_________________________________________________________________________________ Model H 4 Ondersteuningsverklaring Met dit formulier verklaart u dat u een kandidatenlijst ondersteunt van een politieke groepering. Dit betekent dat u de deelname van de betreffende groepering aan de verkiezing mogelijk maakt. Deze verklaring wordt ter inzage gelegd. Let op! U mag zich niet laten omkopen tot het afleggen van deze ondersteuningsverklaring. Degene die u omkoopt of u hiertoe anderszins dwingt, is tevens strafbaar. Op beide misdrijven staat een gevangenisstraf van maximaal zes maanden of een geldboete. _________________________________________________________________________________ 1. Verkiezing Het gaat om de verkiezing van: de provinciale staten van Gelderland _________________________________________________________________________________ 2. Politieke groepering De aanduiding van de politieke groepering waarvan u de kandidatenlijst ondersteunt: Lokaal Belang Gelderland / 1 Achterhoek _________________________________________________________________________________ 3. Kandidaten op de lijst naam voorletters woonplaats 1 Tiemens H.J. (Henk) (m) Renkum 2 Dorenbos H. (Harm) (m) Ochten 3 Verhoeff-Wijering M.A. (Jet) (v) Bennekom 4 Koot P.J.M. (Paul) (m) Bredevoort 5 de Vries P.R. (Paul) (m) Elst 6 van der Leeden H.J. (Marike) (v) Wageningen 7 Schut F.M. (Frans) (m) Huissen 8 Sciarone C.I.B. (Constant) (m) Oosterbeek 9 van Amerongen E. (Evert) (m) Ochten 10 de Vringer J.N.F. (Jack) (m) Bennekom 11 Lammers J.G. (John) (m) Ochten 12 Wieggers B.G.H. (Bennie) (m) Hengelo 13 Koster G.J. (Gert Jan) (m) Bennekom 14 van den Berg-van Zijl H.J. (Hermine) (v) Renkum 15 van Roekel H.A.J. (Harald) (m) Wageningen _________________________________________________________________________________ 4. Ondertekening door de kiezer Ik verklaar dat ik de bovengenoemde kandidatenlijst ondersteun. Datum _________________________________________________________ Naam _________________________________________________________ Handtekening _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. Verklaring van de burgemeester (niet bij de Eerste Kamerverkiezing) De burgemeester van _____________________________________ verklaart dat de ondersteuner in zijn gemeente als kiezer is geregistreerd. ________________________________________________________________________ Datum: 19-01-2015 10:13:27 pagina 1 / 2 De kiezer behoort tot kieskring ________________________________________________________ Datum ________________________________________________________ Ondertekening of gemeentestempel ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Datum: 19-01-2015 10:13:27 pagina 2 / 2