Download formulier

Vetgedrukte items zijn verplicht
Per verrichting 1 formulier
Identificatie


Ziekenhuis
Burger Service Nummer








Unieke patiëntcode binnen kliniek
Voorletters
Tussenvoegsels
Eigen achternaam
Achternaam partner (indien van toepassing)
Geslacht
Geboortedatum
Postcode
Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief
voorloopnul(len).
[Man] [Vrouw]
(dd-mm-jjjj)
(NNNNLL)
Registratiegroep
Voor welk type aandoening wordt de patiënt [Colorectale levermetastase] [Levermetastase van andere
nu geregistreerd?
origine] [Benigne levertumor] [Primaire maligne tumor]
Comorbiditeit
 Eerdere leverresectie voor deze
[Nee] [Ja] [Onbekend]

[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
aandoening?
Is er sprake









Indien ja




van comorbiditeit?
Cardiaal
Vasculair
Diabetes Mellitus
Pulmonaal
Neurologie/psychiatrie
Maag-darm-lever
Urogenitaal
Trombose/stollingsziekte
Comorbiditeit van
spieren/gewrichten
Endocrien
Infectieziekte
Maligniteit
Overige comorbiditeit
Indien Cardiaal




Myocard infarct < 6 mnd
Myocard infarct > 6 mnd
Angina Pectoris
Kleplijden
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]







Atriumfibrilleren / -flutter
Hartritme stoornissen
Decompensatio cordis
Status na CABG / PTCA
Cardiomyopathie
Status na harttransplantatie
Overige
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Indien Vasculair





Hypertensie
Perifeer vaatlijden
Carotis stenose
Aneurysma Aorta
Overige
Indien Diabetes



Insuline afhankelijk?
Diabetes met orgaanfalen
Overige
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Indien Pulmonaal




COPD / CARA / emfyseem / chronische
bronchitis
Longfibrose
St. na longresectie/transpl.
Overige
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Indien Neurologisch






Schizofrenie/ernstige depressie/psychose
TIA
CVA (bloedig of infarct)
Hemiplegie
Parkinsonisme / Dementie
Overige
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Indien Maag Darm Lever










Ulcus lijden of reflux oesofagitis
Status na maagresectie
IBD
Diverticulitis
Overige leverziekten/falen
Cirrhose
Sympt. Galsteenlijden
Pancreatitis
Primair Scler. Cholangitis
Overige
Indien Urogenitaal





Chronische nierinsufficiëntie
Dialyse afh. Nierfalen
Status na niertransplantatie
Zwangerschap
Overige
Indien Trombose/Stolling




DVT / trombosebeen
Longembolie
Stollingsstoornissen
Overige
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Indien Spieren en gewrichten




Rheumatoide aandoeningen
Sarcoidose / Besnier Boeck
Vasculitis
Overige
Indien Endocrien




Hypo- / hyperthyreoidie
Hypo- / hyperparathyreoidie
Bijnierziekten
Overige
Indien Infectieziekten




HIV / AIDS
Tuberculose
Malaria
Overige
Indien Maligniteit

Is deze andere maligniteit behandeld?
[Nee] [Ja, actueel] [Ja, curatief behandeld < 5j geleden]
[Ja, curatief behandeld > 5j geleden] [Ja, palliatief behandeld]
Indien Overige comorbiditeit

Overige comorbiditeit
[Nee] [Ja]
Medicatie



Lengte in cm
Gewicht op de dag van operatie, in kg
Gebruikt de patiënt medicatie?
Indien ja
 Bloedverdunners?
 Immunosuppressiva?
 Actuele of recente
chemotherapie
 Overige medicatie
[
[
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
cm]
kg]
[Ja] [Onbekend]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Nee] [Ja]
Buikoperaties

Zijn er buikoperaties in de
voorgeschiedenis?
Indien ja
 Oesophagus/Maag/Milt/
Pancreas
 Hepatobiliair (incl.
cholecystectomie)
 Darmoperaties (incl.
aanleggen stoma)
 Uterus / ovaria / blaas
 Overige abdominale operaties
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
Diagnostiek


