werkgroep “Ziekenhuisaccreditatie - JCI

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - JCI”
VERGADERING VAN 20 FEBRUARI 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen T.AERTS, N.BAILLIEUL, V.BALCAEN, K.BOGAERT, S.BREUGELMANS, I.DE KEERSMAECKER,
V.DE TROYER, B.DEVOLDER, V.DRAELANTS, B.DROESBEKE, K.GROOTEN, F.HAUSPIE, I.HUYGH,
I.JANSSEN, L.JANSSEN, N.PAREDIS, E.PEETERS, G.PEETERS, A.PROOST, L.SCHUEREMANS, I.SEDEIJN,
L.STAESSEN, K.VAN BRUSSEL, K.VAN DE STEENE, I.VAN GIEL, N.VAN HOOF en H.WERCKX
de heren J.BEMINDT, T.COOLEN, P.COSEMANS, S.DECKX, J.P.ELEGEERT, W.HAENEN, M.HASPESLAGH,
J.HELLINGS, X.MORRET, T.NELIS, J.ROOSE, J.RUTTEN, S.VANDECANDELAERE en G.VERBRUGGEN
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag van de vorige vergadering wordt goedgekeurd.
2. Toelichting bij de plannen van de FOD in verband met Primary Source
Verification – Wim Haenen
Het verifiëren van de authenticiteit van diploma’s van zorgprofessionals is één van de standaarden
die door JCI worden vooropgesteld, maar ook binnen NIAZ de nodige aandacht krijgen. In het
verleden hebben wij reeds gecommuniceerd over de plannen van de FOD om een databank ter
beschikking te stellen waardoor ziekenhuizen zelf de authenticiteit van een diploma kunnen nagaan.
Wij hebben dr. Wim Haenen uitgenodigd om een toelichting te geven bij de timing en de inhoud van
die plannen.
Toelichting
De presentatie die werd gebruikt tijdens de toelichting, wordt bij het verslag gevoegd.
Alvorens in te gaan op de plannen van de FOD schetst dr. Haenen op welke wijze het proces tot op
heden verloopt.
Na het afstuderen van een professional dient ieder gezondheidszorgdiploma te worden geviseerd
door de federale overheid. Voor artsen gebeurt dit gecentraliseerd in Brussel. De universiteiten
stellen een lijst met alle gediplomeerden ter beschikking en op basis daarvan wordt automatisch een
visum aangemaakt.
Pagina 1 van 11
Verpleegkundigen, vroedvrouwen en apothekers dienen zich fysiek met hun diploma aan te melden
bij de Provinciale Geneeskundige Commissie (PGC) in de provinciehoofdstad waar zij hun
hoofdactiviteit hebben. Op basis van de voorgelegde documenten wordt vervolgens een visum
opgemaakt.
Een tweede stap in het proces voor artsen, dierenartsen en apothekers is het verkrijgen van een
ordenummer waarbij de professional mits hij beschikt over een visum én een bewijs van goed gedrag
en zeden voorlegt, een RIZIV-nummer krijgt toebedeeld. Om na te gaan of er een visum is,
consulteert het RIZIV de databank van de FOD.
Theoretisch kan er fraude gepleegd worden bij dit systeem dat zich op drie niveaus situeert:
 In principe zou de databank van de school kunnen gehacked worden waardoor er geen
correcte lijst met gediplomeerden wordt afgeleverd. De kans daartoe is nihil.
 Voor de toekenning van visa op provinciaal niveau bestaat er een mogelijkheid dat een vals
diploma wordt voorgelegd. Dr. Haenen geeft aan dat dit een reëel risico is.
Niettegenstaande men instinctmatig vermoedt dat een vals diploma snel wordt herkend, is
de kans niet onbestaande. Een gelijkaardig systeem zoals dit nu al bestaat bij de artsen en
waarbij alle visumuitreikingen federaal worden toegekend op basis van een lijst aangereikt
door de scholen, zou dit risico aanzienlijk inperken. Het is een betrachting van de FOD om
dit systeem tegen volgend jaar te implementeren. Een precieze datum ligt daarvoor nog
niet vast. Dr. Haenen geeft daaromtrent aan dat de principebeslissing in het memorandum
voor de volgende regering zal komen, maar vermeldt daarbij dat de technologie reeds
voorhanden is.
