Kwaliteitsvisitatie NOV - Nederlandse Orthopaedische Vereniging

CONCEPT mei 2014
Kwaliteitsvisitatie NOV
Task Force Kwaliteitsvisitatie
Mei 2014
1
CONCEPT mei 2014
Task Force
Het NOV bestuur heeft in het najaar van 2013 een Task Force Kwaliteitsvisitatie ingesteld. De
taakopdracht van de Task Force vindt u in bijlage 1. De Task Force bestaat uit de volgende leden:








Frank van Oosterhout, voorzitter
Henk Koot, voorzitter NOV bestuur
Rolf Bloem
Ton Vervest
William Neve
Hans van de Sluijs
Henk van der Hoeven
Taco Gosens
Ondersteuning
 Marleen Ploegmakers (ambtelijk secretaris)
De Task Force vergaderde vier maal in Utrecht. Er werden diverse beleidsdocumenten besproken en
er werd gediscussieerd over de optimale inrichting van de kwaliteitsvisitatie. De Task Force heeft een
normenkader voor orthopedische visitatie opgesteld en adviezen voor verdere ontwikkeling daarvan
gegeven.
2
CONCEPT mei 2014
Inhoud
Task Force ................................................................................................................................................ 2
Aanleiding ................................................................................................................................................ 4
Huidige situatie.................................................................................................................................... 5
Conclusie ............................................................................................................................................. 6
Visie op NOV Kwaliteitsvisitatie (2014 en verder)................................................................................... 7
Definitie en doel .................................................................................................................................. 7
Focus.................................................................................................................................................... 7
Visie ..................................................................................................................................................... 8
Uniformeren ........................................................................................................................................ 8
Professionaliseren ............................................................................................................................... 9
Intensiveren ......................................................................................................................................... 9
Uitwerking en vervolg ........................................................................................................................... 11
Samenhang ........................................................................................................................................ 11
Praktische uitvoering ............................................................................................................................. 12
Normenkader en toetsing ................................................................................................................. 12
Bijlage 1 Taakopdracht .......................................................................................................................... 14
Bijlage 2 Dagprogramma ....................................................................................................................... 15
3
CONCEPT mei 2014
Aanleiding
Beleidsmatig
Op het gebied van kwaliteitsvisitatie zijn diverse ontwikkelingen gaande. In 2012 werd door de Raad
Kwaliteit van de Orde de Leidraad Waarderingssystematiek voor kwaliteitsvisitaties uitgebracht en
eind 2013 verscheen het visiedocument Optimaal functioneren van medisch specialisten, eveneens
vastgesteld door de Raad Kwaliteit. In beide documenten worden handvatten geboden voor
wetenschappelijke verenigingen met betrekking tot de inrichting van de kwaliteitsvisitatie.
Intern
In het recente verleden is het voorgekomen dat kort na een NOV kwaliteitsvisitatie er alsnog
tekortkomingen betreffende de orthopedische zorg boven water kwamen. Deze gebeurtenissen
zorgden voor publieke opschudding waarbij de waarde van de NOV kwaliteitsvisitatie in twijfel werd
getrokken.
“Onze kwaliteitsvisitaties zijn niet in staat gebleken om disfunctionerende collegae tijdig op te
pikken. Als iedereen bij de visitatie zijn mond erover houdt, zal dit niet gebeuren. Er is
weliswaar het spreekwoord dat ik van mijn moeder leerde: ‘Het is een goede vriend die mij
mijn feilen toont’, maar disfunctionerende collegae hebben vaak geen vrienden (meer).
Jaarrede 2012 Prof. Dr. J.A.N. Verhaar
Eveneens in het recente verleden is bij een juridisch steekspel over de vergoeding van een bepaalde
operatieve behandeling een zinsnede uit een visitatie verslag anders gebruikt dan die (in de context
van het verslag) bedoeld was. Daar staat tegenover dat met NOV kwaliteitsvisitaties incidenteel
ongewenste situaties in de orthopedische zorg of situaties betreffende het professioneel
functioneren van een beroepsgenoot aangetoond worden. Het mechanisme van hervisitaties is dan
de impuls die aan die situatie een einde maakt.
