Overeenkomst Achmea GGZ Praktijk 2014

Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
Deel I: Zorgaanbiedergebonden deel
De ondergetekenden:
I.
A.
DE ZORGVERZEKERAAR
De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren:
• Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht
(3311), mede voor haar label:
Pro Life Zorgverzekeringen;
• OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3314);
• Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313)
• FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211);
• Agis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort (3337),
mede voor haar label:
• TakeCareNow!;
• Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329);
mede voor haar volmachten
•
•
•
•
Nedasco B.V./ Caresco B.V. (8960);
IAK Volmacht B.V. (8971);
Aevitae B.V. (8958);
Turien & Co Assuradeuren B.V. (3342)
en
B.
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten
aanvullende verzekeringen:
•
Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Noordwijk
•
OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht.
•
Agis Ziektekostenverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Amersfoort
tezamen rechtsgeldig vertegenwoordigd door: mevrouw drs. M.I. Verstappen, vicevoorzitter,
directeur Zorginkoop, hierna te noemen: Achmea
handelend onder de naam Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
en
II.
DE ZORGAANBIEDER
Naam
AGB-code
Praktijkcode
Correspondentieadres
Postcode / Plaats
Praktijkadres
Postcode / Plaats
:
:
:
:
:
:
:
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door: …………………,
hierna te noemen: contractant
en gezamenlijk te noemen: partijen
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
pagina 1 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
III.
komen overeen dat de contractuele relatie tussen Achmea en de contractant uitgaat
van een naturasysteem dat geldt voor behandelingen ten laste van de
Zorgverzekeringswet en wordt beheerst door de bepalingen uit de onderhavige
overeenkomst, inclusief deel ll, Algemeen deel en het Declaratieprotocol 2014. De
genoemde bijlagen zijn te vinden op www.achmeazorg.nl.
IV.
Tarief Gespecialiseerde GGZ
Achmea vergoedt de contractant de prestaties DBC GGZ, gedurende de looptijd van
deze overeenkomst en onder de voorwaarden zoals opgenomen in de vigerende
prestatiebeschrijvingen van de NZa. Voor de vaststelling of de prestatie gedurende de
looptijd van deze overeenkomst is geleverd en of verzekerde aanspraak heeft op
vergoeding van zorg ten laste van Achmea, is de openingsdatum van de DBC GGZ
leidend.
De contractant/declarant brengt hiervoor 94% / 95% / 96% / 97x% van de maximum
Achmea tarieven 2014 voor DBC GGZ in rekening bij Achmea. De maximum Achmea
tarieven 2014 voor gespecialiseerde GGZ staan gepubliceerd op www.achmeazorg.nl
V.
Tarief Generalistische Basis GGZ
Achmea vergoedt de contractant de prestaties Generalistische Basis GGZ, gedurende de
looptijd van deze overeenkomst en onder de voorwaarden zoals opgenomen in de
vigerende prestatiebeschrijvingen van de NZa. Voor de vaststelling of de prestatie
gedurende de looptijd van deze overeenkomst is geleverd en of verzekerde aanspraak
heeft op vergoeding van zorg ten laste van Achmea, is de begindatum van het
behandeltraject Basis GGZ leidend.
De contractant/declarant brengt hiervoor 85% / 92% / 100% van het maximale NZatarief voor generalistische basis GGZ in rekening bij Achmea
VI.
Declarant
De zorg zoals vastgelegd in dit contract mag gedeclareerd worden door
[VOLMACHTGEVERS]
VII.
Omzetplafond
De contractant declareert bij Achmea maximaal € [OMZETPLAFOND] voor zorg gestart
in 2014.
Het omzetplafond van de praktijk is als volgt berekend
Een bedrag van € 160.000 per jaar vermenigvuldigd met het aantal fte aan psychiaters,
klinisch psychologen en psychotherapeuten werkzaam binnen de praktijk,
vermenigvuldigd maal het marktaandeel in verzekerdenaantallen dat Achmea heeft in
het driecijferig postcodegebied van vestiging van de praktijk, vermeerderd met 3%
marge.
plus
een bedrag van € 140.000 per jaar vermenigvuldigd met het aantal fte aan
gezondheidszorgpsychologen, orthopedagogen-generalist en kinder- en
jeugdpsychologen NIP werkzaam binnen de praktijk, maal het marktaandeel in
verzekerdenaantallen dat Achmea heeft in het driecijferig postcodegebied van vestiging
van de praktijk, vermeerderd met 3% marge.