 Een derde mogelijkheid om fraude te plegen, zou zijn dat de arts of medewerker een vals
diploma en visum voorlegt aan het ziekenhuis. Dit risico wordt nihil indien er zou gewerkt
worden met een databank die kan geconsulteerd worden door de tewerkstellende
ziekenhuizen.
Niettegenstaande een professional over een geldig diploma en een visum beschikt, kan het toch nog
zijn dat er problemen zijn bij de uitoefening van het beroep. Zeker als er zich hieromtrent problemen
voordoen, is het belangrijk dat de werkgever hierover is geïnformeerd. Problemen kunnen gelieerd
zijn aan (1) het visum, (2) deontologische issues of (3) een onwettige uitoefening van de
geneeskunde:
1. Het visum dient, naast het feit van gediplomeerd te zijn, te worden gezien als een
bevestiging dat de professional fysiek en psychisch is geschikt om het beroep zonder gevaar
voor de volksgezondheid uit te oefenen. In geval van een probleem dient dit te worden
gemeld aan de PGC waarbij er ofwel (1) een aantal voorwaarden aan het visum worden
gekoppeld die meteen worden aanvaard door de professional zo hij of zij zijn of haar visum
wil behouden, ofwel (2) wordt overgegaan tot een expertenonderzoek waarbij in
afwachting van dat verslag dwingende beperkingen kunnen opgelegd worden of een visum
kan ingetrokken worden. Op basis van het expertenverslag wordt vervolgens een beslissing
voor onbepaalde duur genomen.
Indien er zich een dergelijk probleem stelt, dan wordt het ziekenhuis dat de professional
tewerkstelt (indien dit is geweten) via de hoofdarts verwittigd als dit als relevant wordt
beschouwd. Typische voorbeelden zijn het niet mogen deelnemen aan de wachtdienst of uiteraard - de intrekking van het visum. Verder worden ook het RIZIV, de Orde, de andere
PGC’s en het parket op de hoogte gebracht. Dr. Haenen meldt dat er een tendens is om de
hoofdartsen te betrekken in beslissingen om een visum te koppelen aan voorwaarden.
Pagina 2 van 11
2. Er kunnen zich ook deontologische problemen voordoen. Bij artsen en apothekers
(waarvoor een eigen Orde bestaat), kunnen professionals geschorst of geschrapt worden
uit de lijst. Als er voor de beroepsgroep geen Orde is, wordt de melding overgemaakt aan
het parket dat een onderzoek zal instellen naar het visum van de professional.
Dit wordt op dit moment niet gemeld aan de ziekenhuizen. In Antwerpen loopt echter een
proefexperiment waarbij de Orde en het Parket zich akkoord hebben verklaard om ook de
hoofdarts hiervan in te lichten.
3. Tot slot kan een onwettige uitoefening van een gezondheidszorgberoep worden
vastgesteld. Ook dit wordt gemeld aan het Parket, evenals aan de bevoegde Orde. Dr.
Haenen vermeldt nog dat in geval zich een dergelijk incident voordoet, veelal wordt
teruggegrepen naar de wet van 6 april 2010 betreffende oneerlijke handelspraktijken,
omdat het toepassen van deze wet ertoe leidt dat de schorsing kan verlengd worden tot
een termijn van 5 jaar en aanvullend een boete wordt toegekend, terwijl de maximale
strafmaat voor de onwettige uitoefening van een gezondheidszorgberoep in het koninklijk
besluit nr. 78 van 10 november 1967, 6 maand bedraagt.
Bij het ter beschikking stellen van de databank (E-cad) zouden alle bovenstaande meldingen daarin
terug te vinden zijn voor de ziekenhuizen. Er is door de heer C. Decoster reeds een principieel
akkoord gegeven dat deze databank zou beschikbaar zijn voor alle ziekenhuizen. Een precieze termijn
wanneer die toegang er zal zijn, kan nog niet meegegeven worden. Aanvullend wordt wel nog
aangegeven dat er in geval van visumgerelateerde beperkingen, zou verwezen worden naar de
bevoegde PGC die vervolgens de nodige duiding betreffende de beperking kan meedelen. Bijkomend
probleem dat zich tot op heden stelt, is dat er geen volledig overzicht bestaat van welk ziekenhuis
welke professionals tewerkstelt. Er zou een mogelijkheid zijn om een koppeling te maken met de
databanken van werkgeversorganisaties, wat op zich niet zo moeilijk kan zijn, vermits in beide
databanken het rijksregisternummer wordt gebruikt.
