Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle
OPDRACHTEN EN PROCEDURES
Informatiebrochure voor de zorgverleners
Oktober 2014
2
INLEIDING
Deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie doelstellingen :
o
de opdrachten van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) toelichten
o
de werkwijze van de DGEC in zijn relatie met de zorgverleners uiteenzetten
o
de soorten inbreuken, maatregelen en de ermee verbonden procedures uitleggen.
Het Directie Informatie van de DGEC heeft deze brochure opgesteld in de hoop met deze informatie
een antwoord te geven op de vragen die de zorgverleners regelmatig stellen tijdens hun contacten
met de dienst.
Deze gedrukte versie is bijgewerkt tot op 1 oktober 2014. U kan de digitale versie raadplegen via de
website www.riziv.be.
De DGEC.
Bijkomende informatie in verband met de verschillende groepen
zorgverleners is te vinden in de reeks INFOBOXEN RIZIV op de
site www.riziv.be > Publicaties > Infobrochure.
3
INHOUDSTAFEL
Inleiding.................................................................................................................................................. 3
Inhoudstafel ........................................................................................................................................... 4
I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE EN CONTROLE
(DGEC).................................................................................................................................................... 8
1. DE DGEC ........................................................................................................................................ 8
2. DE OPDRACHT VAN DE DGEC .................................................................................................... 8
3. WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC? ....................................................................... 9
A.
Informatie .................................................................................................................................. 9
B.
Evaluatie ................................................................................................................................... 9
C. Controle .................................................................................................................................. 10
4. BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE
DGEC? ........................................................................................................................................... 10
5. WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC? ................................................................................. 10
6. HET PERSONNEEL VAN DE DGEC? .......................................................................................... 12
II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS .................................................................... 13
1. ALGEMEEN ................................................................................................................................... 13
A.
Op welke domein is de DGEC actief? .................................................................................... 13
B.
Wat ligt aan de basis van de opdrachten? ............................................................................. 13
C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? .................................................... 14
D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? ............................................... 15
2. HET VERHOOR ............................................................................................................................ 15
A.
Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? .......................................................... 15
B.
Welke rechten heeft de verhoorde persoon? ......................................................................... 16
C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor
(met name een advocaat)? ...................................................................................................... 16
D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? .............. 17
E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van
een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? ....................................................... 17
F.
Het beroepsgeheim van de arts ............................................................................................. 17
G. Het beroepsgeheim van het personeel................................................................................... 17
3. DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN ......................................................................................... 18
A.
Wie stelt de inbreuken vast? .................................................................................................. 18
B.
Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? ......................... 18
C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 18
4
4.
WAT ZIJN DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN EEN ONDERZOEK NA VASTSTELLING VAN
DE FEITEN? ...................................................................................................................................... 19
A.
Mogelijke gevolgen ................................................................................................................. 19
B.
Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? ............................................................... 19
C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? ......................... 20
D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? ........................... 20
5.
UITNODIGING TOT VRIJWILLIGE TERUGBETALING (UVT)................................................ 20
III. DE EVALUATIE OPDRACHT ......................................................................................................... 21
1.
WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE? .............................................................................. 21
2.
OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING? ............................. 21
3.
HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD?.................. 21
4.
HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK? ................................................................. 21
5.
WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET
EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT? ........................................................................... 21
6.
KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN VASTSTELLING TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN
OPGESTELD? ........................................................................................................................... 21
IV. DE CONTROLEOPDRACHT .......................................................................................................... 21
1.
ONDERZOEKEN REALITEIT - CONFORMITEIT ..................................................................... 22
A.
Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? ....................................................................... 22
B.
Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? ............................................................ 22
C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? ..................................................................... 22
2.
ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE .................................................................................... 23
A.
Wat betekent het begrip overconsumptie ? ............................................................................ 23
B.
Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? ............................................ 23
C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?................................................................................ 23
D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn, geneesmiddelen van
hoofdstuk II uitgezonderd? ....................................................................................................... 24
E.
Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 25
F.
Hoe verloopt de procedure van evaluatie en a posteriori controle? ....................................... 25
G. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn? ........................ 27
V. DE VERANTWOORDELIJKHEID .................................................................................................... 29
1.
Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? ......................................................... 29
2.
Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van
zijn stage?.......................................................................................................................................... 29
5
3.
Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd?
.................................................................................................................................................... 29
4.
Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op
basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? .......................................... 29
5.
Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of
overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? ....................................................................... 29
6.
Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde?
.................................................................................................................................................... 30
VI. CATEGORIEËN VAN INBREUKEN EN TOEPASSELIJKE MAATREGELEN ............................. 31
1.
WELKE TYPES VAN INBREUKEN EN EVENTUELE MAATREGELEN BESTAAN ER? ........ 31
A.
Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”) ....................................................................... 31
B.
Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”) ........................................................................... 31
C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”) ............................................... 31
D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen”).... 32
E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen
of van technische onderzoeken”) ............................................................................................. 32
F.
Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”) ....................... 32
G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”) .................................................... 32
H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of
onnodig dure verstrekkingen”) ................................................................................................. 33
2. HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (administratieve
geldboete) ...................................................................................................................................... 33
3.
DE HERROEPING VAN HET UITSTEL ..................................................................................... 33
4.
IS ER SPRAKE VAN ANDERE SANCTIES ? ........................................................................... 33
A.
Voor de artsen ........................................................................................................................ 33
B.
Voor alle zorgverleners ........................................................................................................... 33
VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES ...................................................................... 34
1.
PROCEDURES IN EERSTE AANLEG ...................................................................................... 34
A.
Wat zijn de procedures in eerste aanleg? .............................................................................. 34
B.
Hoe wordt de te volgen procedure bepaald? ......................................................................... 34
C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? ...................................................... 35
D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg? ............................................ 35
E.
2.
Schorsingsprocedure derdebetaler ........................................................................................ 36
PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP ............................................................................... 36
A.
Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld? ............................... 36
B.
Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld? ............................ 36
6
C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep? ....................................................... 37
D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld? ....................................... 37
3.
TERMIJNEN ............................................................................................................................... 37
A.
Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? ................................................... 37
B.
Wanneer begint de beroepstermijn te lopen? ........................................................................ 38
C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen ................................................................ 38
o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend
ambtenaar behoren? .............................................................................................................. 38
o voor inbreuken van categorie 7? ......................................................................................... 38
D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie
8 (aanzetten tot overconsumptie)? .......................................................................................... 38
E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid
behoren van de Kamers van eerste aanleg? ........................................................................... 38
F.
Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort? ................................................................ 38
G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep
wordt aangetekend?................................................................................................................. 38
4.
BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN ............................................................................ 39
VIII. BIJLAGEN ..................................................................................................................................... 41
1.
BIJLAGE 1 : categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve en jurisdictionele
instanties en procedures ............................................................................................................ 42
2.
BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van de categorieën van
inbreuken .................................................................................................................................... 44
3.
BIJLAGE 3: controleprocedure overconsumptie/overdreven voorschrijfgedrag in geval van
aanbevelingen en indicatoren, maar niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II ................ 47
4.
BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven
voorschrijfgedrag van de geneesmiddelen van hoofdstuk II wanneer er aanbevelingen en
indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori) ....................................... 49
5.
BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag bij
gebrek aan aanbevelingen en indicatoren ................................................................................. 51
6.
BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn..................................................................................... 53
IX. AFKORTINGEN .............................................................................................................................. 57
X. CONTACTEN ................................................................................................................................... 58
7
I. Voorstelling van de dienst voor geneeskundige evaluatie en
controle (DGEC)
1. De DGEC
De DGEC is één van de zes diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
(RIZIV): hij informeert, evalueert en controleert de zorgverleners, de ziekenfondsen en, in sommige
1
gevallen, de verzekerde rechthebbenden .
De andere diensten zijn :
o
de Dienst voor geneeskundige verzorging stelt de reglementering op betreffende de
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU-wet) samen met de Minister
van sociale zaken en andere partners (zoals de verzekeringsinstellingen en de beroepsgroepen)
met inbegrip van de terugbetaling van medische kosten. Bovendien waakt de Dienst over de
optimale financiering van de activiteiten van de zorgverleners en van de ziekenfondsen
o
de
Dienst
voor
uitkeringen
arbeidsongeschiktheid,
adoptieverlof
o
de
organiseert
het
beheer
moederschapsverzekering,
het
van
de
2
uitgaven
vaderschapsverlof
inzake
en
het
3
de Dienst voor administratieve controle staat in voor de controle van de verzekeringsinstellingen, voor de controle van de juiste aflevering van documenten door verzekerden, zorgverleners en verzorgingsinstellingen en ten slotte voor de correcte toepassing van administratieve
regels en richtlijnen
o
4
het Fonds voor Medische Ongevallen is belast met het vergoeden van schade als gevolg van
geneeskundige verzorging
o
5
de Algemeen ondersteunende diensten.
2. De opdracht van de DGEC
De opdracht van de DGEC bestaat erin bij te dragen tot een optimaal gebruik van de middelen van de
Verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (VGVU).
Daartoe zorgt de DGEC er onder andere voor dat alle partijen hun wettelijke en reglementaire
verplichtingen nakomen: zorgverleners, beheerders van de verpleeginrichtingen, verzekeringsinstellingen, sociaal verzekerden, enz.
De DGEC is slechts één van de actoren die toezien op het optimale gebruik van de middelen van de
VGVU. Om die reden zal de DGEC zijn opdracht vervullen in een context van samenwerking en
partnership ten bate van alle actoren.
1
Wet betreffende de verplichte verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen gecoördineerd op 14
juli 1994 (GVU-wet), art. 139.
2
GVU-wet, art. 14.
3
GVU-wet, art. 78.
4
GVU-wet, art. 159.
5
Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg.
8
3. Waarop steunt het beleid van de DGEC?
6
Het beleid van de DGEC steunt op drie pijlers : Informatie, Controle en Evaluatie.
A. Informatie
Beter informeren en sensibiliseren van de zorgverleners moet zorgen voor minder inbreuken op de
wetgeving. Dit wordt gerealiseerd door middel van:
o
praktische brochures voor de zorgverleners
o
feedback over de resultaten van de evaluatie- en controleactiviteiten
o
het aanbieden van nuttige informatie op de website: www.riziv.be (bekendmaking van de
beslissingen van de geschillenorganen, nomenclatuur, …)
B. Evaluatie
Het departement Evaluatie onderzoekt de wijze waarop groepen zorgverleners hun praktijk voeren.
Die groepen worden geselecteerd op basis van criteria zoals:
o
hun bevoegdheid
o
hun profielen als voorschrijvers
o
hun profielen als zorgverstrekkers.
Het onderzoek bestaat er uit hun praktijken, zowel op het vlak van voorschrijven als op het vlak van
het uitvoeren van verstrekkingen, te vergelijken met de geldende reglementering en/of met de
algemene regels voor een goede praktijkvoering omtrent:
o
overconsumptie
o
doelmatigheid
o
realiteit/conformiteit.
Zorgverleners bij wie een afwijkend gedrag wordt vastgesteld, worden uitgenodigd hun werkwijze uit
te leggen.
