + de doelen + de afspraken = het ondersteuningsplan.
We zijn in februari 2014 met sociale wijkteams in samenwerking met de gemeente een pilot gestart
met de "Wijkportaal"7. Dat is een ondersteunend systeem waarmee we de zelfredzaamheid en de
afspraken direct aan de keukentafel met de bewoner invullen op een tablet. Na afloop van het
gesprek levert dat direct een document op met het ondersteuningsplan.
We bereiken daarmee dat:
- de bewoner precies ziet wat er gebeurt en zich beter eigenaar kan voelen met daadwerkelijk
onderling gemaakte afspraken;
- de generalist geen dure tijd in verslaglegging en papier achteraf hoeft te stoppen;
- de generalist digitaal vervolgacties aan hetzelfde ondersteuningsplan kan koppelen;
- we zo een goede basis hebben om te monitoren welke inzet waar vanuit de teams is
gepleegd en welke verandering in zelfredzaamheid dat heeft opgeleverd;
- we een instrument hebben dat geschikt is om ook t.z.t. door de teams Jeugd&Gezin te
worden toegepast.
Figuur 8: direct aan de keukentafel via een
tablet met de bewoner de
zelfredzaamheid vaststellen en afspraken
maken die de basis van het
ondersteuningsplan zijn.
7
Dit is op de markt als WIZ portaal, maar omdat die naam al binnen de gemeente gebruikt wordt voeren we
een andere werknaam voor onze toepassing in Lelystad.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 19
We willen naast de inhoud van de ondersteuningsplannen ook de inhoud van de monitoring medio
2014 met de gemeente vaststellen.
Bij inhoudelijk doelen die we willen monitoren denken we aan minder doorverwijzingen naar
ondersteuning thuis en - specifiek. Ook willen we in beeld brengen waar we preventief inzetten en
met lichte interventies gestapelde problemen voorkomen.
Monitoring kan uitmonden in vele details en indicatoren die een objectief beeld lijken te geven.
Omdat we bewust een maatschappelijke rendement in beeld willen brengen willen we tegelijkertijd
de beoordeling van de bewoners zelf betrekken ('stakeholders'), een benadering die bijvoorbeeld
Kerkrade als Wmo kantelinggemeente inzet en die terugkomt in de 'maatschappelijke AEX index'.
4.5 De invloed van bewoners
De rol en invloed van bewoners is groot in de werkwijze.
Als eerste gaat het individueel vanaf het eerste contact over wat hulp vragende bewoners en mensen
om hen heen zelf kunnen bijdragen. Het gaat om wederkerigheid, wat iemand zelf kan doen en kan
doen voor anderen. Door de Wijkportaal wordt het aan de keukentafel bespreken en bepalen van de
zelfredzaamheid en bijpassende afspraken een opener en meer gelijkwaardig proces. Daarnaast
heeft de mantelzorger en de vrijwilliger een volwaardige plek in het ondersteuningsplan.
Als tweede werken we steeds meer met klankbordgroepen van o.a. bewoners uit de diverse
doelgroepen die meedenken in de aanpak van de teams en die daarmee rechtstreekse invloed
hebben. We hebben een dergelijke vorm van samenwerken ook al besproken om die aan te halen
met de WMO cliëntenraad en we verwachten wederzijds dat dit kan helpen om het goede maatwerk
te leveren.
Als derde werken we steeds meer samen met vrijwilligersorganisaties, kerken, moskeeën,
sportverenigingen, jeugdorganisaties, buurtverenigingen, straat groepen, wijkraden en bedrijven. Dat
doen we om samen te werken op de wijkagenda en om de kracht van de wijk(bewoners) een goede
plek te geven en tot meer betaalbare collectieve arrangementen te komen met
bewonersinitiatieven. Dat staat omschreven in bijlage 3.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 20
4.6 De randvoorwaarden (organisatie, tijd, ontwikkelruimte)
Aanwezigheid en omvang in fte
De sociale wijkteams functioneren alleen optimaal wanneer de professionals een substantieel deel
van hun werkweek in het team en in de wijk werken. Landelijke ervaring wijst uit dat een teamlid (in
het basisteam) minimaal 24 uur per week in de wijk moet werken om werkelijk van waarde te zijn,
met voldoende professionele ruimte en onafhankelijk van de moederorganisatie. De teamleden
hebben in 2013 ook duidelijk aangegeven met meer tijd verder te willen bouwen aan contacten in de
wijk, zichtbaarheid en het aanpakken van zowel individuele als collectieve vragen, problemen en
initiatieven.