Extern
Van medisch specialisten wordt steeds meer verwacht dat zij transparantie betrachten over de
kwaliteit van de zorg die zij bieden en dat zij zich toetsbaar opstellen. Daarnaast wordt er door
patiënten en zorgverzekeraars veel interesse getoond in de resultaten van de visitatie. Transparantie
over de uitkomsten van kwaliteitsvisitaties is echter minder vanzelfsprekend gebleken dan
transparantieover de kwaliteit van de geleverde zorg. De vraag is of transparantie over de uitkomst
van visitaties niet zal leiden tot toename van informatie paradox, “hoe meer men weet, hoe meer
men twijfelt’. Tijden zijn veranderd; patiënten zijn mondiger, zorgverzekeraars nemen steeds meer
regie en de Inspectie bekijkt de zorg door een vergrootglas. Zowel Inspectie als Zorgverzekeraars
hebben overigens afstand genomen van de wensen tot inzage van de visitatie verslagen, ondanks de
expliciete rol die beide hebben bij handhaving en inkoop van zorg van goede kwaliteit
4
CONCEPT mei 2014
Huidige situatie
In 2011 schreven we in ons Kwaliteitsbeleidsplan het volgende op over kwaliteitsvisitatie.
Kwaliteitsvisitatie is een op kwaliteitsverbetering gerichte methode, waarbij beroepsgenoten
bij elkaar ‘in de keuken’ kijken om de kwaliteit van zorgverlening en/of scholing te toetsen en
te verbeteren. Het is een gestructureerde en cyclische activiteit waarbij de NOV zich vooral
richt op het systeem van zorgverlening. Uitgangspunt daarbij is dat tekortkomingen in de
kwaliteit van zorg slechts zelden zijn toe te schrijven aan onkunde of ondeskundigheid van
individuele zorgverleners, maar veel meer aan het proces van afstemming en organisatie.
Kwaliteitsvisitatie is vooral gericht op de organisatie en de evaluatie van de inhoud van de
zorg en op het professioneel functioneren van de vakgroep. Onderdeel hiervan is het
systematisch toetsen op de navolging van richtlijnen en de uitkomsten van de daaraan
gekoppelde indicatoren bij de gevisiteerde vakgroepen.
De Task Force betwijfelt of het uitgangspunt dat tekortkomingen niet door onkunde ontstaan nog
houdbaar is. Daarnaast wordt er op dit moment slechts beperkt naar de navolging van richtlijnen en
naar de indicatoren gekeken. Er ontstaat meer behoefte om te toetsen aan de hand van normen in
een poging kwaliteitsvisitatie betrouwbaarder te maken met reproduceerbare en vergelijkbare
uitkomsten. Ook de wensen om de uitkomsten van kwaliteitsvisitatie te laten meewegen bij het al
dan niet verkrijgen van her registratie als medisch specialist worden steeds vaker genoemd. Kortom,
het huidige visitatie beleid voldoet op bepaalde punten niet en op andere punten is voorgenomen of
zelfs afgesproken nieuw beleid niet volledig geïmplementeerd.
In onderstaande tabel worden de sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen (SWOT analyse) van de
NOV kwaliteitsvisitatie ten tijde van aanvang werkzaamheden van de TaskForce weergegeven.
Interne
factoren
Positief
Sterkten
 Draagvlak: Kwaliteitsvisitatie wordt
breed geaccepteerd en gewaardeerd
binnen de NOV.
 De visiteurs zijn gemotiveerd om
vakgroepen een spiegel voor te
houden en te helpen bij
verbeteringen
 De NOV heeft alle aanbevelingen
betreffende kwaliteitsvisitatie van de
Raad Kwaliteit opgevolgd.
 Kwaliteitsvisitatie is in staat
kwaliteitsverbetering te
bewerkstelligen en (mogelijk)
disfunctioneren bespreekbaar te
maken.
 De procesondersteuning van de
kwaliteitsvisitatie verloopt efficiënt en
effectief.
 De NOV beschikt over een vrijwel
volledig archief van alle
orthopedische kwaliteitsvisiatie
Negatief
Zwakten
 Visiteurs zijn ook collega’s en daarom
mogelijk gebaat bij een goede relatie
met de te visiteren vakgroep.
 Visitatienormen zijn onvoldoende
aanwezig
 Visiteurs zijn onvoldoende vertrouwd
met het toetsen van normen
 Er is geen inzicht op
richtlijnimplementatie, weinig inzicht op
kwaliteitsindicatoren en uitkomst van
zorg.
 De visiteurs zijn soms onvoldoende
geschoold voor hun visitatie taak
(interviewtechniek).
 De normale frequentie van eenmaal per
vijf jaar visiteren is onvoldoende om de
beoogde visitatie doelen/resultaten te
halen.