Bespreking in de werkgroep
Na de toelichting door dr. Haenen wordt de mogelijkheid geboden om vragen te stellen. Er wordt
daarbij afgesproken dat ook naderhand nog vragen kunnen doorgegeven worden via Vera die
vervolgens contact zal opnemen met dr. Haenen en het antwoord zal terugkoppelen in een volgende
vergadering.
Vooreerst wordt de urgentie voor de uitrol van dit systeem aangekaart. Een aantal ziekenhuizen
wensen zich te laten accrediteren in de tweede helft van het jaar. Eén van de standaarden is hierin
heel expliciet. Het niet tijdig kunnen raadplegen van de databank zou aanzienlijke implicaties hebben
op de werklast van de ziekenhuizen. Dr. Haenen geeft aan dat hij de boodschap zal overmaken aan
de heer Decoster en engageert zich om toe te zien op een snelle vrijgave. In afwachting geeft hij het
advies dat de ziekenhuizen contact nemen met hun PGC. Zo kunnen de nodige afspraken gemaakt
worden om op basis van een lijst van werknemers de databank te raadplegen.
Ziekenhuizen melden dat het goed zou zijn indien men vanuit de FOD de procedure voor het
erkennen van een diploma en het toekennen van een visum kan uitschrijven en aanleveren aan de
ziekenhuizen. Deze procedure zou naar de accrediterende instanties toe de nodige garanties moeten
geven dat de authenticiteit van een diploma wordt geverifieerd. Dr. Haenen zal de bevoegde
instanties vragen om een dergelijke procedure aan te leveren.
Toch wordt hieromtrent meteen opgemerkt dat het verifiëren van het diploma onvoldoende is, maar
ook het visum dient te worden geverifieerd.
Pagina 3 van 11
Er wordt gevraagd hoe het toekennen van een visum verloopt indien er eerst een voorlopig diploma
wordt afgeleverd. Dr. Haenen geeft aan dat deze professionals tweemaal worden uitgenodigd door
de PGC’s. Indien er echter geen gevolg wordt gegeven aan die oproep, dan wordt het Parket daarvan
niet op de hoogte gebracht. Ook het ziekenhuis wordt niet geïnformeerd (cfr. opmerking dat men
niet weet waar een professional werd tewerkgesteld).
Dr. Haenen geeft nog aan dat het de bedoeling vormt dat op termijn alle professionals centraal zullen
geregistreerd worden. Omdat hierbij ook wordt gewerkt met lijsten van gediplomeerden afgeleverd
door de scholen, kan gesteld worden dat dit systeem sluitender is. Vanuit de sector wordt dan ook
gevraagd om de ziekenhuizen via een omzendbrief te informeren wanneer deze methode van
werken zal geïmplementeerd worden.
De opmerking wordt gemaakt dat medio januari 2014 een uitvoeringsbesluit werd gepubliceerd dat
stelt dat vroedvrouwen afgestudeerd vóór oktober 2014, geneesmiddelen kunnen voorschrijven
indien zij een specifieke opleiding van 34 u daaromtrent volgen. Eén van de leden van de vergadering
stelt zich de vraag of ziekenhuizen ook in de databank zullen kunnen opvolgen in welke mate de bij
hen tewerkgestelde vroedvrouw daartoe is bevoegd. Dit kan op dit moment niet. Dr. Haenen geeft
daaromtrent aan dat hiervoor een profiel zou moeten aangemaakt worden op het RIZIV. Op dat
moment kan dit eventueel opgenomen worden in de databank.
Eén van de leden stelt de vraag of het proefproject dat momenteel in Antwerpen loopt om
deontologische issues ook te melden aan de hoofdarts, eveneens zal uitgerold worden in andere
provincies en op welke termijn men dit plant. Dr. Haenen geeft daaromtrent aan dat dit een
proefproject is dat naderhand zal beoordeeld worden (meerwaarde voor de sector, workload, …) en
er dan mits een goede evaluatie zal nagegaan worden of dit veralgemeend wordt uitgerold.
