! VERWIJSBRIEF NAAR EEN PENTO AUDIOLOGISCH CENTRUM ! ook digitaal beschikbaar: https://www.pento.nl/voor-verwijzers/verwijzer/ ! Toelichting: ! Cliënten kunnen bij het audiologisch centrum terecht na verwijzing door een huisarts, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts. Let op: de audiologische zorg wordt alleen door de zorgverzekeraar vergoed indien de verwijzend arts beschikt over een eigen AGBcode. ! verwijzing naar Audiologisch Centrum ! één locatie aankruisen ☐Amersfoort ☐Apeldoorn ☐Assen ☐Ede ☐Hengelo ☐Leeuwarden ☐Zwolle gegevens cliënt naam en voorletters geslacht ☐man ☐vrouw geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Adres ! ! ! telefoonnummer zorgverzekering reden van verwijzing ! één verwijsreden aankruisen ☐gehoordiagnostiek ☐taal-spraakdiagnostiek ☐tinnitus ☐hoortoestelaanpassing, advies hulpmiddelen ☐evenwichtsonderzoek (alleen aan te vragen via kno-arts op locatie Amersfoort en Assen) ☐anders: opmerkingen over de verwijzing ! aanvullende vragen/gegevens; u kunt ook bijlagen meesturen ! ! ! ! ! ! ! ! gegevens verwijzer naam verwijzer functie verwijzer AGB-code ! individuele AGB-code (geen instellingscode!) naam praktijk adres praktijk ! ! ! ! emailadres verwijzer telefoonnummer verwijzer ! Deze verwijsbrief kunt u, met eventuele bijlagen, opsturen naar het Pento Audiologisch Centrum van uw keuze. Adresinformatie: http://www.pento.nl/contact/ ! !
© Copyright 2024 ExpyDoc