 Terugkoppeling van een visitatie is
onvoldoende, systematische evaluatie
door gevisiteerden ontbreekt,
5
CONCEPT mei 2014
Externe
factoren
Kansen
 De visitatie zou gebruikt kunnen
worden voor keurmerken en
accreditatie.
 De Inspectie en ZKN hebben
orthopedische kwaliteitsvisitaties
voor ZBC’s verplicht gemaakt.
 Door samenwerking met
onafhankelijke externe visiteurs kan
het vertrouwen verbeterd worden.
 PROMs en andere vormen van
kwaliteitsmeting bieden de
mogelijkheid inzicht te krijgen in de
zorg resultaten van de vakgroep.
systematische analyse van visitatie
gegevens ontbreekt
 Het continu bezig zijn met kwaliteit, het
stapsgewijs verbeteren en het kritisch
kijken naar eigen kwaliteit is iets wat
regelmatig ontbreekt in de dagelijkse
praktijk.
Bedreigingen
 Opvragen van visitatieverslagen door
andere partijen (zorgverzekeraars)
ondermijnt de open houding die tijdens
een visitatie nodig is.
 Visitatieverslagen worden geschreven
voor en door orthopeden. Juridisch of
anderszins taalkundig kunnen passages
anders geïnterpreteerd worden.
 Aansprakelijkstelling en eisen tot
schadevergoeding kunnen een
bedreiging vormen voor het animo om
kwaliteitsvisitaties te doen.
Conclusie
De conclusie die op basis van deze SWOT analyse getrokken kan worden is dat er zeker ruimte voor
verbetering is. Deze conclusie sluit goed aan bij de opdracht voor de TaskForce.
Om als NOV proactief kwaliteitsbeleid te blijven voeren en daarbij de regie in eigen hand te houden
is het cruciaal de kwaliteitsvisitatie (verder) te professionaliseren, te uniformeren en intensiveren.
Uit de bedreigingen van de SWOT analyse kan gemakkelijk worden afgeleid dat een afwachtende
houding en doorgaan op de huidige wijze verlies aan geloofwaardigheid van visitatie als
kwaliteitsinstrument kan opleveren. Overigens is de geschetste situatie zeker niet uniek. Vele WV-en
bevinden zich met hun kwaliteitsvisitaties in een vergelijkbare situatie.
In de volgende hoofdstukken zullen op basis van deze conclusie een visie en aanbevelingen worden
geformuleerd.
6
CONCEPT mei 2014
Visie op NOV Kwaliteitsvisitatie (2014 en verder)
Dit hoofdstuk beschrijft de visie van de Task Force op kwaliteitsvisitatie en de samenhang met
andere (kwaliteit)instrumenten, zoals de opleidingsvisitatie, IFMS, richtlijnen en kwaliteitsmeting.
Daarnaast wordt vooruit gekeken naar ontwikkelingen voor de komende jaren.
Definitie en doel
Kwaliteitsvisitatie is bedoeld als een toetsmoment van de kwaliteit en continuïteit van de
orthopedische zorg zoals die wordt geleverd door een vakgroep, door diens leden en door de
omgeving waarin die orthopedische zorg wordt verleend.
Het doel van de kwaliteitsvisitatie is het verbeteren van:
1. de kwaliteit en veiligheid van orthopedische zorg
2. de continuïteit van de orthopedische zorg
3. borging van de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van de orthopedische zorg in de vakgroep
en in de instelling
4. het functioneren van leden van de vakgroep
Tijdens de visitatie is er zeker aandacht voor het functioneren van individuen in de vakgroep.
Uiteindelijk kan de vakgroep als geheel aangesproken op het functioneren van ieder individueel lid.
Focus
De visitatie focust op de uitkomsten van zorg en op de processen die vorm geven aan de
orthopedische zorgverlening. Kwaliteit van zorg (uitkomsten) moet aantoonbaar zijn en inzichtelijk
worden gemaakt door de vakgroep. Veiligheid van de zorg moet aantoonbaar zijn via uitgebreide
aandacht voor de ingeregelde processen met betrekking tot de orthopedische zorgverlening. De
visitatiecommissie toetst of de vakgroep continue aandacht heeft voor kwaliteit (cyclisch karakter,
volgens cirkel van Deming):




Plan: welke processen zijn beschreven?
Do: worden ze volgens de procesbeschrijving uitgevoerd?
Check: wat is het resultaat?
Act: hoe wordt het optimalisatie van het proces geborgd?