Hoe is de patiënt naar uw centrum
verwezen?
Door welk specialisme werd de patiënt naar
uw centrum verwezen?
[Verwijzend ziekenhuis] [Ander specialisme binnen uw centrum]
[Huisarts] [Overig] [Onbekend]
[Oncologie] [Chirurgie] [Radiologie] [MDL]
Datum eerste contact heelkunde (in
behandelend centrum)
Waar is de eerste diagnostiek naar de
huidige levertumor verricht?
(dd-mm-jjjj)
Is er radiologisch onderzoek verricht?
Is er laboratorium onderzoek verricht?
Is de diagnose preoperatief cytologisch of
histologisch bevestigd?
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
Indien verwezen door ziekenhuis of ander specialisme
binnen uw centrum


Naam verwijzend ziekenhuis indien van toepassing



Radiologie







(Indien van toepassing)
Echo lever?
4-fasen CT lever?
CT abdomen?
MRI scan lever?
X-thorax?
CT-thorax?
PET scan?
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Laboratorium



Waarde van CEA in het bloed? (ng/mL)
Zijn er stollingsstoornissen?
Zijn er leverfunctiestoornissen?
[
ng/ml]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Cytologie/Histologie

Is er preoperatief cytologie van de
levertumor verkregen?
Indien ja
 Uitslag Cytologie
[Nee] [Ja] [Onbekend]

[Maligne] [Verdacht voor maligniteit] [Atypie] [Benigne] [Onvoldoende
materiaal]
[Nee] [Ja] [Onbekend]

[Maligne] [Verdacht voor maligniteit] [Atypie] [Benigne] [Onvoldoende
materiaal]
(dd-mm-jjjj)
Is er preoperatief histologie van de
levertumor verkregen?
Indien ja
 Uitslag Histologie
Datum eerste bekende PA uitslag
Segmentele locatie levertumor


Aantal levertumoren
[
] [Onbekend]
Is het mogelijk de segmenten aan te geven? [Nee] [Ja] [Onbekend]
Indien ja
 segment 1
[Nee] [Ja]
 segment 2
[Nee] [Ja]
 segment 3
[Nee] [Ja]
 segment 4
[Nee] [Ja]
 segment 5
[Nee] [Ja]
 segment 6
[Nee] [Ja]
 segment 7
[Nee] [Ja]
 segment 8
[Nee] [Ja]
 Diameter grootste laesie (mm)
[
Mm]

BCLC stadium bekend?
(alleen bij Primaire levertumor)

Indien ja
Metastase
BCLC stadium
Datum incidentie primaire tumor
Oorsprong levermetastasen

Zijn er extra-hepatische metastasen?
Colorectaal
Locatie primaire tumor


Datum van eerste resectie primaire tumor
Wat was het type van de resectie?


Hoeveel lymfeklieren zijn er
verwijderd?
Hoeveel van de verwijderde lymfeklieren
zijn positief bevonden?
Heeft patiënt chemotherapie gehad voor de
resectie van de primaire tumor?
Heeft patiënt chemotherapie gehad na de
resectie van de primaire tumor?
Heeft patiënt radiotherapie gehad voor
resectie van de primaire tumor?
TNM - T classificatie primaire tumor

TNM - N classificatie primaire tumor


(dd-mm-jjjj)
[Colon] [Rectum] [Nier] [Neuroendocriene tumor] [Pancreas]
[Melanoom][(Leiomyo) Sarcoom] [Mamma] [GIST]
[Onbekende primaire tumor] [Overig]
[Ja, long] [Ja, abdominaal] [Ja, overige] [Nee] [Onbekend]
(Alleen bij colorectale levermetastase)


[0 - very early] [A - early] [B - intermediate] [C - advanced]
[D - terminal]
(Alleen bij colorectale levermetastase of levermetastase van andere origine)