Voor gespecialiseerde GGZ is hierbij de openingdatum van de DBC GGZ leidend. Voor
Generalistische Basis GGZ is de aanvangsdatum van de zorg leidend.
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
pagina 2 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
Achmea houdt zich het recht voor om controle uit te voeren op de door de contractant
opgegeven fte en naar aanleiding van deze controle het omzetplafond aan te passen.
Achmea houdt zich het recht voor om de hoogte van het marktaandeel gebruikt bij de
bepaling van hetomzetplafond aan te passen naar aanleiding van verzekerdenmutaties
in 2014. Naar aanleiding van deze verzekerdenmutaties kan Achmea het omzetplafond
aanpassen. De contractant ontvangt hierover uiterlijk 1 april 2014 bericht
Een contractant/declarant met de kwalificatie psychiater, klinisch psycholoog of
psychotherapeut declareert minimaal 35% financiële waarde binnen dit omzetplafond in
de vorm van prestaties voor Generalistische Basis GGZ.
Bij het hanteren van het omzetplafond dient de contractant:
• de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het hele jaar te verdelen, waarbij rekening
dient te worden gehouden met het omzetplafond, zorgvraagontwikkeling en
seizoenspatronen.
• rekening te houden met te openen vervolg-DBC’s in het kalenderjaar bij het in zorg
nemen van nieuwe patiënten.
Het bereiken van het omzetplafond is geen reden voor het afbreken van een lopende
behandeling. Een lopende behandeling zal altijd volledig worden afgerond conform de
professionele standaard.
VIII. Professionele standaard
De zorgverleners in de praktijk nemen bij het verlenen van zorg de eisen in acht die
volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de
zorgverlener mogen worden gesteld, houden zich daarbij aan de beroepscode zoals
opgesteld door de beroepsvereniging en handelen in overeenstemming met de geldende
wet- en regelgeving.
IX.
Kwalificatie contractant/volmachtgevers/gevolmachtigde
Alle contractanten / volmachtgevers / de gevolmachtigde hebben een BIG-registratie
als psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog of
hebben een registratie als orthopedagoog-generalist NVO of kinder- en jeugdpsycholoog
NIP.
X.
Hoofdbehandelaar
Voor zover niet schriftelijk en uitdrukkelijk anders is overeengekomen, verleent de
hoofdbehandelaar de zorg aan verzekerden persoonlijk en voor eigen verantwoording.
Hoofdbehandelaar voor de gespecialiseerde GGZ mag zijn een psychiater, klinisch
psycholoog of psychotherapeut.
Hoofdbehandelaar voor de Generalistische Basis GGZ mag zijn een psychiater, klinisch
psycholoog, psychotherapeut of Gezondheidszorg psycholoog. Voor verzekerden jonger
dan 18 jaar mag ook een orthopedagoog generalist NVO of een kinder- en
jeugdpsycholoog NIP als hoofdbehandelaar optreden.
Het is toegestaan voor 20% van de op een prestatie DBC GGZ of Generalistische BasisGGZ te registreren tijd gebruik te maken van medebehandelaren.
XI.
Declaratie via VeCoZo
De praktijk declareert via VeCoZo volgens de actuele Vektis standaard.
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
pagina 3 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
XII.
Gebruik verwijsmodel
Bij het kiezen van de te leveren prestatie hanteert de hoofdbehandelaar het
verwijsmodel (http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/rapporten/2013/05/17/generalistische-basis-ggz-verwijsmodel-enproductbeschrijvingen.html). De zorgverlener is verplicht bij het eerste contact dit
verwijsmodel te volgen indien de verwijsbrief hierover geen uitsluitsel geeft. Indien het
verwijsmodel hiertoe aanleiding geeft verwijst de hoofdbehandelaar door.