Visitatie is zowel een steekproef als een momentopname, vandaar dat de borging van de processen
belangrijk is (doel 3). De visitatiecommissie moet er vertrouwen in kunnen hebben dat de processen
ook na de visitatie (na de momentopname) onder alle omstandigheden geborgd zijn. Dit geldt ook
voor de processen waar tijdens de visitatie niet bij stil kon worden gestaan (de processen buiten de
steekproef).
7
CONCEPT mei 2014
Visie
Wil de Nederlandse Orthopaedische Vereniging proactief kwaliteitsbeleid blijven voeren en de regie
over dit kwaliteitsbeleid in eigen hand houden, dan is het cruciaal de kwaliteitsvisitatie (verder) te
professionaliseren, te uniformeren en intensiveren. Kwaliteitsvisitaties moeten betrouwbare,
vergelijkbare en reproduceerbare resultaten opleveren waarmee de gevisiteerde vakgroep zelf
verbeteringen in de orthopedische zorg kan aanbrengen. De resultaten van de orthopedische
kwaliteitsvisitaties moeten bijdragen aan continue verbetering van het professionele gedrag (the
professional performance) van de vakgroepleden. De resultaten van orthopedische
kwaliteitsvisitaties worden gedeeld met stakeholders in de directe omgeving van de vakgroep.
De NOV moet zelf in staat zijn om de resultaten van alle kwaliteitsvisitaties systematisch te
analyseren om zodoende het visitatie proces continu te evalueren en te borgen. Systematische
terugkoppeling aan de gevisiteerde vakgroepen vormt een onlosmakelijk onderdeel van deze
analyse. De NOV bepaalt zelf hoe hoog de lat zal liggen om de kwaliteit van orthopedische zorg in de
toekomst te borgen. Deze lat wordt zo hoog gelegd dat andere partijen, de stakeholders in de
orthopedische zorg, gerechtvaardigd vertrouwen kunnen hebben in de kwaliteit van de
orthopedische zorg. Er wordt een vangnet gecreëerd voor groepen die de norm niet halen. Zij
worden begeleid in verbetertrajecten.
Uniformeren
In de definitie van kwaliteitsvisitatie komt het woord ‘ toets’ voor. Toetsen kan alleen als er (1) een
helder en algemeen aanvaard kader bestaat waarin wordt beschreven wat goede orthopedische zorg
is en (2) als dat kader tijdens de kwaliteitsvisitatie uniform wordt toegepast. De Task Force heeft
mede op basis van de Leidraad waarderingssystematiek kwaliteitsvisitaties (Raad Kwaliteit, 2012) een
normenkader opgesteld. Verder zijn voor dit normenkader NOV documenten zoals reglementen,
visitatiecriteria, de KISZ lijst, de 100 vragenlijst geraadpleegd. In het orthopedisch normen kader
wordt in de beoordeling onderscheid gemaakt tussen verschillende niveaus van kwaliteit van zorg.
Het resultaat van de beoordeling wordt op uniform wijze omgezet in de adviezen die gegeven
worden in de rapportage van de kwaliteitsvisitatie (tabel 1). Door middel van de toetsende
kwaliteitsvisitatie wordt voor de vakgroep duidelijk op welke aspecten van hun praktijkvoering zij
onder, volgens of boven de norm scoren.
Tabel 1 Niveau-indeling
Kwaliteitsniveau
Ondermaatse zorg of ondermaats aspect van
zorg
Dringend voor verbetering vatbaar
Kan verbeterd worden
Volgens de norm (basisniveau)
Voorbeeld voor anderen (streefniveau)
Rapportage
Voorwaarde
Zwaarwegend advies
Aanbeveling
Compliment
Het NOV-normenkader is een levend document. Tenminste elke twee jaar moet geëvalueerd worden
of de normen nog aansluiten bij de orthopedische praktijk en het niveau van de kwaliteit van zorg.
De visitatie moet voldoende uitdaging bieden om de vakgroepen te laten excelleren. Het
uitgangspunt is dat de zorg altijd beter kan. Regressie naar de norm moet zoveel mogelijk voorkomen
worden.
8
CONCEPT mei 2014
Het actuele normenkader wordt na accordering door de algemene ledenvergadering, gepresenteerd
op de NOV website: www.orthopeden.org/kwaliteitsvisitatie Daardoor is dit basis- en
uitgangsdocument voor toekomstige visitaties voor ieder NOV lid inzichtelijk en kan er bij iedere
visitatie naar verwezen worden.