[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Caecum] [Appendix] [Colon ascendens] [Flexura hepatica]
[Colon transversum] [Flexura splenica][Colon descendens]
[Colon Sigmoideum] [Rectum]
(dd-mm-jjjj)
[Transabdominaal open] [Transabdominaal scopisch] [Transanaal
endoscopisch/TEM] [Transanaal open]
[Transanaal endoscopisch/SPTS]
[
] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Geen] [HIPEC] [Adjuvant postoperatief] [Palliatief] [Overig] [HIPEC
gevolgd door adjuvante chemotherapie]
[Geen ] [Kortdurend preoperatief] [Langdurend zonder
chemotherapie] [Chemoradiatie] [Brachytherapie] [Overige]
[(y)pT0] [(y)pT1] [(y)pT2] [(y)pT3] [(y)pT4] [(y)pTx]
[(y)pT onbekend]
[pN0] [pN1] [pN2] [pNx] [pN onbekend]
Pre-operatief

Is de patiënt besproken in een pre-operatief [Nee] [Ja] [Onbekend]
MDO?
Indien ja
 Wat was de datum van het
(dd-mm-jjjj)
pre-operatief MDO?
Behandeling/Chirurgie


Wat was de datum van de operatie?
Wat was de ASA score van de patiënt voor
de operatie?



Was de operatie acuut of electief?
Wat voor operatie is uitgevoerd?
Is er sprake van synchrone
levermetastasen?
(dd-mm-jjjj)
[ASA I- Normale gezonde patient] [ASA II- Milde systemische ziekte]
[ASA III- Ernstige systemische ziekte] [ASA IV- Constant
levensbedreigende systemische ziekte] [ASA V- Moribund]
[Electief] [Acuut ] [Onbekend]
[Resectie] [Resectie en RFA ] [Open-dicht]
[Nee] [Ja]
(alleen bij colorectale levermetastase of levermetastase
van ander origine)

Type behandeling van synchrone
levermetastasen?
(alleen bij colorectale levermetastase of levermetastase
van ander origine)
[Primaire tumor eerst] [Liver First procedure]
[Gecombineerde behandeling van primaire en lever tumor]
RFA
(Indien resectie en RFA)

Aantal laesies/ metastasen behandeld met
RFA?
 Is het mogelijk de segmenten aan te geven?
Indien ja
 segment 1
 segment 2
 segment 3
 segment 4
 segment 5
 segment 6
 segment 7
 segment 8
 Omvang grootste haard bij meerdere
localisaties? (mm)
Resectie

[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[
[Ja] [Onbekend]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
Mm]
(Indien resectie en RFA)
Welke benadering is gebruikt?







Hemihepatectomie rechts
Hemihepatectomie links
Extended hemihepatectomie rechts
Extended hemihepatectomie links
Segment resectie
Wigresectie
Is het mogelijk de segmenten aan te geven
die zijn gereseceerd?
Indien ja
 segment 1
 segment 2
 segment 3
 segment 4
 segment 5
 segment 6
 segment 7
 segment 8
 Hoeveel metastasen zijn verwijderd?
[Open procedure] [Volledig laparoscopische procedure] [Hand
assisted laparoscopische procedure]
[Laparoscopie met conversie naar open] [Onbekend]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
(alleen bij colorectale levermetastase of levermetastase
van ander origine)
Open-dicht

Reden open-dicht:
 Aantal afwijkingen
 Grootte afwijkingen
 Vasculair ongunstige locatie
 Extra-hepatische afwijkingen
 Anders
 Onbekend
Procedures



(Indien open-dicht)
(Indien resectie en RFA)
Is er peroperatief een echo gedaan?
Is er peroperatief een Pringle uitgevoerd?
Is er peroperatief een intermitterende
Pringle uitgevoerd?
Indien Pringle
 Wat was de totale Pringle
tijd? (min)
 Hoe is de vasculaire occlusie uitgevoerd?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[
Minuten]
[No clamping] [Selective clamping] [Total pedicular clamping] [Total
vascular exclusion] [Nvt]


Is de porta geëmboliseerd?
Is de porta geligeerd?
Indien
 Wat was de datum van de
geëmboliseerd
porta-embolisatie/-ligatie?
of geligeerd
Peroperatief