XIII. Criteria tarief Generalistische Basis GGZ
Om in aanmerking te komen voor het tarief van 92% van het maximum NZa-tarief voor
de Generalistische Basis GGZ verklaart de contractant dat de praktijk voldoet aan
minimaal één van twee onderstaande tariefcriteria en de hiervoor gevraagde bewijslast
heeft aangeleverd:
• De praktijk maakt voor minimaal 50% van de cliënten in het behandelproces (start
behandeling en eind behandeling) gebruik van wetenschappelijk gevalideerde
meetinstrumenten, waarmee u de behandeleffectiviteit van de behandeling toetst en
op basis van de resultaten verbetering doorvoert in het behandelproces. Tevens legt
de praktijk deze gegevens vast in een regionaal of landelijk ROM portaal of registreert
de praktijk de uitkomsten van de vragenlijst in een digitale database.
• De praktijk heeft een erkende opleidingsplaats voor psychiater, psychotherapeut,
klinisch psycholoog of gezondheidszorgpsycholoog.
Om in aanmerking te komen voor het tarief van 100% van het maximum NZa-tarief
voor de generalistische Basis GGZ verklaart de contractant dat de praktijk voor 1
september 2014 een raamovereenkomst binnen de keten heeft afgesloten, waarin is
heeft afgesproken zorg te leveren volgens de werkwijze van de stichting mirro. Hiervoor
is tevens een overeenkomst met de Stichting mirro afgesloten.
XIV.
Criteria tarief Gespecialiseerde GGZ
Om in aanmerking te komen voor het tarief van 95% / 96% / 97% van het maximum
Achmea-tarief voor gespecialiseerde GGZ heeft u verklaard te voldoen aan één of
meerdere van onderstaande criteria en heeft u, waar dit gevraagd werd, bewijslast
aangeleverd:
• De praktijk maakt voor minimaal 50% van de cliënten in het behandelproces (start
behandeling en eind behandeling) gebruik van wetenschappelijk gevalideerde
meetinstrumenten, waarmee u de behandeleffectiviteit van de behandeling toetst en
op basis van de resultaten verbetering doorvoert in het behandelproces. Tevens legt
de praktijk deze gegevens vast in een regionaal of landelijk ROM portaal of
registreert de praktijk de uitkomsten van de vragenlijst in een digitale database.
• De praktijk heeft een erkende opleidingsplaats voor psychiater, psychotherapeut,
klinisch psycholoog of gezondheidszorgpsycholoog.
• De praktijk vraagt bij cliënten tijdens de intake naar de wenselijkheid van preventie
of zorg voor kinderen of familieleden. Daarnaast maakt de praktijk met de cliënt
afspraken over het betrekken van familie en/of ouders en/of voogden en/ of
naastbetrokkene en/of andere betrokkenen in het primaire steunsysteem bij de
behandeling van de cliënt.
XV.
Duur overeenkomst
Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan
voor BEPAALDE TIJD, te weten tot en met 31 december 2014. De overeenkomst kan
eerder eindigen met inachtneming van de in deel II, Algemeen deel opgenomen
bepalingen omtrent beëindiging van de overeenkomst.
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
pagina 4 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
XVI.
Overeenstemming
Achmea en de contractant verklaren hierbij een exemplaar te hebben ontvangen van de
onder III genoemde overeenkomst en ermee in te stemmen dat deze overeenkomst de
contractuele verhouding tussen partijen beheerst.
Ondertekening
Datum:
Namens Achmea divisie Zorg en Gezondheid,
Namens zorgaanbieder,
[NAAM GEVOLMACHTIGDE]
mevrouw drs. M.I. Verstappen
vicevoorzitter
directeur Zorginkoop
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
pagina 5 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
Deel II: Algemeen deel
Artikel 1
Definities
In deze overeenkomst wordt verstaan onder:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
Achmea: de verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al
dan niet onder label of via gemachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet (ZVW)
aanbiedt;
BSN: volgens de bepalingen uit de WAB (Wet algemene Bepalingen Burger Service
Nummer) is een Burger Service Nummer een aan een natuurlijke persoon toegekend
uniek persoonsnummer;
Diagnose-Behandeling Combinatie (DBC): het geheel van GGZ-zorgprestaties
voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt/verzekerde de zorgaanbieder
consulteert;
Contractant: de natuurlijke persoon, rechtspersoon, of vertegenwoordiger van enige
andere rechtsvorm, die deze overeenkomst met Achmea is aangegaan en die tevens de
behandelende zorgverlener kan zijn;
Controle: de verplichting tot controle door Achmea voortvloeiend uit de ZVW, Wet
marktordening gezondheidszorg en de daarmee samenhangende regelgeving;
Derdenbeslag: beslag gelegd onder Achmea ter verzekering van de rechten van een
schuldeiser van de zorgverlener;
Generalistische Basis GGZ: geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als
omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, niet zijnde gespecialiseerde
geestelijke gezondheidszorg (hierna te noemen Basis GGZ).