De raming van de hoeveelheid tijd die het team nodig heeft voor de opgave in 2015 is nu heel grof.
We komen uit op ruim vier fulltimers per team op basis van 2.500 ondersteuningsplannen, 6 uur
gemiddeld per plan met daarnaast algemene taken zoals ontwikkelen en meewerken aan collectieve
arrangementen en 'basistijd' voor contacten, netwerkvorming en het opbouwen van coalities met
bewoners in de wijk.
Naar sturing vanuit het team en de wijk en contact met de moederorganisatie
De deelnemende organisaties (Welzijn Lelystad, Icare, Kwintes en MDF) en professionals accepteren
met de omschreven werkwijze de ‘frontlijnsturing’ vanuit het sociale wijkteam. De aansturing van het
team komt bij de coördinator te liggen onder verantwoordelijkheid van Welzijn Lelystad. De relatie
van de teamleden met hun moederorganisatie blijft evengoed belangrijk, om deze ook mee te laten
leren en conflicterende werkwijzen en afspraken te kunnen wijzigen.
We stellen voor in 2015 verder na te gaan of deze werkwijze tot verdergaande organisatorische
maatregelen moet leiden.
Continuïteit en experimenteerruimte
De teamleden moeten zich voor meerdere jaren kunnen committeren aan hun sociale wijkteam en
de wijk. Dat is nodig voor de echte ‘community development’, de ondersteuning van informele en
sociale netwerken en de ontwikkeling van een collectief aanbod. Landelijke ervaring leert dat een
sociaal wijkteam twee tot vier jaar nodig heeft om goed op elkaar ingespeeld te raken. Professionals
moeten elkaars taal leren verstaan, anders leren werken, de sociale kaart leren kennen, vertrouwen
en contacten opbouwen met bewoners, sleutelfiguren en organisaties. Door een training van Movisie
hebben we eind 2013 de resultaten van de eerste twee jaar bekrachtigd. De kadernota en dit
stappenplan geeft de professionele ruimte en mandaat om een werkwijze verder te ontwikkelen die
past bij het team en de wijk.
Middelen en tools voor de teams
We vinden het essentieel om de sociale wijkteams goed te ondersteunen en te monitoren. De
huidige, bewust heel eenvoudige, registratie voldoet daar niet voor. Daarom zijn we inmiddels met
de partners en gemeente een pilot gestart met de "Wijkportaal" die speciaal voor sociale wijkteams
is ontwikkeld. Dit hulpmiddel (zie bladzijde 18) wordt in de loop van 2014 aangepast zodat het voor
de teams Jeugd&Gezin gebruikt kan gaan worden, wat de samenwerking en effectiviteit versterkt.
We willen verkennen welke uitwisseling er mogelijk is met het zogenaamde zorgbehandelplan van de
huisartsen waarvoor zij een zogenaamd KIS systeem toepassen.
Daarnaast willen we de dienstverlening van de wijkinformatiepunten zowel fysiek (de manier waarop
een infopunt in een Mfa bereikbaar is) als digitaal (ontsluiten van informatie voor bewoners via
internet) verbeteren.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 21
Pr en communicatie
We constateren met de gemeente dat de nieuwe rol en taak van de sociale wijkteams om veel en
extra aandacht vraagt voor pr en communicatie. Dat gaat voor een deel om communicatie vanuit de
gemeente naar de bewoners en voor een deel om communicatie vanuit de sociale wijkteams en
wijkinformatiepunten.
In februari verwachten we de "welzijn in de wijk" website te lanceren, gericht op duidelijke
informatie voor bewoners wat er voor hen in hun buurt aanwezig is om hun welbevinden te
vergroten. Maar ook een "vraag en aanbod" onderdeel om onderling vanuit de eigen kracht dingen
voor elkaar te doen. Dat is een geschikt middel maar vraagt nog om veel inzet.