[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
(dd-mm-jjjj)
(Indien resectie en RFA)
Hoeveel minuten duurde de ingreep?
Zijn er peroperatief complicaties
opgetreden?
Wat was het bloedverlies? (ml)
Hoeveel packed cells zijn er peroperatief
toegediend?
[
Minuten]
[Geen ] [Bloedtransfusie] [Perforatie] [Anders] [Onbekend]
[
ml]
Postoperatief

Zijn er postoperatieve complicaties
opgetreden?
Indien ja
 Intra abdominale infectie/
abces
 Sepsis
 Gallekkage
 Leverfalen
 Pneumonie
 Nabloeding
 Trombo-embolisch
 Cardiovasculair
 Wondinfectie/ abces
 Pleuravocht
 Ascites
 Overige
 Type reinterventie
(indien postoperatieve complicatie waarvoor
reïnterventie)
[Nee] [Ja, waarvoor geen reinterventie] [ja, waarvoor
reinterventie] [onbekend]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Reoperatie] [Endoscopisch] [Radiologisch]

Datum reinterventie
(dd-mm-jjjj)

Reïnterventie onder algehele anesthesie?
[Nee] [Ja] [Onbekend]

Hoeveel dagen heeft patiënt op de IC/PACU
gelegen?
[
(indien postoperatieve complicatie waarvoor
reïnterventie)
(indien van toepassing)
dagen]
Wanneer patiënt enkel de dag van de operatie op de IC
ter monitoring opgenomen ligt telt dit niet als een IC
dag. U dient dan 0 in te vullen

Wat was de reden voor (verlengde) IC
opname of heropname op de IC
Was er sprake van orgaanfalen
[Single-orgaan falen] [Multi-orgaan falen]
[IC opname om andere redenen] [Onbekend]

[Geen orgaan falen] [Single-orgaan falen] [Multi-orgaan falen]
[Onbekend]
 Mogelijk blijvend letsel
[Nee] [Ja] [Onbekend]
 Bloedtransfusie
[Nee] [Ja] [Onbekend]
 Is patiënt post-operatief besproken in MDO? [Nee] [Ja] [Onbekend]
Indien ja
 Wat is de datum van het
(dd-mm-jjjj)
postoperatieve MDO?
 Wat is de ontslagdatum?
(dd-mm-jjjj)
 Wat is de overlevingsstatus 30 dagen na de [In leven] [Overleden] [Onbekend]
operatie en/of bij ontslag?
 Wat is de datum van overlijden?
(dd-mm-jjjj)
(indien van toepassing)
Histopathologie




(Indien resectie en RFA)
Wat is het aantal tumoren in het
resectiepreparaat?
Was de resectie radicaal?
Wat is het beeld van de niet aangedane
lever?
Wat is de diagnose?
[R0] [R1] [R2]
[Niet afwijkend] [Steatose] [Steato-hepatitis] [Cirrhose] [Sinusoïdale
dilatatie ]
[Colorectale metastase] [Metastase andere maligniteit] [HCC]
[Adenoom] [Hemangioom] [Focale nodulaire
hyperplasie][Anders]
Oncologie
(Indien colorectale levemetastase, levermetastase andere origine/of primaire maligne tumor en indien resectie
of resectie en RFA)

Is er (neo-)adjuvante chemotherapie
gegeven vanwege de leverafwijking
Indien ja
 Inductie ter downstaging
 Neoadjuvant bij resectabele
tumor
 Adjuvant bij resectabele
tumor
 Startdatum chemotherapie
 Datum laatste chemotherapie
 Aantal cycli chemotherapie
 Wat was het effect van de
chemotherapie?
 Zijn er (neo-)adjuvant angiogeneseremmers
of biological response modifiers gegeven?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
(dd-mm-jjjj)
(dd-mm-jjjj)
[Partiële remissie tumor] [Volledige remissie tumor] [Geen remissie
tumor] [Onbekend]
[Nee] [Ja]
Accordering

Verrichting record definitief
[Nee] [Ja]

Download Report