Gespecialiseerde GGZ: geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij
of krachtens de Zorgverzekeringswet, waarbij sprake is van complexe of acute
problematiek.
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit;
Praktijk: het organisatorisch verband waar vanuit de overeengekomen zorg wordt
geleverd;
Tarieven: de tussen Achmea en zorgverlener overeengekomen prijzen voor prestaties
dan wel geheel van prestaties;
VeCoZo (Veilige Communicatie in de Zorg): organisatie, opgericht door zorgverzekeraars
met als doel de administratieve handelingen in de zorg te versimpelen;
Vektisstandaard: de in het kader van de geautomatiseerde gegevensuitwisseling tussen
zorgverleners en zorgverzekeraars vastgestelde standaarden, zoals deze zijn vastgelegd
in de meest recente versie;
Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in
artikel 10 van de ZVW, door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie
Achmea een polisblad heeft afgegeven;
Zorg: de geestelijke gezondheidszorg, waarop de verzekerde bij of krachtens de ZVW,
de NZa-prestatiebeschrijving en de toepasselijke polisvoorwaarden aanspraak heeft.
Zorgverlener: de zorgaanbieder zoals genoemd in 'Deel I: Zorgaanbiedergebonden deel'
en die de daar omschreven geestelijke gezondheidszorg levert;
Zvw: Zorgverzekeringswet.
GZ-psycholoog: psycholoog die als gezondheidszorgpsycholoog is ingeschreven in het
BIG-register.
Klinisch psycholoog: een gezondheidszorgpsycholoog die tevens is ingeschreven in het
specialistisch register van klinisch psychologen ex artikel 14 Wet BIG;
Medebehandelaar: medebehandelaars zijn zorgaanbieders met een van de beroepen
uit de beroepentabel voor de GGZ, niet zijnde de hoofdbehandelaar.
Psychiater: een psychiater die als zodanig is ingeschreven in het Specialistenregister
van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst;
Deel II: Algemeen deel
Pagina 6 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
1.22 Verpleegkundig specialist: verpleegkundige die als zodanig is ingeschreven in het
BIG-register en daarnaast is ingeschreven in het specialistenregister van de
Registratiecommissie Specialismen Verpleegkunde (RSV).
1.23 Verwijzer: als verwijzers zijn toegestaan een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist,
specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten of arts voor de
jeugdgezondheidszorg.
1.24 Verwijzing: schriftelijke gerichte verwijzing voorzien van een datum, medische diagnose
en ondertekening door een in de polisvoorwaarden benoemde arts naar de zorgaanbieder
om de verzekerde te behandelen.
Een geldige verwijzing dient te voldoen aan de volgende voorwaarden:
• op de verwijzing staan de naam en functie van de verwijzer vermeld
• op de verwijzing staat een handtekening en/of een praktijkstempel
• de verwijzing is gedateerd maximaal zes maanden vóór start behandeling en
minimaal op de datum van start behandeling (dwz. de datum van het eerste contact)
• op de verwijzing staat aangegeven dat de verwijzing is voor Basis GGZ of
gespecialiseerde GGZ.
Inhoudelijk voldoet de verwijzing aan de uitgangspunten van het verwijsmodel1 zoals bij
de invoering van de basis GGZ is beschreven.
Artikel 2
Zorgverlening
2.1. De contractant verleent aan verzekerden van Achmea met inachtneming van de
voorwaarden genoemd in Deel 1, artikel VII, de zorg waarop de verzekerden bij of
krachtens de Zvw, met inachtneming van hun polis van Achmea, aanspraak hebben.
2.2. De door een contractant geleverde zorg ter behandeling van ernstige, enkelvoudige
dyslexie zoals bedoeld in art. 2.5a van het Besluit Zorgverzekering valt niet onder deze
overeenkomst.
2.3. De contractant neemt een verzekerde alleen in zorg als deze beschikt over een geldige
verwijzing.