Voor een ander deel gaat het om het duidelijk communiceren vanuit de sociale wijkteams naar
bewoners en netwerken in de wijk en het op een hoger niveau tillen van de ondersteuning via de
wijkinformatiepunten.
Dat vraagt om een extra inspanning in 2014 en een deel van 2015 die we nu niet uit de bestaande
formatie kunnen leveren.
Kosten en besparingen
De opzet van de sociale wijkteams vraagt om een investering in capaciteit en kwaliteit terwijl er juist
een stevige financiële taakstelling ligt. Dat doen we omdat het een werkwijze is die escalaties en
duurdere interventies voorkomt. Dat is in de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA) van het
frontlijnteam in Heechterp-Schieringen (Leeuwarden) onderbouwt met de volgende vier
succesfactoren die bepalend zijn voor het positieve maatschappelijke rendement:
- Er is voldoende capaciteit in het team nodig, zodat:
o Frontlijnwerkers present kunnen zijn in de wijk en bij bewoners. Doordat zij erop uit
trekken en aanwezig zijn in de wijk weten de frontlijnwerkers wat er speelt en weten
bewoners hen snel te vinden. Juist bewoners die moeilijk zelf om hulp vragen komen
op deze manier toch in aanraking met ondersteuning. Signalen worden snel opgepikt
en op die manier worden escalatie en terugval voorkomen.
o Frontlijnwerkers op huisbezoek kunnen gaan. De huisbezoeken leiden er niet alleen
toe dat mensen worden gevonden die anders niet naar het loket waren gekomen,
maar ook dat de mogelijkheden zijn voor het inzetten van eigen kracht goed benut
worden. Zowel binnen het huishouden zelf als in netwerken in de wijk. Via de
huisbezoeken komen de frontlijnwerkers immers in contact met potentiële
steunsystemen voor degenen die dit nodig hebben.
o Frontlijnwerkers voldoende tijd hebben per casus. Voldoende capaciteit is nodig om
zelf interventies uit te voeren en huishoudens te ondersteunen zodat kleine
problemen ook klein blijven. In de MKBA (Leeuwarden) is gerekend met een caseload
van 75, gemiddeld 15 à 16 uur per huishouden. Als de capaciteit onvoldoende is,
bestaat het risico dat het frontlijnteam verwordt tot een extra laag, bewoners toch
weer doorverwezen moeten worden en problemen escaleren.
- Generalistisch werken. Het generalistisch werken leidt tot grotere effectiviteit in het
oplossen van problemen in huishouden en is dus ook randvoorwaardelijk voor het
voorkomen van verdere escalatie.
Deze succesfactoren uit de MKBA hebben we verwerkt in de werkwijze van de sociale wijkteams. De
kengetallen zijn niet rechtstreeks toe te passen, maar de uitgangspunten wel.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 22
4.7 Investeringen 2014
De doorontwikkeling vraagt om investeringen die niet uit de bestaande formatie of begroting gedaan
kunnen worden. Het gaat zowel om formatie van de teams, opleiding en faciliteiten in de wijk.
De formatie van de teams in 2015 ramen we met de huidige kennis van de opgave op per team ruim
4fte voor de generalisten. We vinden het te kort door de bocht om daar bij voorbaat een verdeling in
personen en organisaties in te maken maar willen daar aan de hand van dit stappenplan over in
gesprek met de gemeente. Factoren die daarbij meespelen zijn ondermeer de verdeling over de
wijken van bewoners die naar verwachting een beroep gaan doen op de Wmo (pas in de tweede
helft van 2014 bekend) en daarnaast de prioriteiten en thema's uit de wijkanalyse.
Een eerste uitbreiding in februari 2014 is vanuit de eigen formatie van de kernpartners gedaan. We
willen medio 2014 een tweede uitbreidingsstap doen, die wellicht te combineren is met een deel van
de opgave voor overgangsgesprekken in de tweede helft van 2014.
Verder zijn de volgende investeringen nodig in 2014:
- vervolg opleiding & training
- Wijk portaal pilotkosten 2014
- Pr en communicatie over alle veranderingen voor bewoners
- Werkplekken en ict ondersteuning mfa's in de wijk.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 23
4.8 Planning van de stappen in de doorontwikkeling
In de tijd gezien willen we het stappenplan als volgt uitvoeren, januari en februari hebben we al
gerealiseerd.