Verder wordt nog de opmerking gemaakt of het noodzakelijk zal zijn dat professionals de
toestemming geven om hun gegevens te bekijken in de databank. Hierop wordt niet meteen een
antwoord gegeven.
Concluderend
Er is erg veel appreciatie voor de bereidheid van dr. Haenen om deze informatie toe te lichten op de
werkgroep. Samenvattend kan gesteld worden dat het consulteerbaar maken van de databank erg
wordt geapprecieerd door de sector. De noodzaak om dit op korte termijn te realiseren en een
duidelijke richtdatum voorop te stellen, wordt herhaald, evenals de vraag om het huidige proces te
beschrijven en dit document te laten valideren door de bevoegde instanties.
Zoals reeds aangekondigd, kunnen bijkomende vragen overgemaakt worden aan Vera De Troyer.
3. Wat wordt er vanuit JCI verwacht omtrent het werken met indicatoren?
Tijdens de vorige vergadering kwam reeds aan bod dat het niet eenvoudig is om als ziekenhuis de
concrete verwachtingen vanuit JCI omtrent het werken met indicatoren te kennen. Glasheldere
antwoorden kunnen daarvoor niet aangereikt worden. Daarom leek het een goed idee om vanuit
twee concrete praktijkvoorbeelden een brainstorming te starten met de leden van de werkgroep.
Kristien Van Brussel (UZA) en Brenda Droesbeke (AZ Sint-Blasius Dendermonde) waren bereid om
hun aanpak toe te lichten tijdens de vergadering.
Pagina 4 van 11
Kristien Van Brussel – UZA
Na een algemene schets betreffende het UZA geeft Kristien aan welke structuur is opgezet om het
kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid vorm te geven. Naast 4 FTE verbonden aan de afdeling
kwaliteit, is er een stuurgroep Kwaliteit & Patiëntveiligheid (K & PV) opgericht en zijn er vijf
werkgroepen samengesteld. Eén van die werkgroepen, samengesteld uit een pediater, de
kwaliteitscoördinator, een stafmedewerker verpleegkunde, het hoofd van de dienst ‘medische
informatie’, de directeur ‘administratie en financiën’ en een statisticus, richt zich specifiek op het
indicatorenmanagement binnen het UZA. Hun opdracht omvat het hele pakket rond het werken met
indicatoren, zijnde (1) het uitschrijven beleid en procedures, (2) het selecteren en valideren van
indicatoren, (3) het opstellen van indicatorenfiches, (4) het ontsluiten van gegevens en (5) het
publiceren van de indicatoren in één ziekenhuisbreed platform (Cognos). Voor die laatste taak
kunnen zij beroep doen op een tweede werkgroep die zich richt op ‘communicatie en
informatiemanagement’.
Voor het selecteren van de indicatoren werden een aantal criteria vooropgesteld. Zo diende een
indicator (1) aan te sluiten bij de strategische doelstellingen van het ziekenhuis, (2) te kunnen gelinkt
worden aan een prioriteitsdomein van JCI, (3) werd hij bij voorkeur al opgevolgd (waardoor er geen
extra registraties nodig waren), (4) was het belangrijk dat er nog een verbeterpotentieel kon
gedetecteerd worden, (5) leende hij zich idealiter voor zowel interne als externe benchmarking, (6)
was hij gericht op high risk, high volume en problem prone processen en (7) kon de indicator
gekoppeld worden aan processen en systemen waarbij een grote variatie (in implementatie of
resultaat) kon opgemerkt worden.
Daarna werd in eerste instantie een oefening uitgevoerd waarbij alle reeds geïmplementeerde
indicatoren werden opgelijst en werd nagegaan wat JCI nu precies verwacht in verband met het
werken met indicatoren. Er kon al snel geconcludeerd worden dat er erg veel indicatoren werden
opgevolgd en het doorvoeren van een doordachte selectie noodzakelijk was teneinde het doel om
tot procesverbetering te kunnen komen, te kunnen waarmaken.
Met de switch naar de vijfde editie van de standaarden kon toch opgemerkt worden dat er andere
verwachtingen werden gesteld met betrekking tot het werken met indicatoren. De
prioriteitsdomeinen werden niet meer ‘as such’ opgenomen en heel wat standaarden en
verwachtingen uit het hoofdstuk QPS werden nu ondergebracht onder de GLD-standaarden.