De evaluatie is in eerste instantie preventief. Ze kan uitmonden in:
o
een individuele preventie: de zorgverlener die geen aanvaardbare uitleg kan geven voor zijn
werkwijze, ontvangt een geïndividualiseerde preventiebrief
o
een algemene preventie: het verslag van de (thematische) evaluatie met inbegrip van de
conclusies wordt ruim verspreid in de betrokken beroepsgroep en kan op de website,
www.riziv.be, worden geplaatst
o
een voorstel tot aanpassing van de geldende nomenclatuur aan de bevoegde instanties.
De effectiviteit van deze preventieve acties kan geëvalueerd worden met een impactmeting.
Bovendien kan een evaluatie aanleiding geven tot het opstarten van een controledossier.
6
e
GVU-wet, art.139 2 lid 1° tot 3°.
9
C. Controle
Controle laat toe na te gaan of:
o
enerzijds, de geneeskundige verstrekkingen die de zorgverleners als individu of als instelling
hebben aangerekend (domein gezondheidszorgen), en
o
anderzijds, de uitkeringen die de verzekerden hebben ontvangen (domein uitkeringen)
zijn verleend of uitbetaald volgens de wettelijke bepalingen en voorwaarden.
In het domein van de gezondheidszorgen voert de DGEC onderzoeken uit of doet het investigaties
die kunnen leiden tot:
o
informatieve of preventieve acties
o
administratieve of juridische procedures.
De Dienst heeft de opdracht om na te gaan of de geneeskundige verstrekkingen aangerekend door
de individuele zorgverleners en de inrichtingen enerzijds, en de toekenning van de uitkeringen aan de
verzekerden anderzijds, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en voorwaarden gebeuren.
Wat de geneeskundige verzorging betreft, voert de DGEC onderzoeken uit die kunnen leiden tot
informatieve of preventieve stappen, of uitlopen in administratiefrechtelijke of strafrechtelijke
procedures.
Met betrekking tot de uitkeringsverzekering neemt de Dienst, samen met de adviserend geneesheren,
deel aan de controle van de arbeidsongeschiktheid in de Gewestelijke commissies van de
Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI).
4. Bestaat er een synergie tussen de verschillende opdrachten van de
DGEC?
Er is een synergie tussen de verschillende opdrachten. Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van
de DGEC vullen elkaar aan. Door een geïntegreerde en efficiënte aanpak kiest de DGEC de beste
combinatie van opdrachten en draagt zo bij tot het optimaal gebruik van de middelen die door de
verzekering ter beschikking worden gesteld.
5. Wat is de structuur van de DGEC?
7
Zie organigram op volgende pagina.
7
e
GVU-wet art. 139, 1 lid.
10
Comité van de DGEC
Leidend ambtenaar
Geneesheerdirecteur-generaal
ICT
Centrale dienst
Algemene
diensten
HR
Juridisch
departement
Operationele diensten
Informatie en
Communicatie
Antwerpen
Brabant
wallon
Brussels
Hoofdstedelijk
Gewest
--Région de
Bruxelles
Capitale
Evaluatie
Hainaut
Ondersteunende
diensten
Controle:
individuele en thematische
(CENEC: Cellule d’enquêtes
nationales – Nationale enquêtecel)
Liège
Limburg
Luxembourg
Provinciale diensten
11
Namur
OostVlaanderen
Vlaams
Brabant
WestVlaanderen
6. Het personeel van de DGEC?
8
Om zijn opdracht te vervullen, is de DGEC samengesteld uit :
o
één geneesheer-directeur-generaal
o
twee geneesheren-inspecteurs-generaal
o
geneesheren-inspecteurs-directeurs (1 per provincie + Brussel)
o
geneesheren-inspecteurs (norm 1/ 80.000 rechthebbenden )
o
apothekers-inspecteurs (norm 1/ 1.000.000 rechthebbenden )
o
verpleegkundigen-controleurs
o
juristen
o
statistici, informatici
o
administratief personeel.
9
10
8
GVU-wet, art. 151.
e
GVU-wet, art. 146 § 1 2 lid.
10
e
GVU-wet, art. 146 § 1 2 lid.
9
12
II. De DGEC in relatie met de zorgverleners
1. Algemeen
A. Op welke domein is de DGEC actief?
De DGEC is actief op het domein van de verstrekkingen gedekt door de VGVU (verstrekkingen die
terugbetaalbaar zijn op basis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen of op basis
van de overeenkomsten en akkoorden, en farmaceutische verstrekkingen).
B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten?
11
De volgende zaken kunnen aan de basis liggen van de opdrachten :
1) De DGEC
De Dienst kan op elk ogenblik zelf een onderzoek starten naar de activiteit van een zorgverlener,
bijvoorbeeld
wanneer
een
analyse
van
de
medische
activiteit
aanwijzingen
bevat
van
onregelmatigheden.
2) Het Comité van de DGEC
Dit Comité kan aan de DGEC vragen om een onderzoek op te starten.
3) De Minister bevoegd voor Sociale Zaken
Hij kan aan de hand van een gemotiveerd verzoek een onderzoek laten uitvoeren.
4) Een andere dienst van het RIZIV
Bijvoorbeeld, de Dienst voor administratieve controle (DAC) kan, met het oog op verder onderzoek,
de DGEC gegevens bezorgen die hij tijdens de uitvoering van zijn activiteiten heeft verzameld.
5) De verzekeringsinstellingen (VI).
6) Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd
Bijvoorbeeld, de Orde van Geneesheren, die bevoegd is op het vlak van de deontologie en de
kwaliteit van de verzorging, kan informatie bezorgen indien zij oordeelt dat de zaak onder de
bevoegdheid van de DGEC valt.
7) De profielencommissies
11
12
GVU-wet, art. 146 § 2.
13
Deze commissies verzamelen gegevens met betrekking tot de zorgverleners en de inrichtingen. Ze
zijn belast met de opmaak van het activiteitsprofiel van de zorgverleners als uitvoerder of
voorschrijver.
De zorgverleners kunnen door die profielencommissies worden gehoord om hun praktijk toe te
lichten.
Indien de verantwoording niet afdoend is of indien de zorgverlener geen gevolg heeft gegeven aan de
oproeping, kan de commissie de zaak aan de DGEC overdragen voor verder onderzoek.
Ze kan ook de gegevens over de verstrekkingen doorgeven. De vaststellingen hebben dan
bewijskracht en zullen als dusdanig worden gebruikt door de DGEC om inbreuken vast te stellen.
8) Het Openbaar Ministerie en de Onderzoeksrechter
De Procureur des Konings, de Arbeidsauditeur of een Onderzoeksrechter, kunnen de DGEC
vorderen om medewerking te verlenen aan een strafrechtelijk onderzoek.
9) Melding van feiten
Iedereen, burger, zorgverlener of inrichting, kan een klacht neerleggen of feiten melden bij de DGEC.
De sociaal inspecteurs hebben een geheimhoudingsplicht tenzij de indiener van de of de aangifte hen
13
daarvan uitdrukkelijk ontslaat .
14
i
Elke burger kan , alvorens een klacht in te dienen bij de DGEC, zich wenden tot:
o de ombudsman van het ziekenhuis : voor verzorging in het ziekenhuis
(de ombudsman moet volledig onafhankelijk werken van de zorgverleners)
o de federale ombudsman : voor verzorging buiten het ziekenhuis
Ombudsdienst “Patiëntenrechten”
FOD Volksgezondheid,
DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen
Victor Horta plein 40 bus 10
1060 Brussel
Tel 02 524 85 21 Fax. 02 524 85 38
o de juridische dienst van zijn mutualiteit.
C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein?
Het
inspecterend
personeel
(de
geneesheren-inspecteurs,
de
apothekers-inspecteurs,
de
verpleegkundigen-controleurs en de inspecteurs met een andere kwalificatie) voeren de opdrachten
15
van de DGEC uit. Zij zijn allen sociaal inspecteurs in de zin van het Sociaal strafwetboek .
12
GVU-wet, art. 146bis.
Sociaal Strafwetboek, art. 59.
14
Wet op de Patiënten rechten van 22 augustus 2002.
13
14
D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel?
Om hun opdrachten te kunnen uitvoeren hebben voormelde ambtenaren een reeks bevoegdheden
16
gekregen . Ze mogen onder andere:
o
bij de uitoefening van hun opdracht zonder voorafgaande verwittiging en op elk ogenblik van de
dag en de nacht vrij binnengaan in alle arbeidsplaatsen of plaatsen die als dusdanig kunnen
worden beschouwd
o
binnengaan in de bewoonde plaatsen zonder toelating van de bewoners mits ze een machtiging
tot visitatie bij hebben die werd uitgereikt door de Onderzoeksrechter
o
iedereen verhoren wanneer ze dat nodig achten
o
alle informatiedragers opsporen en onderzoeken die sociale gegevens bevatten, of andere door
de wet voorgeschreven gegevens dragers opsporen en onderzoeken die informatie bevatten die
nodig zijn voor het onderzoek
o
informatiedragers of de gegevens die zij bevatten downloaden of kopiëren, op welke manier ook,
of ze hen kosteloos doen overleggen,
o
een vertaling in een van de landstalen eisen van gegevens die in een andere taal dan een
landstaal werden opgesteld
o
vaststellingen doen door middel van beeldmateriaal
o
de zorgverleners verplichten om hun alle inlichtingen en documenten te verstrekken die ze nodig
hebben om hun onderzoek te voeren
o
17
alle informatiedragers –boeken, registers, documenten, elektronische informatiedragers- in
beslag nemen of verzegelen, als dat noodzakelijk is om hun opdracht te vervullen
o
elk
officieel
identiteitsdocument
opvragen
(identiteitskaart,
paspoort,
rijbewijs,
enz.),
vaststellingen doen, foto’s nemen
o
waarschuwingen formuleren en processen-verbaal van vaststelling (PJ) opstellen
o
de beroepsordes (Orde van geneesheren en Orde der apothekers)
18,
de Procureur des Konings
19
en andere federale controlediensten informeren voor zover de inlichtingen die ze in de
20
uitoefening van hun opdracht inwonnen onder de bevoegdheid vallen van deze derden .
Het inspecterend personeel kan zijn bevoegdheden uitoefenen in heel België21.
2. HET VERHOOR
A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)?
Een proces-verbaal van verhoor is de geschreven, juiste, nauwkeurige, gedetailleerde en begrijpelijke
neerslag van de verklaring van een zorgverlener, een verzekerde of een derde.
16
Sociaal Strafwetboek, art. 23 tot 39 en GVU-wet, art. 150.
GVU-wet, art. 150.
18
GVU-wet, art. 146 § 3.
19
Wetboek van Strafvordering (WSV), art. 29.
20
Sociaal Strafwetboek, art. 54.
21
e
GVU-wet, art. 146 § 1 4 lid.
17
15
B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon?
Wanneer het inspecterend personeel een zorgverlener, een verzekerde of een derde verhoort,
moeten daarbij een aantal rechten gerespecteerd worden. Deze rechten moeten in het proces22
verbaal van verhoor zelf weergegeven worden .
Bovendien moeten sommige rechten expliciet meegedeeld worden bij het begin van elk verhoor,
namelijk het recht om:
o
te vragen dat alle vragen die gesteld werden en de antwoorden die gegeven werden, letterlijk
worden genoteerd
o
te vragen dat elke maatregel wordt verricht waarvoor de inspecteur of controleur bevoegd is
o
te vragen van alle documenten die hij in zijn bezit heeft bij het PV van verhoor zouden worden
gevoegd
o
het PV van zijn verhoor na te lezen of te laten voorlezen en het te verbeteren of er iets aan toe te
voegen
o
23
een gratis kopie te krijgen van de tekst van het verhoor .