Januari 2014
Februari
Maart
April
Mei
Juni
September
• 1e stap versterken teams:
• participatiecoach en opbouwwerker als aanvullende discipline in de teams
• Urenuitbreiding Ggz deskundige Kwintes en ouderenadviseur MDF in de teams
• Voorbereiding Wijk portaal
• Start voorbereiden werkplekken in de wijk voor de teams
•
•
•
•
Start toepassen pilot Wijk portaal (ICT ondersteuning)
Start toepassen ondersteuningsplannen
Start met website 'welzijn in de wijk' met o.a. koppeling vraag&aanbod
Start onderzoek aansluiten Wmo loket en Wmo beschikking
• Bewoners die dat willen hebben toegang tot hun nieuwe ondersteuningsplan
• Advies aanpak 2e halfjaar (ondersteuningsplannen Awbz naar Wmo)
• Advies 2e stap versterken teams (samenstelling, omvang)
• Eerste aanpassing inhoud ondersteuningsplan en Wijk portaal
• Vervolg training teams en coordinatoren
• Teams hebben werkplek in de wijk en werken van daaruit
• Verbinding teams met de zorgthema's van Lelystad in Beweging: ouderen, chronische zorg, leefstijl, participatie
• Advies en vaststellen inhoud ondersteuningsplannen
• Vaststellen aanpak tweede halfjaar overgangsgesprekken
• start met uitvoeren deel overgangsgesprekken
• mogelijke uitbreiding capaciteit teams
• start samenwerking met de nieuwe Jeugd&Gezinsteams
Oktober
November
December
• Verdere aanpassing Wijk portaal en inhoud van de ondersteuningsplannen
• Start overnemen regie in gezinnen volgens principe "1 gezin, 1 plan, 1 regisseur"
• Koppeling met de afhandeling van Wmo aanvragen afgerond
• Afronding werkafspraken vast aanspreekpunt met leverancier "ondersteuning thuis en specifiek"
• Uitbreiding teams in capaciteit
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 24
Literatuur
Boer, de, N. en Lans, van der J. (2013) - Burgerkracht in de Wijk september. Platform 31.
Gemeente Lelystad (2014) - De Kadernota "Samen leven, samen redzaam", transitie AWBZ/Wmo
Hogendorp J., Boer de a. en Driesten van G. (2013) - Huisarts en gemeente - Samenwerken in de Wijk.
Landelijke Huisartsen Vereniging en Vereniging Nederlandse Gemeenten.
KPMG Plexus en directeuren uit sociaaldomein (2013) Sociale Wijkteams in ontwikkeling – inrichting,
aansturing en bekostiging.
Larssen V. en Lubbe M. (2012) - MKBA Frontlijnteam Heechterp-Schieringen . LPBL.
zie http://www.mkba-informatie.nl/ over "maatschappelijke kosten baten analyses (Platform 31 e.a.)
Sinnema H., Smiesing J. e.a. (2012) – Welzijn op recept – Handleiding voor de ontwikkeling en
invoering van het welzijnsrecept. Utrecht, Trimbos instituut.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 25
Bijlage 1 Prioriteiten per stadsdeel voor 2014
In 2013 is door de gemeente de wijkanalyse als nieuw instrument ingezet om per gebied tot
gedeelde prioriteiten te komen voor een periode van twee jaar. Dat proces is nog niet geheel
afgerond, maar we hebben daar voor de sociale wijkteams al wel de grootste prioriteiten uit afgeleid.
Dat levert een bruikbare focus op voor de verdere inzet en ontwikkeling.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 26
Bijlage 2 Wijkinformatiepunten en Multifunctionele Accommodaties
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 27
Bijlage 3 Samenwerkingspartijen in de wijken in 2013
Van de meldingen bij het wijkinformatiepunt wordt grofweg 90% direct doorgespeeld aan een partij
die dat het beste op kan pakken. Alleen de complexere ondersteuningsvragen komen bij het sociale
wijkteam terecht, waarvan een teamlid naar die bewoner thuis gaat voor een eerste gesprek om
vanuit de eigen kracht na te gaan wat er zou moeten gebeuren (ondersteuningsplan).
