Inventarisatieformulier Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening zelfstandige 1. Doel van deze inventarisatielijst Deze inventarisatie heeft als doel inzicht te verschaffen in de te nemen stappen om uw financiële situatie bij lang leven cq. pensioen op het gewenste peil te houden. Wij verzoeken u het formulier zo compleet mogelijk in te vullen en waar nodig aan te vullen met verdere relevante informatie en bijlagen. Met de verstrekte informatie zullen wij vertrouwelijk omgaan en alleen gebruiken om een passend advies te geven inzake uw Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening. Wij, Hoeksche Advies, verklaren dat wij adviesdiensten voor de consument verrichten in de zin van de Wet op het Financieel Toezicht. 2. Relatiegegevens Geslacht U Uw partner Man Man Vrouw Vrouw ……………………………………. ……………………………………. Woonadres ……………………………………. ……………………………………. Postcode en plaats ……………………………………. ……………………………………. Volledige naam Ja, nl. …………………………. Ja, nl. ………………………….. Nee Nee Telefoonnummer (vast) ……………………………………. ……………………………………. Telefoonnummer (mobiel) ……………………………………. ……………………………………. E-mailadres Geen Geen Ja, nl. …………………………. Ja, nl. …………………………. Geboortedatum ……………………………………. ……………………………………. Nationaliteit ……………………………………. ……………………………………. Burgerservicenummer (BSN) ……………………………………. ……………………………………. Bankrekeningnummer ……………………………………. ……………………………………. Versie 12-2013 Afwijkend postadres Pagina 1 van 8 (voorletters & achternaam) Burgerlijke staat Gezinsleden Ongehuwd/Alleenstaand Ongehuwd/Alleenstaand Gehuwd gem. van goederen Gehuwd gem. van goederen Gehuwd huw. voorwaarden Gehuwd huw. voorwaarden Geregistreerd partnerschap Geregistreerd partnerschap Samenwonend met contract Samenwonend met contract Samenwonend zonder contract Samenwonend zonder contract Gescheiden Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Weduwe/Weduwnaar Aantal: ………….. gezinsleden, nl. Naam Bent u in het bezit van: Geslacht Geboortedatum Thuiswonend 1…………………… M V - - Ja Nee 2…………………… M V - - Ja Nee 3…………………… M V - - Ja Nee 4…………………… M V - - Ja Nee 5…………………… M V - - Ja Nee U Uw partner Testament Ja Nee Ja Nee Voogdijregeling Ja Nee Ja Nee Heeft u specifieke hobby’s Ja, nl. ……………………….... Ja, nl. ………………………… (bv. motorrijden, klimsport)? Nee Nee 3. Gezondheid Lengte ……………………………………. ……………………………………. Gewicht ……………………………………. ……………………………………. Nee Ja Nee Zo nee, heeft u ooit gerookt? Ja, gestopt per ……………… Ja, gestopt per ……………… Nee Nee Hoe beoordeelt u uw Uitstekend Uitstekend gezondheidssituatie? Goed Goed Voldoende Voldoende Matig Matig Slecht Slecht Anders, nl. …………………… Anders, nl. …………………… Versie 12-2013 Ja Pagina 2 van 8 Roker Bent u om medische redenen beperkt in het uitoefenen van uw beroep of werk? Ja Nee Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een psycholoog of u heeft in de Ja Nee afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht ? 4. Beroep & Werkzaamheden Beroep ………………………………………………………………… Functie ………………………………………………………………… Nevenberoep ………………………………………………………………… Genoten opleiding ………………………………………………………………… HBO opleiding Ja Nee Specificatie werkzaamheden aangeduid in procenten: Administratieve zaken ………………………………………………………………% Verkoop ………………………………………………………………% Commercieel ………………………………………………………………% Handenarbeid ………………………………………………………………% Totaal ………………………………………………………………% 5. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam ………………………………………………………………… Rechtsvorm ………………………………………………………………… Eigendom Ja Nee Oprichtingsdatum ………………………………………………………………… Website ………………………………………………………………… Bezoekadres ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… 6. Inkomen Geschatte winst uit onderneming komend jaar €..……………………………………………………………… Brutowinst vorig jaar €..……………………………………………………………… Brutowinst 2 jaar terug €..……………………………………………………………… Brutowinst 3 jaar terug €..……………………………………………………………… 7. Vermogenspositie Nee Indien ja: WOZ waarde woning €..……………………………………………………………… Versie 12-2013 Ja Pagina 3 van 8 Eigen woning Hypotheek Hoofdsom Lening 1: €…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. …………… Lening 2: €…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. …………… Lening 3: €…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. …………… Rente % Soort Naam geldverstrekker Begindatum Einddatum Kapitaalverzekering(en) Gekoppeld aan hypotheek? Ja Nee Soort Bij leven Bij overlijden Gemengd Verzekerd bedrag €.……………………………………………………………… Einddatum ………………………………………………………………… Naam verzekeraar ………………………………………………………………… Gekoppeld aan hypotheek? Ja Nee Soort Bij leven Bij overlijden Gemengd Verzekerd bedrag €.