Professionaliseren
De visiteurs zullen in aantal moeten uitbreiden en verder moeten professionaliseren. Ook moet er
een na- en bijscholing regeling voor visiteurs komen. De visitatiecommissie dient breder dan
orthopedie-inhoudelijk te kijken: verbeteradviezen kunnen en moeten ook gegeven worden op
andere competenties dan de medisch-inhoudelijke, en signalen die een ingang kunnen zijn om een
dergelijke verbeteringsmogelijkheid te detecteren moeten opgepikt kunnen worden. Dat betekent
dat een of meer deskundigen die op het beoordelen van andere dan de puur medisch-inhoudelijke
competenties geschoold en getraind zijn aan het visitatieteam van medisch specialisten worden
toegevoegd. Uitbreiding van de pool met gepensioneerde collega's (beschikbare tijd, wegens gebrek
aan beroepsbelang meer onafhankelijkheid), uitbreiding met kwaliteitsmedewerkers van de Orde of
deskundigen van bijvoorbeeld KIWA of vergelijkbare organisaties is serieus te overwegen. Ook kan
eventueel ad hoc een NIAZ, HKZ of JCI auditor voor de vierjaarlijkse visitatie worden toegevoegd.
De NOV moet zelf in staat zijn om het proces van kwaliteitsvisitatie systematisch te analyseren om
zodoende het visitatie proces continu te evalueren en te borgen. Onderdeel daarvan is systematische
terugkoppeling door de gevisiteerde vakgroepen aan de visitatie commissie (feedback voor de
visiteurs). Ook de resultaten van de resultaten en follow-up van de adviezen dienen onderdeel uit te
maken van de systematische analyse van de kwaliteitsvisitaties. Dit biedt waardevolle informatie
voor de Commissie Kwaliteit om toekomstig beleid op te baseren.
Trainen van visitatie- en auditteams, (externe hulp), certificeren auditors, al dergelijke zaken worden
noodzakelijk als visiteren professioneel moet worden. Certificering van visiteurs en accreditatie van
het visitatie proces zullen noodzakelijk zijn als de uitkomst van kwaliteitsvisitatie mede bepalend
wordt voor her registratie als medisch specialist. Visiteurs zullen een systeem ontwikkelen waarmee
men onderling kan reflecteren op visitaties teneinde zo consistent mogelijk te werken.
Intensiveren
Kwaliteitsverbetering moet voor een vakgroep een continu proces zijn. Daarom wil de Task Force
uitgaan van een systeem van tweejaarlijkse beperkte (schriftelijke) audits en eens in de vier jaar een
complete kwaliteitsvisitatie. Om dit te bereiken is een groeimodel noodzakelijk. Samenwerking met
kwaliteitsinstituten zoals TNO, KIWA, NIAZ, JCI moet onderzocht worden. Bij dit alles moet ruime
aandacht worden besteed aan de financieringsproblematiek van een dergelijk ontwikkeling.
Die vierjaarlijkse visitatie moet ruim tevoren (zes maanden) worden aangekondigd, de tussen audit
op korte termijn, bijvoorbeeld twee maanden. Deze relatief korte periode is een stimulans om de
zaken altijd op orde te hebben.
Transparantie
Transparantie over visitatieresultaten leidt over het algemeen tot concurrentie onder professionals.
Geen enkele professional accepteert een lage of de laagste notering in welk rijtje dan ook, dit zal
voor orthopedisch chirurgen niet anders gelden. We weten niet of transparantie over de resultaten
9
CONCEPT mei 2014
van de kwaliteitsvisitatie zal leiden tot een grotere drive ‘de beste te willen worden’ of ‘minder
goede aspecten van de praktijkvoering verborgen te houden’.
Het is de visie van de NOV dat de resultaten van orthopedische kwaliteitsvisitaties worden gedeeld
met stakeholders in de directe omgeving van de vakgroep. Hieronder verstaan we in ieder geval de
Raad van Bestuur en het stafbestuur. Maar er kan ook gedacht worden aan verwijzers,
zorgverzekeraars of ander belanghebbenden.