Bij aanvang van het verhoor moet eveneens gemeld worden dat de verklaringen als bewijs in rechte
kunnen gebruikt worden.
Het proces-verbaal vermeldt het tijdstip van begin, einde en eventueel onderbreking(en) van het
verhoor. Het vermeldt eventueel ook wie en wanneer iemand in het verhoor tussenkwam, en alle
omstandigheden die het verhoor kunnen verduidelijken.
Als iemand zich in een andere taal wil uitdrukken dan die van de procedure, kan men:
o
beroep doen op een beëdigde tolk en moet diens identiteit vermeld worden
o
de verklaringen in de gebruikte taal noteren
o
de verhoorde vragen de verklaring zelf te noteren.
C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen
tijdens het verhoor (met name een advocaat)?
De verhoorde persoon mag niet eisen dat een derde persoon aanwezig zou zijn tijdens het verhoor.
Het geheime karakter van de onderzoeken die door de DGEC worden gevoerd, wordt in de
gecoördineerde wet
24
vastgelegd.
De aanwezigheid van een advocaat tijdens een verhoor is enkel toegestaan vanaf het moment dat de
25
verhoorde persoon van zijn vrijheid kan worden beroofd . Bij een administratieve procedure, zoals
die van een onderzoeker van de DGEC, is dit echter nooit het geval.
22
Sociaal Strafwetboek, art. 62.
Sociaal Strafwetboek, art. 63.
24
e
GVU-wet, art. 141 § 1 3°.
25
WSV, art. 47bis § 2 3°.
23
16
D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde?
Het inspecterend personeel kan in bepaalde omstandigheden de aanwezigheid van een derde
toestaan, bijvoorbeeld bij het verhoor van een minderjarige, een persoon met een spraakgebrek of
een persoon met intellectuele gebreken. In die gevallen zal in het proces-verbaal van verhoor altijd
worden vermeld dat de aanwezigheid van een derde onontbeerlijk wordt geacht of gewenst is door de
verhoorde persoon.
E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het
bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever?
Het personeel van de DGEC mag niet bekendmaken dat een onderzoek gevoerd wordt naar
aanleiding van een klacht of aangifte. Hij mag niet meer de naam van de indiener van een klacht of
van een aangifte bekendmaken, zelfs niet voor de rechtbank, tenzij de indiener hiervoor uitdrukkelijk
26
zijn toestemming heeft gegeven .
F. Het beroepsgeheim van de arts
Schendt een arts het beroepsgeheim als hij medische inlichtingen verstrekt?
Het strafwetboek vrijwaart de arts van sancties wanneer hij een geheim bekendmaakt omdat de wet
27
hem verplicht dat geheim bekend te maken .
De GVU-wet voorziet uitdrukkelijk dat de zorgverlener ertoe gehouden is het inspecterend personeel
van de DGEC alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken die zij ter uitoefening van hun
28
controleopdracht behoeven .
De Code van geneeskundige plichtenleer voorziet ook op deontologisch vlak een uitzondering op de
eerbiediging van het beroepsgeheim. De Code staat immers toe dat de zorgverlener aan het
inspecterend personeel van de DGEC de inlichtingen – maar wel uitsluitend die inlichtingen –
29
verschaft die nodig zijn voor de strikte uitoefening van hun controleopdracht .
Het gebruik van die inlichtingen door de geneesheren-inspecteurs is ondergeschikt aan de naleving
van het beroepsgeheim.
G. Het beroepsgeheim van het personeel
Al het inspecterend en administratief personeel van de DGEC is eveneens gebonden door het
beroepsgeheim.
26
Sociaal Strafwetboek, art. 59.
Strafwetboek, art. 458.
28
e
GVU-wet, art. 150 1 lid.
29
Code van geneeskundige plichtenleer, art. 58.
27
17
3. De vaststelling van de feiten
A. Wie stelt de inbreuken vast?
Het inspecterend personeel is bevoegd om feiten vast te stellen en om, in voorkomend geval, een
30
proces-verbaal op te stellen tot vaststelling van de inbreuken .
De feitelijke en de medische vaststellingen die de adviserend geneesheren tijdens de uitoefening van
hun functie verrichten, kunnen medegedeeld worden aan het inspecterend personeel, dat die
informatie kan gebruiken om inbreuken vast te stellen. Deze vaststellingen hebben bewijskracht tot
31
bewijs van het tegendeel .
Ook de vaststellingen gedaan door de profielencommissies hebben bewijskracht tot bewijs van het
tegendeel, en kunnen als dusdanig gebruikt worden door het inspecterend personeel om een proces32
verbaal van vaststelling op te stellen .
B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)?
Een proces-verbaal van vaststelling is het schriftelijke verslag van de vaststelling van de materiële
bestanddelen van de inbreuk.
Een proces-verbaal van vaststelling moet minstens de volgende gegevens bevatten
33
:
o
de identiteit van de verbaliserende ambtenaar
o
de bepaling waaraan de verbaliserende ambtenaar zijn bevoegdheid ontleent
o
de plaats en datum van de inbreuk
o
de identiteit van de vermoedelijke dader en van de betrokkenen
o
de wetsbepaling waarop een inbreuk werd gepleegd
o
een beknopt relaas van de feiten over de gepleegde inbreuken
o
de datum waarop en de plaats waar het proces-verbaal werd opgesteld, het eventuele verband
met andere processen-verbaal en eventueel de inventaris van de bijlagen.
C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren?
De processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen
vanaf de datum waarop
o
34
ofwel:
het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn
begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet
vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)
o
de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal
College van adviserend geneesheren (zie “Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven
van geneesmiddelen van hoofdstuk II”).
30
Sociaal Strafwetboek, art. 21 5°.
GVU-wet, art. 153 §2/1.
32
e
GVU-wet, art. 146bis § 1 2 lid.
33
Sociaal Strafwetboek, art. 64.
34
GVU-wet, art. 142 § 2.
31
18
4. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een onderzoek na vaststelling
van de feiten?
A. Mogelijke gevolgen
Na het onderzoek beslist de geneesheer-inspecteur-generaal (ambtenaar aangewezen door de
Leidend ambtenaar ) over het verder verloop van het dossier, en kwalificeert het dossier als:
o
informatief: dit zijn de dossiers waarin het inspecterend personeel geen inbreuk heeft
vastgesteld na verhoor van de klager of de zorgverlener
o
o
negatief: dit zijn de dossiers waarbij, na controle van de gegevens:
o
ofwel de klacht niet behoort tot de bevoegdheid van de DGEC
o
ofwel de vermoedens van fouten of fraude als niet bewezen kunnen beschouwd worden
actie voor derden: dit zijn de dossiers die de dienst doorgeeft aan andere instanties, zoals de
Procureur des Konings, de Orde van geneesheren, de Dienst voor administratieve controle. De
zwaarste dossiers worden aan het Parket bezorgd
o
waarschuwing of waarschuwing met vrijwillige terugbetaling: het betreft de dossiers waarbij
prestaties op foutieve wijze zijn geattesteerd maar waar de zorgverlener te goeder trouw is. In dat
geval leidt de inbreuk tot een waarschuwing met in voorkomend geval een uitnodiging tot
vrijwillige terugbetaling
o
te vervolgen: dit zijn de dossiers die in procedure gebracht zullen worden bij het daarvoor
bevoegde orgaan in functie van de gedane vaststellingen (Zie VI.: Soorten inbreuken en
toegepaste maatregelen).
B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten?
De door de inspecteurs en controleurs gedane vaststellingen worden u ter kennisgeving aangeboden
door middel van een afschrift van het proces-verbaal van vaststelling
o
persoonlijk wordt overhandigd tegen ontvangstbewijs
o
met een aangetekende brief wordt toegezonden.
35
dat u ofwel:
Wanneer de technische middelen operationeel zullen zijn, zal men in de toekomst het PV elektronisch
kunnen opsturen via een beveiligde mailbox die het netwerk van sociale zekerheid u ter beschikking
36
zal stellen .
35
36
Sociaal strafwetboek, art. 65.
Wet van 24 februari 2003, art. 4/1 en 4/2.
19
C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd?
Binnen een termijn van veertien dagen die aanvangt de dag na de vaststelling van de inbreuk delen
de geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs u hun afschrift
van processen-verbaal van vaststelling mee evenals, desgevallend, de natuurlijke- of rechtspersoon
die met u mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling
37
van het onverschuldigde
38
bedrag .
D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling?
Een proces-verbaal van vaststelling kan leiden tot:
o
een waarschuwing met of zonder vrijwillige terugbetaling
o
een administratieve procedure
39
die kan leiden tot een uitspraak over een terugbetaling en/of een
geldboete
o
het overmaken van het dossier aan een andere instantie (Orde van geneesheren, andere
juridische instanties, Provinciale Geneeskundige Commissies, Dienst voor administratieve
controle, …)40.
5. Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT)
De inspecteurs en controleurs van de DGEC voegen bij een verhoor of de betekening van een
41
proces-verbaal van vaststelling een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) . Het is een
uitnodiging om het, door de DGEC berekende, totale onverschuldigde bedrag, terug te betalen.
Voor de UVT gedateerd voor 8 april 2013, belet de terugbetaling het verder verloop niet van een
administratieve procedure en staat ze evenmin de maatregelen tot recuperatie of administratieve
boetes niet in de weg.
42
Voor de UVT gedateerd vanaf 8 april 2013 :
o
als het terug te betalen bedrag lager of gelijk is aan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling
binnen de twee maanden de administratiefrechtelijke vervolging uit vanaf de dag van de
betekening van het proces-verbaal van vaststelling, en wordt het dossier onherroepelijk
afgesloten. Dit geldt niet meer wanneer er binnen de drie jaar na de eerste UVT een nieuw
proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving wordt aangeboden
o
als het terug te betalen bedrag hoger is dan 3.000 EUR, dooft de gehele terugbetaling de
administratiefrechtelijke vervolging niet uit, en staat dat het opleggen van terugbetaling en/of
administratieve geldboetes niet in de weg.
37
e
e
GVU-wet, art.142 § 2 3 lid en art.164 2 lid.
e
GVU-wet, art.142 § 2 3 lid en Sociaal strafwetboek, art. 66.
39
e
GVU-wet, art.139 6° 1 lid.
40
GVU-wet, art.145 § 3.
41
e
GVU-wet, art.142 § 2 4 lid.
42
e
e
GVU-wet, art.142 § 2 5 tot 7 lid.
38
20
III. De evaluatie opdracht
1. Wat is het doel van de evaluatie?
Het doel van de evaluatie is bij te dragen tot een beter gebruik van de middelen die de verplichte
ziekteverzekering ter beschikking stelt. Het departement Evaluatie doet dit door de zorgverleners te
informeren over hun praktijkvoering.
2. Op welke zorgverleners is de evaluatie van toepassing?
De evaluatieopdracht is van toepassing op alle zorgverleners.
3. Hoe worden de onderwerpen voor evaluatie geïdentificeerd?
De onderwerpen die voor evaluatie in aanmerking komen zijn zowel afkomstig van terreinobservaties
als van data-analyses. Onder andere nomenclatuurprestaties, overeenkomsten, voorschrijfgedrag in
verband met geneesmiddelen komen in aanmerking voor evaluatie. De uiteindelijke keuze van het
onderwerp wordt gemaakt aan de hand van een reeks criteria waaronder de te verwachten impact op
de kwaliteit van de zorgen en op de uitgaven in de gezondheidszorg.