……………………………………………………………… Einddatum ………………………………………………………………… Naam verzekeraar ………………………………………………………………… Overlijdensverzekering Gekoppeld aan hypotheek? Ja Nee Soort Gelijkblijvend Lineair dalend * Verzekerd bedrag €.……………………………………………………………… Einddatum ………………………………………………………………… Naam verzekeraar ………………………………………………………………… Gekoppeld aan hypotheek? Ja Soort Gelijkblijvend Nee Lineair dalend * Verzekerd bedrag €.……………………………………………………………… Einddatum ………………………………………………………………… Naam verzekeraar ………………………………………………………………… Rekeningen Soort Spaarrekening Beleggingsrekening ………………………………………………………………… Bedrag €.……………………………………………………………… Rente / Rendement ………………………………………………………………% Soort Spaarrekening Beleggingsrekening Versie 12-2013 Naam Bank Pagina 4 van 8 Schuldenrekening Schuldenrekening Naam Bank ………………………………………………………………… Bedrag €.……………………………………………………………… Rente / Rendement ………………………………………………………………% Overige bezittingen Omschrijving (boot, tweede woning etc.) Waarde 1. ……………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………… 1. €.…………………………………………………………… 2. €.…………………………………………………………… 3. €.…………………………………………………………… 8. Bestaande pensioen- en lijfrentevoorzieningen Heeft u pensioen opgebouwd via uw Ja Nee vorige werkgever? Indien ja: Soort Ouderdomspensioen Partnerpensioen Soort regeling Middelloon Beschikbare premie Kapitaal/Rente ………………………………………………………………… Ingangsdatum ………………………………………………………………… Heeft u een lijfrenteverzekering/-rekening? Ja Nee Indien ja: Soort Oudedag Tijdelijke oudedag Nabestaanden Verzekerde rente ………………………………………………………………… Ingangsdatum ………………………………………………………………… 9. Toekomstige financiële situatie Mijn financiële situatie over de afgelopen 3 jaar was: Toereikend om de vaste lasten te dekken Ontoereikend om de vaste lasten te dekken, want: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Ik kan mijn financiële situatie inschatten tot: 10 jaar 5 jaar 1 jaar Versie 12-2013 15 jaar Pagina 5 van 8 aan mijn pensioen Inkomensschatting voor de toekomst U Uw partner blijft gelijk blijft gelijk waardevast (inflatie) waardevast (inflatie) daling daling stijging stijging Ik ga in de toekomst meer/minder werken U Uw partner blijft gelijk blijft gelijk meer meer minder minder Welke verandering verwacht u in de komende 5 jaar in uw persoonlijke situatie? Verhuizen Erfenis Ontvangen van een schenking Kinderen (Kinderwens / Studie) Inkomen (Andere baan, eigen bedrijf, met pensioen) Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 10. Kennis & Ervaring Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? Heel veel Genoeg Weinig Niets Wat weet u van uw pensioensituatie? Heel veel Genoeg Weinig Nooit 1 x per maand 1 x per week Versie 12-2013 In welke mate volgt u wat er op de financiële markt gebeurt? Pagina 6 van 8 Niets In welke mate bent u bekend met begrippen als Pensioen, AOW en ANW? Niet Matig Redelijk Goed 11. Risicobereidheid In welke mate is uw huidig inkomen voor u toereikend voor uw levensstijl? Ruim voldoende, we sparen flink Voldoende, we houden wat over Redelijk, we houden niets over Ontoereikend Verwacht u over voldoende middelen te beschikken om uw oudedagsvoorziening te kunnen bekostigen? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij lang leven of vroegtijdig overlijden? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee Kunt u leven met financiële risico’s? Ik accepteer onzekerheid en kan goed leven met financiële risico’s Ik waag wel eens een gokje maar vermijd grote risico’s Ik zoek altijd zoveel mogelijk zekerheid Bent u bereid uw uitgavenpatroon te verlagen in geval van financiële tegenvallers? Ik ben desnoods bereid mijn huis te verkopen Ik ben bereid mijn levensstijl naar beneden bij te stellen Beperkt, ik ben bereid om een keer minder op vakantie te gaan Geheel niet Ik wil op pensioendatum netto hetzelfde inkomen hebben t.o.v. mijn huidige situatie Ik wil op pensioendatum netto meer inkomen hebben Versie 12-2013 Ik ben bereid om op pensioendatum netto inkomen in te leveren t.o.v. mijn huidige situatie Pagina 7 van 8 Waaraan moet uw pensioen voldoen? Waarom wilt u een aanvullende pensioenverzekering/-rekening afsluiten? ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………... Vanaf welke leeftijd wilt u stoppen met werken om met pensioen te gaan? ……………………………….jaar Ja Nee Uittreksel KvK Ja Nee Jaarcijfers (afgelopen 2 jaar) Ja Nee Jaaropgave hypotheek Ja Nee Kopie polissen spaarverzekering Ja Nee Jaaropgave pensioenoverzicht UPO (afgelopen 2 jaar) Ja Nee Versie 12-2013 Identiteitsbewijs Pagina 8 van 8 12. Benodigde documenten
© Copyright 2024 ExpyDoc
![formulier [brief] - Gezondheidscentrum de Brug](http://s3.expydoc.com/store/data/006666446_1-1fce7866ab9f500cc44f9a872dfae99b-250x500.png)