10
CONCEPT mei 2014
Uitwerking en vervolg
De Task Force stelt aanpassing van de huidige werkwijzen rondom kwaliteitsvisitaties voor. Dit heeft
consequenties voor:
-
visiteurs: professionaliseren en intensiveren vraagt om training en het (mogelijk) uitbreiden
van het aantal visiteurs
vakgroepen: worden vaker gevisiteerd
commissie kwaliteitsvisitatie: evalueren resultaten en feedback kwaliteitsvisitatie,
intervisiegesprekken,
NOV: het toevoegen van een niet-orthopedische visiteur, het trainen, creëren van een
vangnet en intensiveren van de visitatie zal de kosten van de kwaliteitsvisitatie doen stijgen
logistiek: het eventueel vooraf bevragen van gesprekspartners en consequent follow-up
bieden vraagt meer inspanning
Deze consequenties zullen in een volgende fase van dit project in kaart worden gebracht. Tevens
moeten nog zaken worden uitgewerkt:
-
werkwijze in kaart brengen toepassen van richtlijnen en protocollen
aanpassen vragenlijsten voor de visitatie n.a.v. het nieuwe normendocument
manier van evalueren resultaten van de visitatie en de feedback/intervisie visiteurs
Samenhang
De NOV voert geïntegreerd kwaliteitsbeleid. Dat wil zeggen dat de andere kwaliteitsinstrumenten
een rol hebben bij de kwaliteitsvisitatie. Op deze manier versterken de diverse instrumenten elkaar.
Het gaat dan om (implementatie van) richtlijnen, kwaliteitsmeting en IFMS. In het normenkader is
ruim aandacht voor deze instrumenten.
Daarnaast is samenhang met de opleidingsvisitatie belangrijk. Ook voor opleiding zijn kwaliteit,
veiligheid, continuïteit en borging belangrijk en dus wordt de opleidingsvakgroep daar op getoetst.
Het belangrijkste doel van de opleidingsvisitatie is vast te stellen dat de opleiding kwalitatief goed en
veilig voor de assistenten is ingericht en dat de kwaliteitscyclus geborgd is. Dit houdt onverkort in dat
de patiënten zorg geleverd moet worden en ingericht moet zijn zoals bij de kwaliteitsvisitatie
getoetst wordt. Het normenkader voor de opleidingsvisitatie ligt vast. De Task Force heeft zich ten
aanzien van de samenhang tussen de kwaliteit- en opleidingsvisitatie gericht op een efficiënte
inrichting van het proces en het voorkomen van dubbel werk.
11
CONCEPT mei 2014
Praktische uitvoering
Naast beleidsmatige aspecten heeft de Task Force ook de praktische uitvoering van de
kwaliteitsvisitatie onder de loep genomen. De hier boven beschreven beleidsmatige keuzes hebben
gevolgen voor de indeling. De keuze voor normen over statusvoering en het nagaan van
richtlijnimplementatie vragen bijvoorbeeld om een andere samenstelling van de visitatiecommissie
ad hoc.
Normenkader en toetsing
Het normenkader is gebaseerd op de Leidraad Waarderingssystematiek kwaliteitsvisitaties. De
normen zijn ingedeeld in 4 categorieën. Namelijk:
-
Evaluatie in de zorg
Vakgroep functioneren
Patiëntenperspectief
Professionele ontwikkeling.
Instrumentarium voorbereiding
Om te toetsen of een vakgroep aan de normen voldoet is documentatie, elektronisch aangeleverd
door de vakgroep, nodig. Dit zal bestaan uit vragenlijsten met daarbij documenten ter onderbouwing
van de antwoorden in de vragenlijst. Naast deze informatie zal er ook gevraagd worden naar
algemene gegevens en de resultaten van de QuickScan (herleidbaar tot op individueel niveau).
Toetsing
Per norm staat de wijze van toetsing vermeld. De visitatiecommissie ad hoc moet op basis van de
aangeleverde informatie bepalen over welke normen zij tijdens de visitatie meer willen weten. Ook
kunnen de gesprekken op de visitatie dag aanleiding geven om in te zoomen op bepaalde aspecten
van de praktijkvoering.
De normen en afkappunten zijn zo helder mogelijk geformuleerd. Desondanks is er altijd ruimte voor
interpretatie. De visiteurs zullen onderling ‘het grijze gebied’ bespreken en streven naar uniformiteit
in de beoordeling. Daarnaast worden de visiteurs geschoold in het toetsend visiteren en wordt er een
intervisie/feedback-loop geïntroduceerd.
Synergie Opleidingsvisitatie
In overleg met het Concilium wordt een vast dagprogramma voor gecombineerde visitaties
afgesproken (bijlage 2). Het uitgangspunt is dat de kwaliteitsvisitatie en de opleidingsvisitatie op
dezelfde dag worden georganiseerd. Informatie die door beide visitatiecommissies gebruikt wordt,
wordt eenmalig aangeleverd door de vakgroep. Voor de organisatie en het aanleveren van de
voorbereidende stukken, zie hoofdstuk Praktische uitvoering. Een enkele maal kan het voorkomen
dat de beide visitaties niet meer synchroon verlopen. Het patroon van de (nog) vijfjaarlijkse
kwaliteitsvisitatie kan in verband met de eisen voor her registratie niet zonder gevolgen doorbroken
worden.