4. Hoe verloopt een evaluatieonderzoek?
a. De zorgverleners worden geselecteerd in functie van het weerhouden onderwerp.
b. Hun praktijk wordt onderzocht op basis van alle informatie waarover de dienst kan beschikken
(databases, terreinonderzoek).
c.
Aan de zorgverleners van wie de praktijk niet in overeenstemming is met de wettelijke bepalingen
of de aanbevelingen van goede medische praktijk wordt gevraagd uitleg te geven.
5. Wat gebeurt er indien de zorgverlener de opmerkingen van het
evaluatieonderzoek niet opvolgt?
Wanneer blijkt dat de zorgverlener niet of onvoldoende rekening heeft gehouden met de opmerkingen
kan de DGEC een administratiefrechtelijke of een strafprocedure opstarten.
6. Kan een proces-verbaal van vaststelling tijdens een evaluatie worden
opgesteld?
Indien de inspecteur feiten vaststelt die wijzen op een manifeste wetsovertreding of bedrieglijke
handelingen, zal hij een proces-verbaal van vaststelling opstellen.
IV. De controleopdracht
21
De DGEC voert onderzoeken uit:
o
zowel op individueel vlak in de provinciale diensten
o
als op nationaal vlak (Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel, CENEC). De
CENEC, samengesteld uit het inspecterend personeel, is een platform voor het bestuderen en
oriënteren van mogelijke onderzoeken. Het coördineert het opzetten van nationale thematische
onderzoeken.
De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op:
o
realiteit - conformiteit
o
overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag
o
een combinatie van beiden.
1. Onderzoeken realiteit - conformiteit
A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit?
Het behelst twee aspecten:
o
realiteit: is de verstrekking verricht?
o
conformiteit: is de verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen?
Dit begrip heeft betrekking op de inbreuken die op de reglementering zijn gepleegd, onder meer op de
NGV, evenals op de uitvoeringsbesluiten of de overeenkomsten en akkoorden die zijn gesloten
krachtens deze wet (voor meer details, zie rubriek categorieën van inbreuken).
B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing?
Bij dit type onderzoeken zijn niet alleen alle zorgverleners betrokken, maar ook de rechthebbenden.
C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd?
De DGEC verzamelt gegevens over de facturering van de geneeskundige verstrekkingen.
Op basis van het resultaat van hun analyse beslist de DGEC of verder onderzoek noodzakelijk is :
o
verzamelen van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) bij de ziekenfondsen,
o
verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners.
Na studie van die elementen wordt beslist welk gevolg hieraan moet worden gegeven.
22
2. Onderzoeken overconsumptie
A. Wat betekent het begrip overconsumptie ?
Dit begrip heeft betrekking op het verlenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen en het
voorschrijven van behandelingen of producten die overbodig of onnodig duur zijn, met inbegrip van de
43
farmaceutische specialiteiten .
B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing?
Dergelijke onderzoeken zijn op alle zorgverleners van toepassing. (zie rubriek verantwoordelijkheid)
C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld?
Er bestaan twee methodes om overconsumptie vast te stellen:
1. Als er aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd44:
Eerst aanbevelingen betreffende een goede medische praktijk worden bepaald. Vervolgens worden
de indicatoren bepaald over de mate waarin van die aanbevelingen mag worden afgeweken. Indien
die afwijking groter is dan de indicatoren, dan is er mogelijks sprake van overconsumptie.
Wie definieert de aanbevelingen en de indicatoren?
o
voor alle verstrekkingen (aanrekenbare verstrekkingen, voorschriften voor klinische biologie,
medische
beeldvorming,
verpleegkundige
zorgen
of
kinesitherapie),
behalve
geneesmiddelen van hoofdstuk II: de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP)
o
de
45
46
voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II :

de aanbevelingen door de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG)

de indicatoren door het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake
geneesmiddelen (CEG)
47
o
de DGEC kan zelf indicatoren voorstellen aan de NRKP of het CEG
o
voor iedere discipline werd een minimum percentage voor het voorschrijven in de ambulante
sector van zogenaamde « goedkope »
o
48
geneesmiddelen bepaald
voor voorschriften van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen in de
ambulante sector bepaalt de Koning, na advies van de NRKP, de normen en evaluatie49
instrumenten .
43
GVU-wet, art. 73bis, 4° à 6°.
e
e
e
GVU-wet, art. 73 § 2 1 tot 3 lid en 9 lid.
45
e
GVU-wet, art. 73 § 2 1 lid.
46
e
GVU-wet, art. 73 § 2 2 lid.
47
e
GVU-wet, art. 73 § 3 7 lid.
48
e
GVU-wet, art. 73 § 2 3 lid.
49
e
e
GVU-wet, art. 73 § 2 9 tot 12 lid.
44
23
2. Als er geen aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd50:
In dat geval wordt de praktijk van de zorgverlener vergeleken met die van normaal voorzichtige en
toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden. Men moet onder andere
rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en
instellingen die algemene bekendheid genieten.
D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn 51,
geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd?
(zie bijlage 3)
Wanneer de analyse van de praktijk van de zorgverlener aantoont dat zijn gedrag afwijkt van de
indicatoren, verzoekt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.
Op grond van die uitleg, kan de Leidend ambtenaar van de DGEC
o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen. Hierbij wordt de manier van
voorschrijven en/of aanrekenen van een zorgverlener onderzocht op basis van de hierna
vermelde indicatoren.
Een profielencommissie kan de Leidend ambtenaar ook vragen om een zorgverlener onder
monitoring te plaatsen op basis van een gemotiveerd dossier.
De monitoring, die enkel betrekking heeft op de verstrekkingen waarop de indicatoren van toepassing
zijn, duurt minimum zes maanden. De begindatum wordt aan de betrokkene meegedeeld. Hij wordt
hierbij herinnerd aan de aanbevelingen van goede medische praktijk op dat vlak en ook aan de
maatregelen die hij kan oplopen.
Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht :
o
ofwel heeft hij zijn gedrag aangepast en wordt het onderzoek stopgezet
o
ofwel heeft hij zijn consumptie- of voorschrijfgedrag niet of onvoldoende gecorrigeerd. De Leidend
ambtenaar nodigt hem opnieuw uit om binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen.
De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd: vervolg in punt E 6 hierna.
52
i
Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC . Het wordt voorgezeten door een
magistraat en is samengesteld uit:
o twee ondervoorzitters, magistraten,
o en leden die werden voorgedragen door:
 de verzekeringsinstellingen (zes leden)
 de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van
iedere andere beroepsgroep
die zijn stemgerechtigd
 de Orde van Geneesheren (twee leden)
 en de Orde van Apothekers (twee leden)
met raadgevende stem.
Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.
50
GVU-wet, art. 73 § 4.
GVU-wet, art. 146bis § 1.
52
GVU-wet, art. 140 § 1.
51
24
E. Procedure in geval van voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 53 (a
posteriori controle)
De inbreuken op het voorschrijven van “geneesmiddelen van hoofdstuk II” worden in de
54
gecoördineerde wet als volgt beschreven :
« farmaceutische specialiteiten voorschrijven […] boven de indicatoren, zonder voldoende de
aanbevelingen na te leven […] »
Het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II is niet onderworpen aan de voorafgaande
toestemming van de adviserend geneesheer. Er kan evenwel a posteriori worden nagekeken of het
voorschrijfgedrag voor die geneesmiddelen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de
Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). De voorschrijver draagt dus zelf de
verantwoordelijkheid om het geneesmiddel voor te schrijven conform de geldende aanbevelingen.
Hierop wordt evenwel een tolerantiemarge van 20% voorzien.
D. Procedure van evaluatie en a posteriori controle?
(zie bijlage 4)
1. Bepaling van indicatoren
Het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) stelt indicatoren
55
vast. Op basis van deze indicatoren zal het voorschrijfprofiel van de artsen onderzocht worden inzake
de naleving van de aanbevelingen.
Deze indicatoren zullen bekendgemaakt worden in de rubriek “officiële berichten” van het Belgisch
Staatsblad en op de website van het RIZIV (www.riziv.be). Het RIZIV zal alle artsen informeren.
De indicatoren voor statines en de protonpompinhibitoren zijn al gepubliceerd
56
2. Start van de evaluatie
De evaluatieperiode start na de publicatie van de indicatoren.
Indien gedurende de evaluatieperiode het voorschrijfgedrag van een arts manifest afwijkt van de
aanbevelingen (boven de drempelwaarden gedefinieerd op basis van de indicatoren) zal de arts
verzocht worden om zijn schriftelijke verantwoording binnen de maand te bezorgen aan de DGEC van
het RIZIV. Indien zijn verklaringen
o
overtuigen, wordt zijn dossier zonder gevolg afgesloten
o
niet overtuigen, start een monitoringfase voor de betrokken voorschriften, voor een periode van
ten minste zes maanden.
53
GVU-wet, art. 146bis § 1.
GVU-wet, art. 73bis.
55
e
GVU-wet, art. 73 § 2 2 lid.
56
B.S. van 05 november 2012.
54
25
3. Bewijselementen in het medisch dossier te bewaren tijdens de monitoringfase
De precieze gegevens die in het medisch dossier moeten worden bijgehouden vanaf de start van
deze monitoringfase en gedurende heel deze fase, zullen op de websites
o
van het RIZIV: www.riziv.be
o
en van het Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie (BCFI) : www.bcfi.be
gepubliceerd worden.
4. Einde van de monitoringfase
Indien na afloop van de monitoringfase blijkt dat de arts zijn voorschrijfgedrag
o
heeft aangepast conform de aanbevelingen, stopt de evaluatie.
o
niet of onvoldoende heeft aangepast wordt hij opnieuw verzocht om, binnen de maand na datum
van het verzoek, zijn schriftelijke verklaringen te bezorgen aan het Comité van de Dienst voor
geneeskundige evaluatie en controle (DGEC). Indien het Comité oordeelt dat de verklaringen van
de zorgverlener
-
overtuigen, stopt de evaluatie zonder gevolg of met een waarschuwing
-
niet overtuigen wordt de arts opnieuw geëvalueerd op basis van een steekproef uit zijn
voorschriften.
5. Evaluatie op basis van een steekproef van voorschriften
Het Nationaal college van adviserend geneesheren (NCAG) zal een steekproef van voorschriften van
dit geneesmiddel nemen en kijken in welke mate ze voldoen aan de aanbevelingen die door de CTG
zijn uitgebracht.
i
Het Nationaal college van adviserend geneesheren is samengesteld uit adviserend
geneesheren van de verschillende ziekenfondsen.
De methodologie van de samenstelling van de steekproef en van de analyse wordt door het NCAG
bepaald en vooraf aan de zorgverlener meegedeeld. De bevindingen die het NCAG heeft
meegedeeld, hebben bewijskracht en worden als zodanig gebruikt door de DGEC om de inbreuken
vast te stellen. Indien blijkt dat die aanbevelingen in meer dan 20 % van de gevallen (tolerantiemarge)
onvoldoende worden opgevolgd, maakt het College de vaststellingen over aan de DGEC die het
dossier naar het Comité doorstuurt.