2.4. De contractant is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg.
2.5. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres van de contractant zoals dat bestaat op
het moment dat de overeenkomst wordt aangegaan. Wijzigingen in het praktijkadres
dienen vooraf aan Vektis te worden doorgegeven.
Artikel 3
3.1
3.2
3.3
3.4
1
Kwaliteit, deskundigheid en doelmatigheid
De zorgverlener neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die volgens algemeen
aanvaarde standaard, rekening houdend met zijn specifieke vaardigheid, redelijkerwijze
mogen worden gesteld. Hij draagt er zorg voor dat hij blijft beschikken over de kennis
en kunde die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk is.
De zorgverlener zal zich bij de wijze van zorgverlening mede laten leiden door de mate
van belasting voor de verzekerde, met inachtneming van de effectiviteit, de
doelmatigheid, en met behoud van kwaliteit van handelen, zoals dat binnen de
beroepsgroep gebruikelijk is.
Partijen verklaren dat de beroepsbeoefenaren bij de zorgverlening de eisen in acht
nemen die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. Als
richtsnoer voor het toetsen van de geleverde kwaliteit kan Achmea gebruik maken van
de erkende professionele standaarden van de beroepsgroepen alsmede van de normen
die volgens de stand van wetenschap en de gangbare opvattingen binnen de
beroepsgroepen gelden.
Het zich niet houden aan de bepalingen in de beroepscode kan voor Achmea aanleiding
zijn om:
a.
Een melding te doen aan de beroepsgroep
b.
De overeenkomsten na afloop niet te continueren.
Generalistische Basis GGZ, Verwijsmodel en productbeschrijvingen, HHM, 16 januari 2013
Deel II: Algemeen deel
Pagina 7 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
3.5
3.6
De zorgverlener informeert de huisarts van verzekerde in elk geval over aanvang en
beëindiging van de zorgverlening, en daarnaast over voor de huisarts relevante
informatie zoals voorgeschreven medicatie.
Wanneer de wachttijd voor verzekerden tot het eerste behandelcontact langer is dan
zes weken dan informeert de contractant de verzekerde op het moment van
aanmelding. De contractant verwijst in dat geval de verzekerde naar Achmea voor
zorgbemiddeling.
Artikel 4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Artikel 5
5.1
5.2
5.3
5.4
Verplichtingen van Achmea
Alle aan de bij Achmea verzekerden verleende zorg dient door de contractant bij
Achmea gedeclareerd te worden, hetzij rechtstreeks door de contractant zelf hetzij via
derden en wordt door Achmea, met inachtneming van het bepaalde in deze
overeenkomst, aan de contractant uitbetaald.
Achmea biedt de contractant de mogelijkheid vragen te stellen, onder meer met
betrekking tot de uitvoering van de overeenkomst. De contractant kan op
www.achmeazorg.nl een lijst van contactpersonen en e-mail adressen raadplegen zodat
per onderwerp de juiste persoon benaderd kan worden. Achmea zorgt voor de
actualisatie van deze lijst.
Achmea actualiseert de bestanden van VeCoZo ten aanzien van de
verzekeringsgerechtigdheid. Achmea garandeert dat er alleen softwareaanpassingen
door de contractant dienen te worden aangebracht die voortvloeien uit de Vektis
standaardisatie afspraken.
Achmea informeert de contractant via haar website www.achmeazorg.nl over relevante
zaken. De contractant is zelf verantwoordelijk voor het raadplegen van de op deze
website gepubliceerde informatie.
Bij de uitwisseling van (medische) persoonsgegevens tussen partijen om welke reden
dan ook zal te allen tijden rekening gehouden worden met de bijzondere
vertrouwensrelatie tussen verzekerde en zorgverlener. Uitwisseling van deze gegevens
is dan ook slechts toelaatbaar voorzover dit niet in strijd is met het beroepsgeheim van
de zorgverlener en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde,
dit met inachtneming van de terzake geldende wet- en regelgeving. Achmea zal de
noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit van de gegevensuitwisseling vooraf
motiveren.
Verplichtingen van de contractant
De contractant overtuigt zich van het recht van de verzekerde op hulp voor rekening
van Achmea. De contractant kan daarvoor VeCoZo raadplegen.