Algemene afspraken
De Task Force stelt dat de volgende eisen gesteld kunnen worden aan de praktische uitvoering van
een visitatie:
12
CONCEPT mei 2014










Er wordt gewerkt met een vast dagprogramma (bijlage 2), binnen dat programma wordt voor
één visiteur tijd vrij gemaakt voor dossieronderzoek en richtlijn toets.
Alle leden van de vakgroep zijn aanwezig bij de visitatie.
De Commissie Kwaliteitsvisitatie borgt opvolging van de verbeterpunten die voortkomen uit
de kwaliteitsvisitatie zoals dat ook in de afgelopen jaren gebruikelijk was. (In principe volgt
op een voorwaarde hervisitatie binnen een half jaar, op een zwaarwegend advies
terugrapportage binnen een jaar en desnoods hervisitatie na twee jaar en wordt er na één
jaar geïnformeerd naar de opvolging van aanbevelingen.) In bepaalde gevallen is het nodig
de frequentie van visiteren te verhogen.
Alle documentatie, inclusief namen van gesprekspartners, dient vier weken van te voren
volledig aangeleverd te zijn anders komt de visitatiecommissie ad hoc niet. Gebrekkige
aanlevering waardoor een geplande visitatie niet doorgaat, wordt tevens gemeld aan het
NOV-bestuur en de RvB van het ziekenhuis. Het duurt vervolgens minstens zes maanden
voordat een nieuwe visitatie plaats kan vinden.
De uitvoering van een visitatie kan alleen goed plaatsvinden als deze adequaat wordt
voorbereid. Een gedegen voorbereiding kost tijd. Beide visitaties, kwaliteit en opleiding
vragen naar dezelfde gegevens, de precieze vragen en vorm worden afgestemd (eenmalig
vastleggen voor meerdere doelen).
Er worden jaarlijks tussen de 25 en 30 kwaliteitsvisitaties uitgevoerd door de NOV. Hiervoor
zijn 15-30 getrainde visiteurs benodigd, ongetrainde visiteurs maken geen deel uit van de
visitatiecommissie ad hoc. Visiteurs worden een maal per drie jaar geschoold.
De samenstelling van de visitatiecommissie ad hoc bestaat uit:
o Kwaliteit: voorzitter ad hoc, tweede visiteur, derde visiteur, notulist (optioneel: leek
visiteur)
o Opleiding: voorzitter ad hoc, tweede visiteur, derde visiteur, VOCA-visiteur, notulist
De voorzitters ad hoc zijn verantwoordelijk voor het afstemmen van de visitatiedatum.
Er is uniforme verslaglegging op basis van het normenkader. Daarnaast is er uniformiteit op
het gebied van eisen en termijnen voor terugrapportage door de vakgroep.
De Commissie Kwaliteitsvisitatie kan juridisch advies inwinnen over specifieke formuleringen.
De Task Force heeft geen advies opgesteld over de secretariaatsvoering van de kwaliteitsvisitatie.
13
CONCEPT mei 2014
Bijlage 1 Taakopdracht
Opdracht Taskforce Visitaties
1. Ontwikkel een visie op de toekomst van visitatie als kwaliteitsinstrument.
2. Geef een aanzet voor de praktische uitwerking, gericht op effectiviteit en efficiëntie.
Neem daarbij voor de visie ontwikkeling de volgende aspecten in ogenschouw:









De maatschappelijke ontwikkelingen met de verwachtingen betreffende transparantie over
kwaliteit van zorg
De afspraken betreffende kwaliteitsvisitaties zoals die zijn gemaakt in de Raad Kwaliteit van
de Orde
De adviezen die zijn en worden geformuleerd in de Adviescommissie Kwaliteitsvisitaties van
de Raad Kwaliteit.
