Inschrijfformulier

INSCHRIJFFORMULIER DOUBLEDIVIDEND EQUITY FUND Ondergetekende (hierna te noemen: de “Participant”) 1
2e rekeninghouder of 1e rekeninghouder tekenbevoegde igv minderjarigen Naam Adres/Postbus Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-‐mail IBAN (Bank/Giro) Geslacht (M/V) Geboortedatum Nationaliteit Burgerservicenummer (Sofi) KvK-‐nummer (rechtspersonen) Geeft te kennen participaties in DoubleDividend Equity Fund (het “Fonds”) te willen aankopen. Daartoe is een bedrag groot € overgemaakt op bankrekeningnummer 22.37.37.542 (IBAN: NL31KASA0223737542) ten name van KAS-‐Trust Bewaarder Double Dividend Equity Fund bij KAS Bank N.V. te Amsterdam, onder vermelding van: “inzake DoubleDividend Equity Fund”. Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaart ondergetekende: • kennis genomen te hebben van de inhoud van het prospectus van het Fonds, met name van de daarin opgenomen beschrijving van de aan het beleggen in het Fonds verbonden risico’s; • zich gebonden te achten aan de inhoud van het prospectus (inclusief de daarvan deel uitmakende voorwaarden van beheer en bewaring); Plaats: Datum: 1e Handtekening: 2e Handtekening: 1
e
Dient fiscaal partner te zijn van 1 rekeninghouder De Participant dient in het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme ("Wwft") zijn inschrijving vergezeld te doen gaan van: als natuurlijk persoon: een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort, (Europees) rijbewijs, Nederlandse identiteitskaart); als rechtspersoon: een gewaarmerkt uittreksel van de Kamer van Koophandel, alsmede de handtekeningenkaart of instructies tekenbevoegdheid (indien nodig). Het bedrag dat geïnvesteerd wordt dient afkomstig te zijn van een bank-‐ of girorekening op naam van de Participant aangehouden bij een bank gevestigd in een lidstaat als omschreven in de Wwft. Indien hieraan niet is voldaan kan de inschrijving helaas niet geaccepteerd worden. In dat geval zal het door de Participant op bovengenoemde bankrekening gestorte bedrag per direct worden teruggestort op de bank-‐ of girorekening waarvan het bedrag is ontvangen. Dit formulier en de gegevens in het kader van de Wwft versturen aan: DoubleDividend Management B.V. T.a.v. Daniëlle Timmerman Herengracht 252 1016 BV Amsterdam Een kopie kan, vooruitlopend hierop, per e-‐mail aan [email protected] worden verstuurd. BIJLAGE 1. Artikel 1:1 Wft gekwalificeerde belegger: a. rechtspersoon of vennootschap die een vergunning heeft of anderszins gereglementeerd is om op de financiële markten actief te mogen zijn; b. rechtspersoon of vennootschap die geen vergunning heeft of niet anderszins gereglementeerd is om op de financiële markten actief te mogen zijn en waarvan het enige ondernemingsdoel het beleggen in effecten is; c. nationaal of regionaal overheidslichaam, centrale bank, internationale of supranationale financiële organisatie of andere soortgelijke internationale instelling; d. rechtspersoon of vennootschap met zetel in Nederland die 1°. volgens bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen regels wordt aangemerkt als kleine onderneming; en 2°. op eigen verzoek door de Autoriteit Financiële Markten als gekwalificeerde belegger is geregistreerd; e. rechtspersoon of vennootschap, niet zijnde een rechtspersoon of vennootschap als bedoeld in onderdeel d, aanhef en onder 1°; f. natuurlijke persoon met woonplaats in Nederland die voldoet aan bij algemene maatregel van bestuur te stellen regels en op eigen verzoek door de Autoriteit Financiële Markten als gekwalificeerde belegger is geregistreerd; of g. in een andere lidstaat als gekwalificeerde belegger aangemerkte natuurlijke persoon of onderneming als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel e, onder iv onderscheidenlijk v, van de richtlijn prospectus; Artikel 4 Besluit definitiebepalingen Wft 1. Als kleine onderneming in de zin van onderdeel d van de definitie van gekwalificeerde belegger in artikel 1:1 van de wet worden aangemerkt rechtspersonen of vennootschappen die volgens de meest recente jaarrekening of geconsolideerde jaarrekening aan tenminste twee van de volgende drie criteria voldoen: a. een gemiddeld aantal werknemers gedurende het boekjaar van minder dan 250; b. een balanstotaal van ten hoogste € 43.000.000; c. een jaarlijkse netto-‐omzet van ten hoogste € 50.000.000. 2. Natuurlijke personen in de zin van onderdeel f van de definitie van gekwalificeerde belegger in artikel 1:1 van de wet zijn natuurlijke personen die aan tenminste twee van de volgende drie criteria voldoen: a. de natuurlijke persoon heeft in de loop van de voorafgaande vier kwartalen ten minste tien omvangrijke transacties per kwartaal op de effectenmarkten verricht; b. de effectenportefeuille van de natuurlijke persoon heeft een omvang van meer dan € 500.000; c. de natuurlijke persoon is ten minste een jaar werkzaam of werkzaam geweest in de financiële sector in het kader van een beroepsbezigheid die kennis van beleggingen in effecten vereist

Download Report