6. Mogelijke beslissingen door het Comité van de DGEC genomen?
Op basis van de hierboven beschreven procedures kan het Comité:
o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
het dossier met een waarschuwing afsluiten
26
o
de Leidend ambtenaar opdragen het dossier aanhangig te maken bij de Kamer van eerste
aanleg.
57
i
De Kamer van eerste aanleg is een administratief rechtscollege dat wordt voorgezeten
door een magistraat die wordt bijgestaan door
o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de
verzekeringsinstellingen
o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden
benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen
Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als
vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun
kennis van de beroepsgroep waartoe zij behoren.
7. Mogelijke maatregelen door de KEA genomen ?
Als de Kamer van eerste aanleg een inbreuk vaststelt, kan een administratieve geldboete tussen
500 EUR en 20.000 EUR (met of zonder uitstel) worden opgelegd.
De terugbetaling van de voorgeschreven geneesmiddelen is niet voorzien.
F. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn58?
(Zie bijlage 5)
De DGEC onderzoekt de praktijk van de zorgverlener. Daartoe baseert de DGEC zich op de
gegevens die hij ontving van de verzekeringsinstellingen of van een profielencommissie. Hij verzamelt
ook gegevens op eigen initiatief. De vaststellingen van de profielencommissies hebben bewijskracht
tot het tegendeel is bewezen en kunnen dus als zodanig worden gebruikt om de inbreuken vast te
stellen.
Aan de zorgverlener wordt meegedeeld dat hij gedurende minimum zes maanden onder monitoring is
geplaatst. Hij wordt herinnerd aan de notie van goede praktijk die van toepassing zijn op zijn
praktijkgedrag.
De gegevens betreffende de zorgverlener worden vergeleken met die van normaal voorzichtige en
toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden zouden bevinden
59.
Er wordt
rekening gehouden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door wetenschappelijke
instellingen en/of verenigingen die algemene bekendheid genieten.
Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving
aangeboden aan de zorgverlener die verzocht wordt zich binnen een termijn van één maand
schriftelijk te verantwoorden.
De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd.
57
e
GVU-wet, art. 145 § 1 2 lid.
GVU-wet, art. 146bis § 2.
59
GVU-wet, art. 73 § 4.
58
27
Na onderzoek van de verantwoordingen kan het Comité van de DGEC:
o
het dossier afsluiten zonder gevolg
o
het dossier afsluiten met een waarschuwing
o
de Leidend ambtenaar gelasten om de zaak bij de Kamer van eerste aanleg aanhangig te maken
en, desgevallend, tezelfdertijd de natuurlijke- of rechtspersoon verwittigen via een aangetekend
schrijven, die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling
i
60
61
60.
De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te stellen
61
in Kamer van eerste aanleg tegen de beslissingen van het Comité .
e
GVU-wet, art. 164 2 lid.
e
GVU-wet, art. 146bis § 2 6 lid.
28
V. De verantwoordelijkheid
1. Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken?
De zorgverlener die het voorschrift, het getuigschrift of het interne document (in het geval van
verzamelgetuigschriften) heeft ondertekend, is verantwoordelijk zowel op het vlak van realiteitconformiteit als van het goede gebruik van de financiële middelen die door de Verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen ter beschikking worden gesteld.
Worden gelijkgesteld
62
met “zorgverleners”: de natuurlijke of rechtspersonen die
o
zorgverleners tewerkstellen
o
de zorgverlening organiseren
o
de inning organiseren van de door de verzekering geneeskundige zorgen verschuldigde
bedragen
2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn
gepleegd in het kader van zijn stage?
De stagemeester is verantwoordelijk voor de inbreuken die de stagiair in het kader van zijn stage
63
heeft gepleegd, voor zover die gebreken aan hem zijn toe te schrijven .
3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen
initieert worden vervolgd?
Hij kan dezelfde maatregelen opgelegd krijgen als de zorgverlener die ze is blijven voorschrijven of
64
uitvoeren .
4. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen
uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een
geneesheer, worden vervolgd?
65
Deze zorgverlener draagt de volle verantwoordelijkheid voor de aangerekende verstrekkingen .
5. Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot
overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd?
Deze persoon kan worden vervolgd nadat de maatregelen die de zorgverlener heeft opgelegd
gekregen, definitief zijn geworden, met andere woorden, nadat de termijnen voor hoger beroep zijn
66
verstreken .
62
GVU-wet, art. 2 n, laatste zin.
e
GVU-wet, art. 157 § 2 1 lid.
64
e
GVU-wet, art. 157 § 2 2 lid.
65
e
GVU-wet, art. 73 § 1 3 lid.
66
e e
GVU-wet, art. 73bis 8° en art. 142 § 1 3 lid.
63
29
6. Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen
uitgevoerd door een derde?
Een natuurlijke of rechtspersoon die de terugbetalingen voor eigen rekening heeft geïnd is met de
zorgverlener die de verstrekkingen ten onrechte heeft aangerekend, mede hoofdelijk verantwoordelijk
67
voor de terugbetaling .
67
e
GVU-wet, art. 164, 2 lid.
30
VI. Categorieën van inbreuken en toepasselijke maatregelen
1. Welke types van inbreuken68 en eventuele maatregelen69 bestaan er?
A. Inbreuken van categorie 1 (“niet uitgevoerd”)
Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de
terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet werden verleend of afgeleverd.
Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering
voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en bovendien de betaling van een administratieve
geldboete tussen 50% en 200% van het terug te betalen bedrag.
B. Inbreuken van categorie 2 (“niet conform”)
Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de
terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen die niet voldoen aan de voorwaarden
bepaald in de GEC-wet.
Bijv.: uitvoeren en aanrekenen van een huisbezoek ‘s nachts terwijl de patiënt overdag heeft gebeld
en het bezoek ‘s avonds is afgelegd.
Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering
voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en/of de betaling van een administratieve boete
tussen 5% en 150% van de waarde van het onverschuldigde bedrag.
De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige
verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd (principe van de differentiële
terugbetaling). In het aangehaalde voorbeeld betekent dat het verschil in terugbetaling tussen het
nachtbezoek en het huisbezoek overdag.
C. Inbreuken van categorie 3 (“noch curatief, noch preventief”)
Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de
terugbetaling toelaten van de VGVU wanneer de uitgevoerde verstrekkingen noch preventief noch
curatief zijn in de zin van artikel 34
In artikel 34 worden alle verstrekkingen opgesomd die door de VGVU kunnen worden terugbetaald en
die, onder andere, in de NGV zijn opgenomen.
Bijv.: het gebruik van nomenclatuurcodes voor verstrekkingen met esthetische doeleinden die niet
mogen worden aangerekend (bijvoorbeeld een laserepilatie).
Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering
voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete
tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.
68
69
GVU-wet, art. 73bis.
GVU-wet, art. 142 § 1.
31
D. Inbreuken van categorie 4 (“uitvoeren van overbodige of onnodig dure
verstrekkingen”)
Het uitvoeren en aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van overbodige of
onnodig dure verstrekkingen.
Bijv.: uitvoeren van technische onderzoeken of andere zorgvertrekkingen die medisch niet
verantwoord zijn.
Maatregelen: terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die onterecht aan de verzekering
voor geneeskundige verzorging zijn aangerekend en de betaling van een administratieve geldboete
tussen 5% en 100% van het terug te betalen bedrag.
De terugbetaling stemt overeen met de financiële schade die de verzekering voor geneeskundige
verzorging heeft geleden en die door de DGEC wordt geraamd.
E. Inbreuken van categorie 5 (“voorschrijven van overbodige of onnodig dure
geneesmiddelen of van technische onderzoeken”)
Voorschrijven en aldus laten aanrekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging van
overbodige of onnodig dure verstrekkingen. Die inbreuk is ook van toepassing op het voorschrijven
van geneesmiddelen met uitzondering van die uit hoofdstuk II (zie categorie 6).
Bijv.: Voorschrijven voor een groot aantal patiënten van een dosis vitamine D, ongeacht hun leeftijd of
pathologie.
Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 50.000 EUR.
F. Inbreuken van categorie 6 (“voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen”)
Voorschrijven en dus laten aanrekenen aan de VGVU van sommige farmaceutische specialiteiten
waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de aanbevelingen van de Commissie
tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG).
Het gaat hier om het voorschrijven van farmaceutische specialiteiten van « hoofdstuk II » waarvan de
terugbetaling vroeger afhing van de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Die
toestemming is nu niet meer vereist maar er kan nog steeds a posteriori worden nagegaan of het
voorschrift in overeenstemming is met de aanbevelingen van de CTG (zie rubriek Procedure in geval
van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II).
Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 500 en 20.000 EUR.
G. Inbreuken van categorie 7 (“niet conforme documenten”)
Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de
terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen wanneer deze documenten niet voldoen
aan de louter administratieve formaliteiten die de vergoedingsvoorwaarden van de geneeskundige
verstrekkingen niet in het gedrang brengen.
32
Bijv.: het niet vermelden van gegevens waarmee de verzekerbaarheid van de patiënt kan worden
nagegaan, het niet vermelden van de identificatie van de zorgverlener, van de streepjescode op het
voorschrift van de geneesmiddelen, van de volledige identiteit van de patiënt, ….
Maatregel: betaling van een administratieve geldboete tussen 50 en 500 EUR.
H. Inbreuken van categorie 8 (“aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van
overbodige of onnodig dure verstrekkingen”)
Het aanzetten van de zorgverlener tot het voorschrijven of uitvoeren van verstrekkingen of tot het
leveren van producten die overbodig of onnodig duur zijn.
Hier wordt iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon bedoeld die een zorgverlener aanzet tot
overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van geneeskundige verstrekkingen.
Maatregel: betaling van een administratieve geldboete van 1.000 tot 250.000 EUR, na veroordeling
van de betrokken zorgverlener.
2. Het uitstel van de tenuitvoerlegging van de beslissing (administratieve
geldboete)
Een administratieve geldboete kan geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk voor één tot drie jaar worden
opgelegd indien de Leidend ambtenaar of de administratieve instanties bij de DGEC geen enkele
andere geldboete of maatregel heeft opgelegd binnen een periode van drie jaar voorafgaand aan de
70
uitspraak .
3. De herroeping van het uitstel
Het uitstel is van rechtswege herroepen wanneer de zorgverlener binnen de proeftermijn veroordeeld
71
wordt voor een nieuwe inbreuk op artikel 73bis .
4. Is er sprake van andere sancties?
A. Voor de artsen
Je verliest de voordelen van het sociaal statuut indien je tijdelijk geschorst wordt van het recht om de
geneeskunde uit te oefenen voor een minimale duur van 15 dagen (definitieve beslissing) door de
72
Orde van geneesheren of door een rechtbank .
B. Voor alle zorgverleners
Als er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden
zijn in hoofde van een zorgverlener, dan kan de Leidend Ambtenaar van DGEC de betaling door de
ziekenfondsen via de derde betalersregeling, geheel of gedeeltelijk schorsen voor een periode van
73
maximaal 12 maanden. Beroep is mogelijk, maar werkt niet opschortend .
70
e
e
GVU-wet, art. 157 § 1 1 en 2 lid.
e
GVU-wet, art. 157 § 1 3 lid.
72
e
KB van 06-03-2007, art. 1 3 lid.