De plaats die kwaliteitsvisitaties innemen in het kwaliteitsbeleid van de NOV
De integratie dan wel separatie van kwaliteitsvisitaties en opleidingsvisitaties
De ontwikkelingen aangaande (her)registratie van medisch specialisten
De rol van visitaties in verband met detecteren van mogelijk disfunctioneren
De rol van visitaties ten opzichte van de naleving van richtlijnen
De ontwikkelingen van visitatie van coachend naar normerend kwaliteit instrument
Voor de praktische uitwerking kan worden gedacht aan zaken als:








Visitatietraining en borging van voldoende aantal visiteurs
Automatisering van planning en verslaglegging
Secretariële ondersteuning
Inzet van verschillende visitatie instrumenten
Efficiëntie bij gecombineerde opleiding en kwaliteitsvisitaties
Juridische toetsing van verslagen en beoordeling
Deelname “leken” visiteurs
Referentiekader van een visitatie in verschillende soorten klinieken van ZBC tot UMC.
Betrek bij de visie ontwikkeling eventueel ook externe partijen zoals medewerkers van de Orde met
deskundigheid op het gebied van visitaties, auteurs van eerdere publicaties over kwaliteitsvisitatie,
leden van visitatiecommissies van andere Wven.
Presenteer de visie ter goedkeuring aan het NOV bestuur rond de tijd van de najaarsvergadering en
presenteer het eindresultaat tijdens de jaarvergadering van 2014. De implementatie van het
vernieuwd visiteren moet in het jaar 2014 zijn beslag krijgen waarbij de Taskforce de prioriteiten en
volgorde van de verschillende vernieuwingen aangeeft.
14
CONCEPT mei 2014
Bijlage 2 Dagprogramma
Indeling kwaliteitsvisitatiedag
Tijd
Kwaliteitsvisitatie
09.00 uur
Ontvangst en vooroverleg visitatiecommissies
09.30 – 10.45
gesprek met de vakgroep (I)
10.45 – 11.15
gesprek met de A(N)IOS
11.15 - 11.45 uur
gesprek met management en hoofden verpleegafdeling & OK
11.45 - 12.30 uur
Lunch
12.30 - 13.00 uur
gesprek met verwijzers (huisartsen)
Dossieronderzoek
13.00 - 13.15 uur
gesprek met voorzitter van het
Stafbestuur / leden medische staf
13.15 - 13.30 uur
gesprek met algemeen
chirurg/traumatoloog en anesthesioloog
13.30 - 13.50 uur
gesprek Raad van Bestuur tot 14.10 uur,
daarna rondgang door het
ziekenhuis/kliniek
13.50 - 14.40 uur
gesprek met de vakgroep (II)
14.45 – 15.15 uur
intern overleg met de visitatiecommissies
15.15 – 15.30 uur
epiloog (nabespreking van visitatiecommissies met de vakgroep)
15.30 – 16.00 uur
Indeling visitatie dag bij gecombineerde visitatie
Tijd
09.30 uur
09.45 uur
10.15 - 11.15 uur
11.15 - 11.45 uur
11.45 - 12.15 uur
12.15 - 13.00 uur
13.00 - 13.15 uur
13.15 - 13.30 uur
opleidingsvisitatie
Ontvangst
vooroverleg visitatiecommissies
gesprek met de AIOS (I)
gesprek met de vakgroep
gesprek met de vakgroep
gesprek met voorzitter van het
Stafbestuur en
vertegenwoordiger van de
Centrale Opleidingscommissie
van een ander specialisme
gesprek met algemeen
chirurg/traumatoloog en
anesthesioloog
13.30 - 13.50 uur
gesprek Raad van Bestuur
13.50 - 14.40 uur
rondgang door het ziekenhuis,
polikliniek, verpleegafdelingen,
etc.
kwaliteitsvisitatie
ontvangst
vooroverleg visitatiecommissies
gesprek met de vakgroep(I)
gesprek met de AIOS
gesprek met management en hoofden
verpleegafdeling & OK
lunch
gesprek met
Dossier
verwijzers
onderzoek
(huisartsen)
gesprek met
voorzitter van het
Stafbestuur / leden
medische staf
gesprek met
algemeen
chirurg/traumatoloog
en anesthesioloog
gesprek Raad van
Bestuur tot 14.10
uur, daarna rondgang
door het ziekenhuis,
15
CONCEPT mei 2014
14.45 – 15.15 uur
15.15 – 15.30 uur
gesprek met AIOS (II)
intern overleg met de
visitatiecommissies
15.30 – 16.00 uur
epiloog (nabespreking van
visitatiecommissies met de
vakgroep)
polikliniek,
verpleegafdelingen,
etc.
gesprek met de vakgroep(II)
intern overleg met de
visitatiecommissies
epiloog (nabespreking van
visitatiecommissies met de vakgroep)
16

Download Report