De samenwerking met de professionele partners voor leefbaarheid&veiligheid in de wijk gaat vooral
via de spreekuren in de wijk, via de coördinator van het sociale wijkteam en de klantcontact
medewerker. Het gaat dan om de wijkagent, de woonconsulent van Centrada en de wijkconsulent
van de gemeente.
Dat is gedaan om het contact laagdrempelig te houden, zonder dat er onnodig veel vergaderd wordt.
Er gaan op die manier signalen naar het sociale wijkteam of er wordt bijvoorbeeld afgesproken om
gezamenlijk bij een bewoner langs te gaan.
Met Centrada en de gemeente wordt waar mogelijk samengewerkt in pleingesprekken over
renovatie en over speeltoestellen. Opbouwwerkers hebben op verschillende plekken en momenten
van die gesprekken gebruikt gemaakt om kleine bewonersnetwerken aan te boren van mensen die
bijvoorbeeld een plein willen adopteren of die in de buurt wat voor elkaar willen betekenen.
Zo is bijvoorbeeld een pleintje aan de Horst (Boswijk) door bewoners geadopteerd.
De spreekuren worden ook gebruikt om waar nodig directe lijnen te hebben met andere partners
waar in die wijk mee wordt samengewerkt zoals de GGD, het CJG, het Kanspunt, Triade, Humanitas,
Leger des Heils, TSN-thuiszorg, InteractContour, Coloriet.
De bijeenkomsten voor de wijkanalyses en de 'meet & match' bijeenkomsten zijn gebruikt om met
actieve bewoners en organisaties uit de wijk tot samenwerking op de grootste prioriteiten te komen.
Dan gaat het (afhankelijk van de wijk en de thema's) om actieve scholen, wijkraden, ondernemers,
winkeliers, buurtcentra, vrijwilligers.
Er zijn een aantal klankbordgroepen om gezamenlijk aan de wijkagenda te werken en nadrukkelijk de
bewonerskracht een plek in de gezamenlijke aanpak te geven. Dat is per wijk maatwerk hoe dat er
precies uitziet.
 In de Atolwijk gaat dat via de gebruikers van Atolplaza en de activiteiten commissie. Die
hebben speerpunten die aansluiten bij de wijkanalyse: taalontwikkeling en gezonde leefstijl.
De samenwerking heeft in 2013 o.a. geleid tot een Ontmoetingsfestival, een Meidenplaza
door het VAC met Welzijn, aandacht voor taal, een open huis van de VAC, vieren 10 jarig
bestaan van de Stichting Insaf, gezamenlijk heropening van het Cruyffcourt. Momenten en
activiteiten die bijdragen aan het thema om meer samenhang in de wijk te krijgen.
 In de Waterwijk is er een klankbordgroep uit de buurt gevormd tijdens de voorbereidingen
van de nieuwe Waterbever (Mfa). Daar zijn ideeën ontwikkeld die aansluiten op de
prioriteiten van de wijkanalyse, zoals een straatvoetbaltoernooi, de lopende schoolbus, en
het OOPHOE project. Dat staat voor het werven van ouderen als oppas voor een huisdier.
Veel ouderen hebben een huisdier gehad, maar durven er geen meer aan te schaffen i.v.m.
hun leeftijd. Het project OOPHOE biedt een oplossing door af en toe op een huisdier van
iemand te passen. Op deze manier kunnen ook weer nieuwe contacten opgebouwd worden.
Het project “Lopende schoolbus” is in opstart; een project gericht op gezondheid door meer
beweging, verhogen veiligheid, terugdringen verzuim verhogen binding met de wijk. Dit doen
we in samenwerking met de brede school en de jeugdcoaches van Welzijn Lelystad. Hierbij
worden vrijwilligers en ouders betrokken om samen met de kinderen naar school te lopen.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 28



Bewonersinitiatieven worden gesteund zonder ze over te nemen, zoals een moestuin in de
Waterwijk die door de buren en voor de buurt is opgezet en wordt onderhouden. Via de
klankbordgroep Waterbever is er behoefte aan buurtvaders, moeders, broers en zussen. Ook
is het voorstel gedaan voor het project “gluren bij de buren”. De vrijwilligers vanuit de
moestuinen wilden graag een soortgelijk project en zijn nu aangesloten bij de
klankbordgroep.