73
GVU-wet, art. 77sexies.
71
33
VII. Administratiefrechtelijke procedures
i
De wet kent een beslissingsrecht toe aan de “Leidend ambtenaar of de door hem
aangeduide ambtenaar”. Voor een betere leesbaarheid wordt in de tekst alleen de term
‘Leidend ambtenaar’ (LA) gebruikt.
Sinds 8 april 2013 wordt voor inbreuken waarbij de UVT lager is dan of gelijk aan 3.000 EUR, na
terugbetaling van het bedrag van de UVT binnen de twee maanden na de betekening, de procedure
gestopt en het dossier afgesloten en wanneer er geen andere UVT is gedurende de drie
74
voorafgaande jaren .
Is aan deze voorwaarden niet voldaan, en voor de UVT van voor 8 april 2013, dan zijn de volgende
procedures van toepassing.
Sinds 10 mei 2014 kan de Leidend Ambtenaar ten aanzien van een zorgverlener ook beslissen tot de
schorsing van de uitbetalingen door de verzekeringsinstellingen in het kader van de regeling
derdebetaler (zie punt 1. E).
1. Procedures in eerste aanleg
A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg?
Er zijn twee procedures in eerste aanleg:
o
voor de Leidend ambtenaar
o
voor de Kamer van eerste aanleg.
B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald?
De procedure hangt af van de categorie van inbreuk (zie rubriek categorieën van inbreuken en
maatregelen) en de datum van het proces-verbaal van vaststelling:
1. Een inbreuk van de categorieën 1, 2, 3
De LA van de DGEC heeft de bevoegdheid om zich uit te spreken over de terugvordering van het
75
onverschuldigde en het eventueel opleggen van een administratieve geldboete :
o
de datum van het PJ ligt tussen 9 april 2012 en 7 april 2013 : voor gevallen waar de waarde van
de betwiste verstrekkingen lager is dan 25.00 EUR
o
sinds 8 april 2013 voor de zaken waar de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan
35.000 EUR
In de anderen gevallen, is de Kamer van eerste aanleg bevoegd.
2. Een inbreuk van de categorieën 4, 5, 6
76
De maatregel wordt altijd opgelegd door de Kamer van eerste aanleg .
74
e
e
GVU-wet, art. 142 § 2 5 tot 7 lid.
GVU-wet, art. 143 § 1 1°.
76
e
GVU-wet, art. 144 § 2 1 .
75
34
3. Een inbreuk van categorieën 7 en 8
77
De maatregel wordt altijd opgelegd door de Leidend ambtenaar .
C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar?
De LA brengt de zorgverlener binnen de twee jaar na de datum van het PVV, met een aangetekende
brief op de hoogte van de tenlasteleggingen die tegen hem zijn geformuleerd. Hij verzoekt hem om
eventuele verweermiddelen via een aangetekende brief over te maken binnen de twee maanden.
Na ontvangst van de verweermiddelen, of bij gebreke daaraan, na die termijn van twee maanden,
neemt de LA één van de volgende gemotiveerde beslissingen:
o
terugvordering van het onverschuldigde bedrag
o
en/of een administratieve geldboete volgens de categorie van de inbreuk.
Deze beslissing wordt ter kennis gebracht met een aangetekende brief met ontvangstbewijs binnen
de drie maanden na de ontvangst van de verweermiddelen, of, bij gebreke daaraan, binnen de drie
maanden na het verstrijken van de termijn om verweermiddelen te bezorgen.
78
De beslissing wordt afgeleverd in ofwel :
o de woonplaats van de bestemmeling
o zijn verblijfplaats
o zijn gekozen woonplaats.
i
D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg?
De procedure voor de KEA verloopt tegensprekelijk nadat een zaak aanhangig is gemaakt via een
verzoekschrift.
Dit verzoekschrift kan ter griffie worden neergelegd of naar deze griffie aangetekend verstuurd. De
partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of vertegenwoordigen door een
79
advocaat of een raadsman van hun keuze . De standpunten van de partijen worden weergegeven in
besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen. Wanneer de partijen documenten ter
ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die ook voorafgaandelijk meegedeeld te
worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken kan gepleit worden, worden de
partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een rechtsdag die vastgesteld wordt door de
Voorzitter van de KEA.
Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt
gedaan over het geschil.
80
i
77
Bevoegdheid van de Kamer van eerste aanleg :
o de maatregelen opleggen voor de inbreuken van categorieën 1, 2, 3 wanneer de waarde
van de betwiste verstrekkingen gelijk is aan of hoger dan 35.000 EUR.
o de maatregelen opleggen bij inbreuken van categorieën 4, 5, 6
o het hoger beroep behandelen dat door de zorgverleners is ingesteld tegen de
beslissingen van de Leidend ambtenaar
o het hoger beroep behandelen dat door de Leidend ambtenaar is ingesteld tegen
beslissingen van het Comité
e
GVU-wet, art. 143 § 1 2°.
GVU-wet, art. 156 § 3.
79
GVU-wet, art. 145 § 4.
80
GVU-wet, art. 144 § 2.
78
35
E. Schorsingsprocedure derdebetaler81
Elke verzekeringsinstelling of elke sociaal verzekerde kan ernstige, nauwkeurige en met elkaar
overeenstemmende aanwijzingen van bedrog in hoofde van een zorgverlener melden aan de DGEC.
De DGEC kan ook op eigen initiatief handelen.
De Leidend Ambtenaar maakt de feiten waarop de aanwijzingen berusten kenbaar via een
aangetekende brief, die geacht wordt ontvangen te zijn de derde werkdag na de dag waarop de brief
aan de postdiensten werd overhandigd. Hij nodigt de zorgverlener uit hem zijn verweermiddelen mee
te delen met een aangetekende brief binnen vijftien werkdagen.
Na het onderzoek van de verweermiddelen of bij afwezigheid van verweermiddelen ontvangen binnen
de vijftien dagen, neemt de LA de beslissing om al dan niet over te gaan tot schorsing. In voorkomend
geval bepaalt hij de duur van de schorsing. De beslissing wordt ter kennisgeving meegedeeld met
een aangetekende brief aan de zorgverlener, en heeft uitwerking, niettegenstaande beroep, vanaf de
derde werkdag na de dag waarop de brief aan de postdiensten werd overhandigd. Een kopie van dit
schrijven wordt naar de verzekeringsinstellingen gestuurd.
2. Procedures in graad van beroep
A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld 82?
Tegen de beslissing van de LA om de betaling via derdebetaler te schorsen, kan beroep worden
aangetekend bij de Arbeidsrechtbank. Dat moet gebeuren binnen de maand die volgt op de
kennisgeving. Het beroep is niet opschortend.
De beslissingen van de LA kunnen worden betwist voor de KEA door beroep in te stellen binnen één
maand te rekenen vanaf de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.).
B. Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld83?
De beslissingen van de KEA kunnen worden betwist door zowel de LA als door de zorgverlener zelf
voor de Kamer van beroep door (KvB) hoger beroep in te stellen binnen één maand te rekenen vanaf.
de datum waarop de beslissing werd aangeboden (zie punt VII. 3. B.).
84
i
De Kamer van beroep
is een administratief rechtscollege, voorgezeten door een
magistraat die wordt bijgestaan door:
o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de
verzekeringsinstellingen
o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden
benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen.
Enkel de Voorzitter is stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als
vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun
vakkennis.
Er is een Kamer die de Nederlandstalige dossiers behandelt en een Kamer voor de
Franstalige en Duitstalige dossiers
81
GVU-wet, art. 77sexies.
GVU-wet, art. 156 § 3.
83
e
GVU-wet, art. 156 § 2 1 lid.
84
e
GVU-wet, art. 145 § 1 3 lid.
82
36
C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep?
De procedure voor de KvB beroep verloopt tegensprekelijk nadat een beroep aanhangig is gemaakt
via een verzoekschrift. De partijen verschijnen in persoon, maar kunnen zich ook laten bijstaan of
vertegenwoordigen door een advocaat of een raadsman van hun keuze. De standpunten van de
partijen worden weergegeven in besluiten die de partijen voorafgaandelijk aan elkaar meedelen.
Wanneer de partijen documenten ter ondersteuning van hun middelen willen neerleggen, dienen die
ook voorafgaandelijk meegedeeld te worden. Nadat de zaak, door wisseling van besluiten en stukken,
kan gepleit worden, worden de partijen opgeroepen voor de mondelinge behandeling op een
rechtsdag die vastgesteld wordt door de Voorzitter van de Kamer van beroep.
Na de partijen te hebben gehoord, neemt zij een gemotiveerde beslissing waarin uitspraak wordt
gedaan over het geschil.
D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld85?
Administratief cassatieberoep bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, is mogelijk binnen
een termijn van dertig dagen
86
te rekenen vanaf de kennisgeving van de beslissing van de KvB. De
Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, oordeelt als cassatierechter. Als een beslissing van de
KvB door de Raad van State wordt vernietigd, wordt de zaak terug verwezen naar de KvB die anders
wordt samengesteld.
3. Termijnen
(zie bijlage: tijdlijn)
A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen87 gebeuren?
De materiële bestanddelen van de inbreuken worden door de sociaal inspecteurs
88
vastgesteld in een
proces-verbaal van vaststelling.
Deze processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen
vanaf de datum waarop ofwel:
o
het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn
begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet
vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document)
o
de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal
College van adviserend geneesheren.
85
e
GVU-wet, art. 156 § 2 2 lid.
e
K.B. van 30 november 2006, art. 3 §1 .
87
GVU-wet, art. 142 § 2.
88
GVU-wet, art. 146 § 1, samen te lezen met het Sociaal Strafwetboek, art. 16.
86
37
B. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen89?
De termijn begint te lopen op de eerste werkdag volgend op de kennisgeving per aangetekende brief
met ontvangstbevestiging.
C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen
o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de
Leidend ambtenaar behoren?
o voor inbreuken van categorie 790?
Binnen de twee jaar, te rekenen vanaf de datum van het proces-verbaal van vaststelling, moeten de
betwistingen worden ingeleid bij de Leidend ambtenaar met de uitnodiging om de verweermiddelen te
bezorgen. De zorgverlener heeft twee maanden om met een aangetekende brief
zijn
verweermiddelen te bezorgen. Na die termijn of na de ontvangst van de verweermiddelen moet de
Leidend ambtenaar zijn beslissing binnen de drie maanden meedelen aan de zorgverlener.
D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken
van categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie)?
De beslissingen moeten door de Leidend ambtenaar de door hem aangewezen ambtenaar genomen
worden binnen de twee jaar nadat de beslissing die is genomen op basis van de inbreuken van
categorieën 4, 5 en 6 ten laste van de zorgverlener(s) definitief is geworden.
E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de
bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg91?
De betwistingen die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg, moeten, op
straffe van verval, binnen een termijn van drie jaar na de datum van het proces-verbaal van
vaststelling bij die Kamers worden ingeleid.
F. Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort92?
Die termijnen zijn opgeschort gedurende de volledige burgerrechtelijke, strafrechtelijke of
tuchtrechtelijke procedure waar de zorgverlener bij betrokken is en waarvan de afloop bepalend kan
zijn voor de behandeling van de zaak door de Leidend ambtenaar of de Kamer van eerste aanleg.
G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder
wanneer beroep wordt aangetekend?
