pdf-file - International Congress Consultancy bv

Inschrijfformulier
10e Nascholingscursus Cardiologie voor huisartsen
Schiermonnikoog, 10-12 november 2014
Uw jaarlijkse update voor de huisartspraktijk
Gegevens cursist
dr/ drs/ hr/ mw
Achternaam: …………………………..… Voorletters: …………..
Voornaam: ………………………….
Naam partner
BIG reg. : ………………………………...
dr/ drs/ hr/ mw / nvt : ……………………………………………….
Straat: …………………………………………………………..
Postcode: ……………..
Huisnr …………
Stad .……………………………………………………
e-mailadres: ………….. …………………………
Mobile: 06- ……...………….
Indien partner ook cursist:
Voornaam: …………………….........
Kosten:
BIG reg.: …………………………..……..
Cursusfee:
Verblijf in hotel van der Werff *:
€ 885, - per cursist
€ 785, - HIDHA
€ 225, - per cursist
€ 225, - voor meereizende partner
*: Dit arrangement is inclusief:
• kamer vanaf zondag namiddag 9 t/m woensdagochtend 12 november 2014
• alle maaltijden (ook diner op zondag en lunchpakket op woensdag)
• transfer pont-‐hotel v.v.
• welkomstborrel op zondagavond 9 november 2014
Ondergetekende meldt zich aan voor:
⁭□ de cursus en het verblijf in hotel van der Werff (o.b.v. vol pension)
⁭□ alleen de cursus en regelt hotel/ verblijf op Schiermonikoog zelf
⁫□ wil graag verblijf in hotel van der Werff verlengen tot ……. november 2014
(vertrekdag)
zie ommezijde
Annuleringsvoorwaarden:
Uw inschrijving is pas definitief na faxen of versturen van het ingevulde en ondertekende
inschrijfformulier.
Uw annulering kan alleen na schriftelijke indiening worden behandeld.
• Bij annulering vanaf 20 oktober 2014: 50 % van de cursuskosten/ hotelkosten
• Bij annulering voor 20 oktober 2014 wordt u € 25, - administratiekosten in
rekening gebracht
Inschrijving is beperkt tot 36 cursisten.
U wordt verzocht dit formulier volledig ingevuld (in blokletters) en ondertekend te
faxen of te sturen naar International Congress Consultancy bv
Ondergetekende verklaart hiermee definitief gereserveerd te hebben en gaat akkoord met
genoemde annuleringsvoorwaarden. U ontvangt na reservering binnen 2 weken per
e-mail/post een bevestiging van uw reservering.
…………………………….,
(plaats)
…. - ……….. - 2014
(datum)
…………………………
(handtekening)
International Congress Consultancy bv
Groot Hoefijzerlaan 38
2244 GK Wassenaar
Tel : 06.412.45.175
Fax : 070-5141915
e-mail: [email protected]
International Congress Consultancy is in de avonduren en weekeinden voor eventuele
vragen bereikbaar. U kunt uw vragen ook per e-mail aan ons doorgeven.

Download Report