De contractant draagt er zorg voor dat behoorlijke waarneming door een bevoegd
zorgverlener plaatsvindt bij afwezigheid wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte naof bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. Duurt de waarneming langer
dan vier maanden dan heeft de zorgverlener daartoe de schriftelijke instemming van
Achmea nodig. De waarneming kan in beginsel niet langer duren dan 12
aaneengesloten maanden. Verlenging van deze periode is slechts mogelijk indien
daarover met Achmea overeenstemming wordt bereikt.
De contractant is verplicht zijn cliënten te informeren over de wijze waarop de
waarneming is geregeld, onder vermelding van de naam, het adres en het
telefoonnummer van de waarnemer.
Bij twijfel omtrent de identiteit van de verzekerde verzoekt Achmea de contractant dit
te melden bij het fraudemeldpunt van Achmea.
De contractant geeft door ondertekening van deze overeenkomst toestemming aan
Achmea dat gegevens van de praktijk, zoals deze zijn geregistreerd in Vektis, zullen
worden gepubliceerd op de website van Achmea waardoor duidelijk wordt voor haar
verzekerden met welke partijen Achmea een overeenkomst heeft.
Indien de contractant geen toestemming geeft voor deze vermelding, dient hij een
Deel II: Algemeen deel
Pagina 8 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
5.5
5.6
5.7
5.8
bericht te sturen aan Achmea waarin hij het intrekken van de toestemming voor
vermelding op de website van Achmea vermeldt. Achmea verplicht zich om in dat geval
de gegevens van de contractant niet op te plaatsen op de website.
De contractant verleent medewerking als het gaat om onderzoek naar de ervaringen
over de geleverde zorg aan verzekerden van Achmea.
De verzekerde heeft op grond van deze overeenkomst recht op zorg in natura waarbij
ook vergoedings- en betalingsafspraken zijn gemaakt. Het is de contractant dan ook
niet toegestaan om de wettelijke, noch enig andere eigen bijdrage in rekening te
brengen bij verzekerde.
Door ondertekening van deze overeenkomst cedeert de contractant aan Achmea alle
vorderingen op een bij haar verzekerde terzake van de door de contractant aan deze
verzekerde verleende en Achmea gedeclareerde zorg. De contractant mag dan niet
meer zijn vordering bij de verzekerde in rekening brengen.
Indien de inschrijving van de zorgverlener in het BIG-register is geschorst of
doorgehaald dan dient de contractant dit te melden aan Achmea. Deze meldingsplicht
bestaat eveneens indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) maatregelen
omtrent de zorgverlener heeft getroffen waarbij het de zorgverlener niet meer is
toegestaan (al dan niet tijdelijk) praktijk uit te oefenen.
Artikel 6
6.1
6.2
6.3
6.4
Artikel 7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Continuïteit van zorg
De contractant kan de zorg weigeren, of voortijdig beëindigen, indien er gewichtige
redenen bestaan op grond waarvan de zorgverlening redelijkerwijs van de contractant
niet meer verlangd kan worden.
Ingeval van voortijdige beëindiging van zorg zal de contractant een redelijke
opzegtermijn in acht nemen en zo mogelijk de verzekerde doorverwijzen, waarbij de
contractant zich op verzoek van de verzekerde inzet voor een goede overdracht naar
een andere zorgverlener.
Ingeval van voortijdige beëindiging van zorg zal de contractant schriftelijk en met
redenen omkleed de verzekerde en de huisarts informeren.
Bij beëindiging van de praktijk zorgt de contractant voor een overdracht van het
volledige medische dossier aan de cliënt.
Declareren en betalen
Het declaratieprotocol ‘GGZ NKG 2014’ voor Achmea maakt onderdeel uit van deze
overeenkomst. Dit document is gepubliceerd op www.achmeazorg.nl
De contractant levert de declaraties rechtstreeks via Vecozo, volgens de actuele
Vektisstandaard en voorzien van BSN van verzekerde bij Achmea aan.
Retourinformatie wordt elektronisch aangeleverd, op basis van de Vektisstandaard die
gebruikt is bij de aanlevering van de declaraties. De termijn waar binnen
retourinformatie beschikbaar wordt gesteld is zo spoedig mogelijk na indiening van de
declaratie, maar uiterlijk gelijk aan de betaaltermijn.