In de Boswijk is ingespeeld op de verbouwing van de Brink tot een MFA. Om die optimaal tot
bloei te laten komen werken we samen met de wijkraad Boswijk (WB) en bewonersgroep
Belangen comité Kamp (BCK). Het Wijkinfopunt (Wip) ondersteunt hierin en begin 2014
levert dat op: een uitvalsbasis voor de opbouwwerker in de wijk, naast het spreekuur extra
openstelling voor meldingen (klant contact medewerker), avondspreekuren door de wijkraad
en een structureel overleg tussen bewonerspartijen en Welzijn. Met hen, basisschool de
Brink en SKL is een Meet&Match gehoudenover het thema ‘Jongeren in de wijk’ wat tot
nieuwe samenwerking in 2014 leidt.
In Lelystad Haven en Centrum wordt gericht via een klankbordgroep samengewerkt aan de
prioriteit ouderen met daarin ondermeer de wijkraden en mensen uit de Wmo cliëntenraad.
Overzicht van Wijkinformatiepunten en spreekuren in de wijken (2013)
In 2014 verwachten we de volgende verbeteringen door te voeren:
* als de verbouwing van de Brink klaar is gaat het WIP meer open dan alleen het spreekuur.
* het wijkinfopunt voor de Zuiderzeewijk gaat in 2014 eerst naar het pand van Centrada voor het bewonersbedrijf aan de
Rode Klif en eind 2014 in de nieuwe MFA.
* Het spreekuur van de Botter gaat in 2014 naar het winkelcentrum van de Botter (samenwerking met SKL).
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 29
Bijlage 4 Begrippen en Omvang
In onderstaand schema is weergegeven hoe de AWBZ taken vanaf 2015 worden verdeeld. De AWBZ
gaat dan over in de Wet Langdurige Zorg (WLZ).
Verpleging en verzorging worden voor 95% onderdeel van het verzekerd pakket op grond van de
Zorgverzekeringswet (Zvw).
Onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid binnen de nieuwe WMO valt in 2015 het volgende:
Ondersteuning thuis
 Hulp in de huishouding
 Persoonlijke verzorging van 5% (75 personen in Lelystad) van mensen met verstandelijke
beperking, zintuiglijke beperking, GGZ problematiek.
 Begeleiding individueel
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
woonbegeleiding;
praktische pedagogische thuishulp en gezinsondersteuning (PPG);
begeleiding tijdens voorgezet speciaal onderwijs;
thuisbegeleiding;
zaterdagopvang voor kinderen met verstandelijke beperking;
sport voor verstandelijk beperkten;
vakantie activiteiten voor verstandelijk beperkten;
belevenis- en uitgaanscentrum;
activerende psychiatrische thuiszorg;
inloophuizen;
begeleiding bij rehabilitatietrajecten verslaafden;
ontmoetingsgroepen.
Specifieke ondersteuning/ voorzieningen
 Specifieke dagbesteding /begeleiding groep
o

onder andere verschillende soorten dagbesteding voor mensen met een verstandelijke beperking,
met een psychische of psychiatrische beperking
dagopvang voor ouderen met lichamelijke en/of psychogeriatrische beperkingen .
o
Kortdurend verblijf
o logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week en aangewezen zijn op
permanent toezicht. Bovendien is er sprake van een noodzakelijke ontlasting van de persoon
die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de cliënt levert.


Beschermd wonen (langdurige GGZ)
Individuele WMO voorziening
o woningaanpassing, rolstoel, scootmobiel, regiotaxi/vervoer
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 30
Ramin verwachte omvang van het aantal te maken ondersteuningsplannen
Optellen van te verwachten vragen
Wat
Afkorting
Nu
Wordt
Gebruik
nu
Nieuwe
SWT
aanvragen 2015
Per jaar
Wmo Ondersteuning thuis = extra ondersteuning thuis om zelfstandig te blijven functioneren
Huishoudelijke hulp
HH (1&2) Wmo
Wmo
volgt
volgt
Persoonlijke verzorging
PV
Wmo
- mensen met verstandelijke
1.503
75
75
beperking, zintuiglijke
(5%)
beperking, GGZ problematiek
Extramurale Begeleiding 18+
AWBZ Wmo
- Individueel
BGI
1.090
1.090
Intramurale indicatie
AWBZ Wmo
- aanvragen die niet meer
100
100
onder AWBZ/WLZ vallen en
extramuraal worden
Maatwerkvoorziening voor
Wtcg
Kan
?