De beslissingen over de terugbetaling van verstrekkingen van de verschillende administratieve en
jurisdictionele instanties van het RIZIV (Leidend ambtenaar, Kamer van eerste aanleg en Kamer van
89
GVU-wet, art. 156 § 2.
GVU-wet, art. 142 § 3 1°.
91
e
GVU-wet, art. 142 § 3 3° 1 lid.
92
e
GVU-wet, art. 142 § 3 3° 2 lid.
90
38
beroep) zijn van rechtswege uitvoerbaar, zelfs in geval de betrokkene hiertegen beroep aantekent.
Vanaf de eerste werkdag die volgt op de kennisgeving van de beslissing zijn er interesten
93
verschuldigd aan de wettelijke interestvoet .
Er kunnen echter wel betalingstermijnen worden toegekend op basis van een gemotiveerde
94
aanvraag, vergezeld van de nodige bewijsstukken .
Voor administratieve boetes kan wel gehele of gedeeltelijke uitstel worden toegestaan gedurende
één tot drie jaar, wanneer geen enkele boete of maatregelen werd opgelegd door de Leidend
ambtenaar of de administratieve instantie ingesteld bij het RIZIV in de loop van de drie jaren
95
voorafgaand aan de beslissing .
4. Bekendmaking van de beslissingen96
De definitieve beslissingen worden op anonieme wijze gepubliceerd op de website www.riziv.be, tik
“rechtspraak” in de bovenste zoek balk.
93
e
e
GVU-wet, art. 156 § 1 2 lid.
e
GVU-wet, art. 156 § 1 1 lid.
95
e
e
GVU-wet, art. 157 § 1 1 en 2 lid.
96
GVU-wet, art. 157 § 3.
94
39
40
VIII. BIJLAGEN
Op de volgende pagina’s vindt u de tabellen en schema’s die de tekst illustreren en samenvatten.
Bijlage 1 : tabellen van de categorieën van inbreuken, de toepasbare maatregelen, administratieve en
jurisdictionele instantie en procedures.
Bijlage 2 : schema van procedures in functie van de categorieën van inbreuken
Bijlage 3 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag
wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan
Bijlage 4 : schema controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag bij
gebrek aan aanbevelingen en indicatoren
Bijlage 5 : schema van de specifieke procedure van de controle a posteriori geneesmiddelen uit
hoofdstuk II
Bijlage 6 : de termijnen op een tijdslijn.
41
1. BIJLAGE 1: categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve
en jurisdictionele instanties en procedures
Categorieën van
inbreuken
Cat. 1
aanrekenen van
verstrekkingen
die niet zijn
verleend of
afgeleverd
Cat. 2
aanrekenen van
niet-conforme
verstrekkingen
Cat. 3
aanrekenen van
verstrekkingen
die noch curatief
noch preventief
zijn
Maatregelen
Terugbetaling van
het onverschuldigde bedrag* en
administratieve
geldboete van 50
tot 200% van het
terug te betalen
bedrag
Bevoegd orgaan
Maatregelen opgelegd
door
1. Leidend ambtenaar
indien het bedrag van
de betwiste
verstrekkingen
< 35.000 EUR
1. Schriftelijke procedure
voor de Leidend
ambtenaar aanvangend
met het opvragen van de
verweermiddelen.
Beroep mogelijk bij de
Kamer van eerste aanleg
Terugbetaling van
het onverschuldigde bedrag*
en/of
administratieve
geldboete van 5 tot
150% van het terug
te betalen bedrag
Terugbetaling van
het onverschuldigde bedrag* en
administratieve
geldboete van 5 tot
100% van het terug
te betalen bedrag
Procedure
Hoger beroep mogelijk
bij de Kamer van beroep
Administratief
cassatieberoep bij de
Raad van State, afdeling
bestuursrechtspraak
2. Kamer van eerste
aanleg indien het
bedrag van de betwiste
verstrekkingen ≥ 35.000
EUR
2. Tegensprekelijke
procedure voor de
Kamer van eerste
aanleg
Hoger beroep mogelijk
bij de Kamer van beroep:
Administratief
Cassatieberoep bij de
Raad van State, afdeling
bestuursrechtspraak
42
Cat. 4 aanrekenen
van overbodige of
onnodig dure
verstrekkingen
Terugbetaling van
het onverschuldigde
bedrag* en
geldboete van 5 tot
100 % van het terug
te betalen bedrag
zie bijlage 3 of 4
Cat. 5
voorschrijven van
overbodige of
onnodig dure
verstrekkingen
Geldboete tussen
500 EUR en 50.000
EUR
Cat. 6
geneesmiddelen
hoofdstuk II
Geldboete tussen
500 EUR en
20.000 EUR
Cat. 7
administratieve
overtredingen, na
waarschuwing
Geldboete tussen 50
EUR en 500 EUR
zie bijlage 5
Schriftelijke procedure
voor de Leidend
ambtenaar met opvragen
van de verweermiddelen.
Beroep mogelijk bij de
Kamer van eerste aanleg
Cat. 8 aanzetten
tot voorschrijven
Geldboete van
of aanrekenen van
1.000 EUR tot
overbodige of
250.000 EUR
onnodig dure
verstrekkingen
Geldboete door de
Leidend ambtenaar
Hoger beroep mogelijk bij
de Kamer van beroep
Administratief
cassatieberoep bij de
Raad van State, afdeling
bestuursrechtspraak:
schriftelijke procedure.
*Indien het onverschuldigde bedrag lager is dan of gelijk aan 3.000 EUR, en na de gehele
terugbetaling binnen de twee maanden vanaf de dag van de betekening van het proces-verbaal van
vaststelling, dooft de administratiefrechtelijke vervolging uit en wordt het dossier afgesloten.
(zie punt II. 5.).
43
2. BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van
de categorieën van inbreuken
a. van 09 april 2012 tot 07 april 2013
b. sinds 08 april 2013.
44
Overconsumptie
Realiteit-conformiteit
CATEGORIEN
VAN INBREUKEN
Prestaties
1 : niet uitgevoerd
Geldig vanaf 9 april 2012 tot 7 april 2013
bedrag van de betwiste
verstrekkingen
< 25.000 EUR
Raad van
State
Leidend
ambtenaar
2 : niet conform
3 : noch curatief,
noch preventief
bedrag van de betwiste
verstrekkingen
≥ 25.000 EUR
Kamer van
eerste aanleg
Kamer
van
beroep
4 : aanrekenen
van*
5 : voorschrijven
van*
*overbodige of
onnodig dure
prestaties
Leidend
ambtenaar
Comité
LEGENDE
6 : verstrekkingen
hoofdstuk II
(geneesmiddelen)
Cat. 6:
NCAG**
Monitoring
6 maand
Beroep
7 : administratieve
overtreding
8 : aanzetten tot
overdreven
voorschrijfgedrag
Verdediging niet
aanvaard
**Nationnal college van
adviserend geneesheren
Leidend
ambtenaar
45
Realiteit - Conformiteit
CATEGORIEN
VAN INBREUKEN
Prestaties
Procedure geldig vanaf 8 april 2013
Bedrag van de
betwiste verstrekkingen
≤ 3.000 EUR
Terugbetaling ?
Procedure
stopt
JA
Raad van
State
NEE
1 : niet uitgevoerd
Leidend
ambtenaar
2 : niet conform
3 : noch curatief,
noch preventief
Bedrag van de
betwiste verstrekkingen
> 3.000 EUR
Bedrag
< 35.000 EUR
Kamer van
Eerste Aanleg
Overconsumptie
Bedrag
≥ 35.000 EUR
4 : aanrekenen van
overbodige/onnodig
dure prestaties
5: voorschrijven
van overbodige/
onnodig dure
prestaties
Bedrag van de
betwiste verstrekkingen
≤ 3.000 EUR
Terugbetaling ?
JA
NEE
Bedrag van de
betwiste verstrekkingen
> 3.000 EUR
Kamer van
Beroep
Procedure
stopt
Leidend
ambtenaar
Comité
LEGENDE
6 : verstrekkingen
hoofdstuk II
(geneesmiddelen)
Cat. 6 :
NCAG**
Monitoring
6 maand
7 : administratieve
overtreding
Leidend
ambtenaar
8 : aanzetten tot
overdreven
voorschrijfgedrag
46
Verweermiddelen
overtuigen niet
Beroep
*Voor meer
informatie zie punt II
5 blz.20.
**Nationaal college
van adviserend
geneesheren
3. BIJLAGE
3:
controleprocedure
overconsumptie/overdreven
97
voorschrijfgedrag in geval van aanbevelingen en indicatoren98, maar
niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II
Voor:
o alle attesteerbare verstrekkingen
o alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en kinesitherapie
o en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II (cfr
schema bijlage 4)
zijn de normen de aanbevelingen NRKP
en de evaluatie-instrumenten zijn:
o de indicatoren van duidelijke afwijking NRKP en
o de indicatoren DGEC, goedgekeurd door de NRKP.
Voor de voorschriften in de ambulante sector van bepaalde « goedkope »
specialiteiten worden in de wet, voorlopige normen vastgelegd
99
farmaceutische
100
.
Voor de voorschriften in de ambulante sector van farmaceutische specialiteiten in bepaalde
therapeutische klassen, worden de normen vastgelegd door de Koning, na advies van de NRKP
PROCEDURE : zie schema
97
e
GVU-wet, art. 146bis 1 .
e
GVU-wet, art. 73 § 2 1 lid.
99
GVU-wet, art. 34 5° b en c.
100
e
GVU-wet, art. 73 § 2 5 lid.
101
e
e
GVU-wet, art. 73 § 2 9 tot 12 lid.
98
47
101
.
DGEC:
verzameling
gegevens
INFO DGEC
of VI
Leidend ambtenaar:
toetsing aan de
indicatoren
NIET
OK
Leidend ambtenaar:
onderzoek
verantwoording
INFO:
profielencommissie
OK
Verzoek
verantwoording
Afsluiten
zonder gevolg
Vraag
monitoring
1 maand
OK
NIET
OK
Afsluiten
zonder
gevolg
Monitoring
Leidend
ambtenaar
NIET OK
Brengt
verslag uit
6 maand
Leidend ambtenaar:
aanpassing ?
OK
OK
Stop
Vaststellen
voor PJ
NIET OK
Afsluiten
zonder
gevolg
PJ°° en verzoek
verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 €
en binnen de twee maanden wordt
terugbetaald: stopzetting
van elke vervolging
Comité:
onderzoek
verantwoording
1 maand
Afsluiten zonder
gevolg of met
waarschuwing
Comité
NIET
OK
OK
Leidend
ambtenaar
Kamer van
1ste aanleg
48
4. BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van
overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag102 van de
geneesmiddelen van hoofdstuk II103 wanneer er aanbevelingen en
indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori)
Voor de geneesmiddelen uit hoofdstuk II, de normen zijn de aanbevelingen CTG en de evaluatieinstrumenten zijn:
o
indicatoren CEG
o
indicatoren DGEC goedgekeurd door de CEG.
PROCEDURE : zie schema
102
103
GVU-wet, art. 146bis § 1.
GVU-wet, art. 146bis § 1.