Wijzigingen in de Vecozo-afspraken werken rechtstreeks door in de bepalingen van
deze overeenkomst.
Declaraties van verzekerden die op het moment van aanvang van de zorgverlening niet
bij Achmea verzekerd zijn, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Bij een eventueel derdenbeslag komen alle extra kosten die Achmea moet maken voor
rekening van de contractant.
Indien de contractant zijn vorderingen op naam op Achmea cedeert - dat wil zeggen dat
Achmea aan een door de contractant aangewezen derde dient te betalen - dan werkt
deze cessie richting Achmea eerst op het moment dat Achmea schriftelijk op de hoogte
wordt gesteld van het bestaan van deze cessie. Hetzelfde geldt voor intrekking van de
cessie hetgeen inhoudt dat de mededeling van vestiging dan wel intrekking van de
cessie niet met terugwerkende kracht kan plaatsvinden.
Deel II: Algemeen deel
Pagina 9 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
7.8
7.9
7.10
7.11
Voor 2014 geldt een maximumbudget voor alle in 2014 gestarte GGZ-trajecten ten
behoeve van de cliënten die bij Achmea zijn verzekerd. De hoogte van het
maximumbudget is vastgelegd in deel I van deze overeenkomst (zorgverlenergebonden
deel). Indien de zorgaanbieder boven het maximumbudget declaraties aanlevert, zullen
deze niet worden vergoed.
Achmea monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen
en vordert alle betalingen terug, die boven het in a. genoemde bedrag uitgevoerd zijn,
tot de hoogte van het maximumbudget.
De zorgaanbieder kan de declaraties, die boven het maximumbudget uitkomen, niet
indienen op basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel).
De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het maximumbudget uitkomen, niet in
rekening brengen bij de verzekerden van Achmea.
Artikel 8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
Controle
Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een
inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen.
Achmea is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Zorgverzekeringswet
(Regeling zorgverzekering) en de Wet marktordening gezondheidszorg formele en
materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door de contractant. Daarnaast
controleert Achmea op de geleverde zorg die zijn grondslag vindt in de aanvullende
verzekering(en) en controleert Achmea of de geleverde zorg voldoet aan de
overeengekomen kwaliteitseisen.
a.
Onder materiële controle wordt verstaan:
De controle waarbij nagegaan wordt of de door de contractant in rekening gebrachte
prestatie is geleverd en die geleverde prestatie uit het oogpunt van doelmatigheid en
rechtmatigheid, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijze het meest was
aangewezen gezien de gezondheidstoestand van verzekerde;
b.
Onder formele controle wordt verstaan:
De controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de contractant voor een
prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft:
• die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
• die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;
• tot de levering waarvan de zorgverlener bevoegd is en het een tarief betreft dat voor
die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een
tarief is dat voor die prestatie met de contractant is overeengekomen;
De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en
subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in
de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars inclusief het Protocol
Materiële Controle en de bepalingen uit de Wet bescherming persoonsgegevens.
Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal
een controle niet verder terug gaan dan de hiervoor geldende wettelijke termijn.
Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid
(waaronder het niet voldoen aan de overeengekomen kwaliteitseisen) in/van de
geleverde zorg kan Achmea de contractant hierop aanspreken.
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Achmea
overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen:
• het opleggen van een waarschuwing;
• het registreren van de contractant in het door Achmea erkende signaleringssysteem
FISH (Fraude Informatie Systeem Holland);
• terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig
bestempelde declaraties al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande
dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte
onderzoekskosten. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld
wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
Deel II: Algemeen deel
Pagina 10 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
• het doen van aangifte bij het Openbaar Ministerie;
• opzegging van de overeenkomst.
Artikel 9
Klachtenafhandeling
De contractant draagt er zorg voor dat klachten ingediend door of namens de verzekerde
binnen veertien dagen na ontvangst bevestigd worden en binnen zes weken in behandeling
worden genomen.
Artikel 10
Overdracht van rechten
De contractant is niet gerechtigd om zonder voorafgaande toestemming van Achmea zijn
rechten uit deze overeenkomst aan derden over te dragen. In het geval de contractant
desondanks zijn rechten uit deze overeenkomst aan derden overdraagt, is Achmea gerechtigd
deze overeenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen.