chronisch zieken en
CER
Wmo
gehandicapten
Wmo Ondersteuning Specifiek = specifieke voorzieningen + individuele WMO voorzieningen
Individuele WMO voorziening:
Wmo
Wmo
volgt
- woningaanpassing
- rolstoel
- scootmobiel
- regiotaxi/vervoer
Dagbesteding specifiek/
AWBZ Wmo
Begeleiding groep
BGG
490
?
?
Extramurale Begeleiding 18+
AWBZ Wmo
- Kortdurend verblijf
KVB
40
?
?
Beschermd wonen
Wmo
(langdurige GGZ)
- perspectief op integratie
?
samenleving houden
Totaal van de Wmo (ondersteuning thuis + ondersteuning specifiek)
± 2.300
Bewoners die om andere redenen bij het SWT terecht komen met complexe hulpvraag
± 100
Bewoners met een WWB uitkering om te participeren (zonder overlap met Wmo)
± 50
Bewoners via de eerstelijns gezondheidszorg (o.a. Welzijn op Recept) (zonder overlap)
± 50
Totaal verwachte aantal ondersteuningsplannen via het sociale wijkteam
2.500
Figuur 9: Omvang van het aantal meervoudige ondersteuningsvragen via het sociale wijkteam met een
ondersteuningsplan.
Het is noodgedwongen een grove raming omdat de gemeente pas in de 2e helft van 2014 kan beschikken over
alle benodigde gegevens.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 31
Bijlage 5 Zelfredzaamheidmatrix
Deze (vernieuwde) zelfredzaamheidmatrix wordt gebruikt als basis voor de ondersteuningsplannen.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 32
Bijlage 6 Weergave Wmo aanvraag in 2015 met stappen en termijnen
Grafische weergave (januari 2014) van een WMO aanvraag in 2015 op basis van de vernieuwde wet.
De sociale wijkteams nemen stap 2 voor hun rekening. De afspraken gemaakt in stap 2 komen in het
ondersteuningsplan. Afgesproken moet worden hoe dit tot een aanvraag volgens stap 3 leidt.
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 33
Bijlage 7 Ouderen profielen in geografisch gebied
Vitaal
Begin chronische
aandoeningen maar
verder geenbeperkingen
Omgaan met chronische
aandoeningen
chronische
aandoeningen maar
redden zich prima, wel
psychosoaciale klachten
en geheugen problemen
Lichamelijke en
mobiliteitsproblemen
chronische
aandoeningen en
kunnen zichzelf niet
meer redden
Multidomein
problematiek
Klachten in lichamelijk,
psychisch, mobiliteit
en cognitie. Ervaren
soms te weinig
aandacht.
Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige
klachten in
verschoillende
domeinen
Ouderen profielen in geografisch gebied ('frailty index Joris Slaets' NPO)
Vitaal
Begin chronische
aandoeningen maar
verder geenbeperkingen
Omgaan met chronische
aandoeningen
chronische
aandoeningen maar
redden zich prima, wel
psychosoaciale klachten
en geheugen problemen
Lichamelijke en
mobiliteitsproblemen
chronische
aandoeningen en
kunnen zichzelf niet
meer redden
Multidomein
problematiek
Klachten in lichamelijk,
psychisch, mobiliteit
en cognitie. Ervaren
soms te weinig
aandacht.
Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige
klachten in
verschoillende
domeinen
Positieve en negatieve transacties (boven)
Klant wil vraaggerichte, flexibele en passende arrangementen (onder)
Extreem kwetsbaar
Intramuraal
Multidomein problematiek
intra en extramuraal
dagverzorging/dagverpleging
Omgaan met chronische
aandoeningen Extramuraal
services/ thuiszorg
Lichamelijke en
mobiliteitsproblemen intra
en extramuraal
dagverzorging/
dagverpleging
Vitaal
Extramuraal
Services/thuiszorg
Stappenplan doorontwikkeling sociale wijkteams in 2014
Pagina 34

Download Report