49
DGEC:
verzameling
gegevens
INFO DGEC
of VI
Leidend ambtenaar:
toetsing aan de
indicatoren
NIET
OK
Leidend ambtenaar:
onderzoek
verantwoording
INFO:
profielencommissie
OK
Verzoek
verantwoording
Afsluiten
zonder gevolg
Vraag
monitoring
1 maand
OK
NIET
OK
Afsluiten
zonder
gevolg
Monitoring
Leidend
ambtenaar
NIET OK
Brengt
verslag uit
6 maand
Leidend ambtenaar:
aanpassing ?
OK
OK
Stop
Comité
Vaststellen
voor PJ
NIET OK
Afsluiten
zonder
gevolg
PJ°° en verzoek
verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 €
en binnen de twee maanden wordt
terugbetaald: stopzetting
van elke vervolging
Comité:
onderzoek
verantwoording
1 maand
Afsluiten zonder
gevolg of met
waarschuwing
NIET
OK
OK
NCAG:
samenstelling
steekproef
voorschriften
Nationaal college
van adviserend
geneesheren
NCAG:
berekening van
de afwijkende
voorschriften
>20%
Comité
OK
Afsluiten zonder
gevolg of met
waarschuwing
<20%
Afsluiten
zonder
gevolg
DGEC
NIET
OK
Leidend
ambtenaar
50
Kamer van
1ste aanleg
5. BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/
overdreven voorschrijfgedrag104 bij gebrek aan aanbevelingen en
indicatoren105
Voor:
o
alle attesteerbare verstrekkingen
o
alle voorschriften van klinische biologie, radiologie, verpleegkundige verzorging en kinesitherapie
o
en de farmaceutische voorschriften, behalve die van de geneesmiddelen uit hoofdstuk II,
de praktijkvoering van de zorgverlener wordt beoordeeld in vergelijking met die “normaal voorzichtige
en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandighedenbevinden”
106
.
Men moet onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door
verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
PROCEDURE : zie schema
104
GVU-wet, art. 146bis § 2.
GVU-wet, art. 73 § 4.
106
GVU-wet, art. 73 § 4.
105
51
DGEC:
verzameling
gegevens
INFO DGEC
of VI
INFO:
profielencommissie
Leidend ambtenaar:
onderzoek praktijk*
NIET
OK
Leidend ambtenaar:
onderzoek
verantwoording
OK
Verzoek
verantwoording
Afsluiten
zonder gevolg
Vraag
monitoring
1 maand
OK
NIET
OK
Afsluiten
zonder
gevolg
Monitoring
Leidend
ambtenaar
NIET OK
Brengt
verslag uit
6 maand
Leidend ambtenaar:
aanpassing ?
OK
OK
Stop
Comité
NIET OK
Afsluiten
zonder
gevolg
PJ°° en verzoek
verantwoording
DGEC
°°Indien het bedrag in het PJ ≤ 3.000 €
en binnen de twee maanden wordt
terugbetaald: stopzetting
van elke vervolging
Comité:
onderzoek
verantwoording
1 maand
Afsluiten zonder
gevolg of met
waarschuwing
Vaststellen
voor PJ
NIET
OK
OK
Leidend
ambtenaar
Kamer van
1ste aanleg
*vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners
die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden en men moet
onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie
die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
52
6. BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn
De schema’s op de volgende pagina’s geven de maximale termijnen weer die gelden voor de
verschillende administratieve en jurisdictionele procedures.
53
Van toepassing tussen 9 april 2012 en 7 april 2013.
PROCEDURE LEIDEND AMBTENAAR : betwist bedrag < 25.000 €
t
en
um t
c
o k
k
t d aa
eu
he k m
br
j
n
n
i
a li
r:
t v ge
ne
g s mo
n
lr e
va ng
ve
nt li
rg
O eta
:
b
Zo
t
ei ug
lit ter
a
u
ut
M
t
da
D
EC
G
V
:P
va
n
el
st
st
a
v
lin
2 jaar max.
g
en
oe
T
VV
en
ve
o
kt
m
de
rz
ve
rw
ee
rm
id
l
de
en
op
r
ve
w
ee
rm
d
id
el
en
op
le
le
n len
ue
ue
ge de
nt
de
nt
n
i id
e
e
g
n ing
v
g m
e
ev
va iss
le eer
n
n
j
e
t
va
zi
ng sl
a s rw
rt
ni be
st
n l ve
r: p
uu
ke de
ng
te
t
e
a
ne e
e
tv
:S
et eer
l e e ro
r
n
r
b
tr d
: tiv
ve l b A
u
ne
:O
tu
rg ee KE
le
LA mo
EC
er
Zo ntu de
:S
e
v
G
A
g
e ij
D
rg
L
ev b
Zo
2 jaar max*.
2 maanden
3 maanden
1 m.
KEA
54
O
nt
va
st
en
ev
tu
e
le
U
VT
2 jaar max.
*DGEC: 2 jaar max.:
- provinciale dienst
- centrale dienst
- juridische dienst
2 jaar max*.
LA
:
ve Stu
rz u r
oe t d
k e
Zo t o te
rg m d n l a
ve
s
rl e v tel
ve e n e e r w e g g
e in
rw r:
ee St erm ge
u
n
e v D G rm i u rt i d d o p
e n E d d zi j e l e e
tu C: ele n e n n
el O n v
e
e
ve ntv op ntu
rw a n
LA
el
e
ee gs
:b
rm t v
et
id an
ek
de
en
le
in
n
g
ev
b
v
en
es an
tu Zo
lis d
e e rg
si e g
l b ve
ng e
m
e r rl e
ot
oe n
iv
p er:
ee
bi
jd
rd
e
e
KE
A
ng
D
2 maand
ve
n
le
lin
tu
e
va
st
st
el
te
n
gs
va
O
nt
va
n
G
EC
:P
V
3 maand
55
en
U
VT
g
U
VT
gv
er
ut
le
ua
ne
da lit e
r:
in
t t it:
br
er o
eu
ug nt
k
be va
ta ng
lin st
g va
m n
og h
el et
ijk do
m cu
aa m
kt en
M
Zo
r
t
Van toepassing vanaf 8 april 2013.
PROCEDURE LEIDEND AMBTENAAR: betwist bedrag < 35.000 €
2 maand
Als het onverschuldigd bedrag ≤ 3.000 EUR
vrijwillig wordt terugbetaald:
stop (dossier wordt gesloten)
In de andere gevallen: het dossier
wordt verder behandeld
1 m.
KEA
2 jaar max.
D
G
oe EC
ks :
ch
ri f
t
rz
ve
G
EC
*DGEC 3 jaar max.:
- provinciale dienst
- centrale dienst
- juridische dienst
D
M
Zo
r
gv
:P
V
va
n
va
st
st
el
lin
g
er
le
ne
r:
ut
in
do ua
br
cu lit
eu
m eit
k
en : o
m t nt
og da va
el t t ng
ijk er s
m ug t v
aa be an
kt ta h
lin et
g
PROCEDURE KAMER VAN EERSTE AANLEG: betwist bedrag ≥ 35.000 € of beroep tegen een beslissing van de LA
3 jaar max*
Zorgverlener of
LA:
verzoekschrift
Uitwisseling van
documenten en
conclusies
Voorzitter KEA:
Legt datum voor
een zitting vast
Zitting van KEA
KEA:
Gemotiveerde
beslissing en
betekening
Zorgverlener of LA:
eventueel beroep bij
de KvB
1 m.
KEA
KvB
PROCEDURE KAMER VAN BEROEP
Zorgverlener of
LA:
verzoekschrift
Uitwisseling van
documenten en
conclusies
Voorzitter KvB:
Legt datum voor
een zitting vast
Zitting van de
KvB
KvB:
Gemotiveerde
beslissing en
betekening
Zorgverlener of LA:
eventueel in administratief
cassatieberoep bij de
Raad van State
30 d
KvB
56
Zo
rg
te
ve
d e g e n b i rl e
j
LA de de ner
:
(v bes KE Be
e r l i A ro
zo ss
ep
ek ing
sc v
hr an
ift
)
KEA
IX. AFKORTINGEN
BFCI
Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie
BS
Belgisch Staatsblad
CENEC
Cellule d’enquêtes nationales – Nationale enquêtecel
CEG
Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen
CTG
Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen
DGEC
Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle
FMO
Fonds voor Medische Ongevallen
GC-GRI
Gewestelijke commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit
GRI
Geneeskundige raad voor invaliditeit
GVU
Geneeskundige verzorging en uitkeringen
HC-GRI
Hoge Commissie van de Geneeskundige raad voor invaliditeit
KB
Koninklijk besluit
KEA
Kamer van Eerste Aanleg
KvB
Kamer van Beroep
LA
Leidend ambtenaar
NCAG
Nationaal college van adviserend geneesheren
NGV
Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen
NRKP
Nationale raad voor kwaliteitspromotie
PJ
Pro Justitia = Proces-verbaal van vaststelling
PV Vaststelling
Proces-verbaal van vaststelling = Pro Justitia
PV Verhoor
Proces-verbaal van verhoor
RIZIV
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering
UVT
Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling
VGVU
Verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen
VI
Verzekeringsinstellingen
WSV
Wetboek van Strafvordering
ZIV
Ziekte- en invaliditeitsverzekering
57
X. CONTACTEN
TWEETALIGE DIENST VOOR HET
BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK
GEWEST
Tervurenlaan 158
1150 BRUSSEL
02/739 79 84
PROVINCIALE DIENSTEN
ANTWERPEN
LUXEMBOURG
Eiermarktbuilding
Sint-Katelijnevest 54
2000 ANTWERPEN
03/201 45 50
Rue des Déportés 50
(1er étage)
6700 ARLON
063/22 05 98 – 22 05 99
BRABANT WALLON
NAMUR
Avenue de Tervueren 158
1150 BRUXELLES
02/739 79 84
Avenue Jean Materne 115-117
5100 Jambes NAMUR
081/58 53 20 – 73 06 22
HAINAUT
OOST-VLAANDEREN
Parc Initialis
Boulevard André Delvaux 5
7000 MONS
065/35 42 37 – 39 71 30
Groeninghecomplex
Zwijnaardsesteenweg 316D
9000 GENT
09/321 80 10
LIEGE
VLAAMS BRABANT
Rue Fabry 25
4000 LIEGE
04/229 20 40
Interleuvenlaan 5
3001 KESSEL-LO
016/39 26 00
LIMBURG
WEST-VLAANDEREN
Guffenslaan 33
3500 HASSELT
011/45 77 00
Hertogenstraat 71
8200 SINT-ANDRIES (BRUGGE)
050/39 04 10
58
Legal disclaimer
Aan de in dit document opgenomen informatie, kunnen geen rechten worden ontleend.
Bij twijfel of betwisting is enkel de geldende wetgeving van toepassing.
Verantwoordelijke uitgever: J. De Cock, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel
Uw opmerkingen zijn welkom op het volgende E-mailadres: [email protected]
of bij het RIZIV, DGEC, Directie Informatie, Tervurenlaan 158, 1150 Brussel.

Administratieve consequenties van de “transparantiewet”

De RODE markeringen gaan in voege vanaf 01/07/2014 b) De

Wellness 1926 amsterdam reviews

Deze akte in PDF-formaat

13-771 PL NL RIN Dialyse SI suppression

Naam en functie van de bestuurder: Mevr. Dr. J.D. Hooi

Beleid kwaliteitsovereenkomst

Toestemmingsformulier combinatie

Algemene voorwaarden voor de deelneming aan het