Artikel 11
11.1
11.2
11.3
11.4
Niet nakoming
Indien de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit
deze overeenkomst zal de contractant hem deswege in gebreke stellen, tenzij nakoming
van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de
contractant onmiddellijk in gebreke is.
De ingebrekestelling zal schriftelijk geschieden, waarbij aan de contractant een
redelijke termijn zal worden gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze
termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
Ingeval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt
Achmea zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden, dan wel hier gevolgen aan
te verbinden voor een eventuele verlenging voor het jaar 2015.
Achmea behoudt zich, zonder tot enigerlei schadeplichtigheid te zijn gehouden, het
recht voor om contractanten die onjuiste en/of valse gegevens verstrekken uit te
sluiten van de procedure.
Artikel 12
Wijzigingen
Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke
instemming van Achmea. Zij gaan, behoudens anders overeengekomen, onmiddellijk in na
schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of bijlagen. Mondelinge afspraken,
dan wel schriftelijke wijzigingsvoorstellen, onverschillig van welke aard, of door wie of wanneer
zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke rechtskracht.
Artikel 13
Geschillen
Alle geschillen welke tussen partijen zijn ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen
worden opgelost, worden voorgelegd aan de daartoe bevoegde burgerlijke rechter. Een geschil
is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt. Is deze
overeenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen partijen van kracht,
voor zover dit noodzakelijk is voor een goede afhandeling van de overeenkomst, dan wel voor
een goede afhandeling van zorg ten behoeve van verzekerden.
Artikel 14
Wijzigingen overheidsbeleid
Tijdens de looptijd van deze overeenkomst kunnen aanspraken van verzekerden uit hoofde
van wet- en regelgeving wijzigen. Indien die wijzigingen effect hebben of kunnen hebben op de
inhoud van deze overeenkomst treden partijen met elkaar in overleg om vervangende
afspraken te maken. Dit gebeurt met inachtneming van het nieuwe overheidsbeleid, waaronder
bezuinigingsmaatregelen, en/of wijziging van wet- en regelgeving. De vervangende afspraken
doen zoveel mogelijk recht aan de intenties die partijen hebben gehad bij het aangaan van
deze overeenkomst. Onder deze bepaling wordt eveneens verstaan wijzigingen in de
inkoopsystematiek.
Deel II: Algemeen deel
Pagina 11 van 12
Overeenkomst Achmea
GGZ Praktijk 2014
Artikel 15
Einde van de overeenkomst
15.1
De overeenkomst eindigt:
a.
door het verstrijken van de overeengekomen contractsduur;
b.
op een eerder tijdstip met wederzijds goedvinden;
c.
door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
d.
indien de contractant en zorgverlener één en dezelfde persoon zijn en de
zorgverlener niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de
beroepsgroep uit te oefenen, óf dat ten aanzien van de zorgverlener een
schorsing of doorhaling in het register als bedoeld in artikel 10 Wet BIG heeft
plaatsgevonden, dan wel een uitspraak is gedaan op grond van het Wetboek van
strafrecht ten gevolge waarvan het de zorgverlener niet is toegestaan zijn
beroep (geheel of gedeeltelijk) uit te oefenen;
e.
door faillissement van de contractant en/of Achmea en wel met ingang van de
dag waarop het faillissement is uitgesproken;
f.
wanneer Achmea en contractant niet meer voldoen aan de desbetreffende
definities zoals opgenomen in artikel 1 van deze overeenkomst;
15.2
De overeenkomst kan tussentijds eindigen:
a.
door opzegging met onmiddellijke ingang, indien voortzetting van de
overeenkomst in redelijkheid niet meer van Achmea kan worden gevergd,
bijvoorbeeld ten gevolge van de uitkomsten van controle, of om andere reden
inbegrepen een jegens Achmea, dan wel de verzekerde, ernstige overtreding van
de in deze overeenkomst overeengekomen, of krachtens de beroepscode
geldende, regels over kwaliteit en/of doelmatigheid;
b.
door een ten aanzien van de contractant verleende surseance van betaling en
wel vanaf de datum van de uitspraak daarvan;
c.
door een ten aanzien van de contractant uitgesproken schuldsanering en wel
vanaf de datum van de uitspraak daarvan.
Deel II: Algemeen deel
Pagina 12 van 12

Download Report