Bovendien kon opgemerkt worden dat de woorden ‘measure’ en ‘measurement’ erg vaak naar voren
kwamen.
Om uiteindelijk een selectie te maken, werden verschillende stappen gezet. Na het oplijsten van de
standaarden waarvoor een meting werd gevraagd, werd een inventaris gemaakt van wat er op dit
moment al werd gemeten waarbij steeds ook een verantwoordelijke en een dataleverancier werden
aangeduid. In een volgende fase werd ook het organigram aan dit overzicht gekoppeld, waarna
indicatoren werden genummerd en toegewezen aan diensten en/of afdelingen. Op die manier
verkreeg men een goed overzicht per dienst van wat er diende te worden opgevolgd aan
ziekenhuisbrede en dienstspecifieke indicatoren.
Verder werd ook nagedacht over hoe kan voldaan worden aan de verwachting van de standaard GLD
11.1 waarin wordt verwacht dat metingen kunnen meegenomen worden in het evalueren van
professionals. Het vormt een hele uitdaging om een dergelijke indicator te definiëren. Voor een
aantal disciplines kon vrij snel een indicator gedefinieerd worden (bijvoorbeeld de registratie van de
stagering van een tumor voor oncologie), voor andere klinische diensten kon nog geen specifieke
indicator bepaald worden en zal vanuit de werkgroep nagegaan worden of een indicator uit de
Library of Measures enig soelaas kan brengen. Ook voor ondersteunende diensten en directies is het
niet eenvoudig om een geschikte indicator te vinden.
Pagina 5 van 11
Eenmaal deze tabel was gefinaliseerd, werd deze ter goedkeuring voorgelegd aan de stuurgroep JCI,
de medische raad en het directiecomité. Vervolgens konden de verschillende diensten geïnformeerd
worden en de nodige opleidingen opgestart worden (bijvoorbeeld aangeven waarop te letten bij het
zoeken naar indicatoren, raadplegen van resultaten, …).
Na het definiëren van indicatoren dient men in een volgende stap een indicatorenfiche op te stellen
waarbij wordt gewerkt met een vast sjabloon zodat alle essentiële informatie wordt meegenomen en
duidelijke verantwoordelijkheden (voor selectie, analyse, coördinatie feedback en communicatie)
kunnen vastgelegd worden. Professionals worden in dit proces ondersteund door de werkgroep
indicatoren.
Na het schetsen van de aanpak die werd gehandhaafd in het UZA, wordt samen met de werkgroep
gereflecteerd over een aantal issues:
 Moet elke klinische dienst 1 dienstspecifieke indicator opvolgen of volstaat de deelname aan
een ziekenhuisbrede indicator?
Door één van de leden van de werkgroep wordt aangegeven dat JCI-consultants bij hen
aangeven dat het werken met ziekenhuisbrede indicatoren prima is, zolang iedere afdeling
er een of meerdere uitkiest waarmee zij intensiever aan de slag gaan. Hiermee wordt
bedoeld dat verbeterplannen worden opgesteld en geïmplementeerd waarbij naderhand
wordt opgevolgd of deze verbeteracties het gewenste resultaat opleveren.
 Er zijn wat vragen rond de validiteit van resultaten.
Daarbij wordt aangegeven dat een methodiek om maandelijks een beperkt aantal dossiers
per verpleegeenheid op een aantal criteria te screenen, niet altijd zo positief wordt
onthaald. Uit het gesprek blijkt dat de wijze waarop consultants daarnaar kijken, nogal kan
verschillen waarbij sommigen het preferabel vinden dat gedurende een kortere tijdspanne
alle dossiers worden bekeken. Ziekenhuizen opteren echter vaak voor de andere aanpak
omdat (1) de werk- en registratielast beperkter lijkt te zijn en (2) er op korte termijn kan
bijgeschakeld worden indien de resultaten niet zo positief uitvallen.
Er worden door consultants aantallen doorgestuurd om te bepalen hoe groot een
steekproef dient te zijn. Toch stelt zich de vraag of dit geldt voor het aantal dossiers dat
moet gecheckt worden om een betrouwbaar resultaat te hebben of het aantal dossiers dat
een tweede check moet krijgen om te bepalen of een indicator valide is. Vera zal dit
navragen bij Barbara Holland, de verantwoordelijke binnen JCI voor ‘measurement and
quality monitoring’. De aantallen werden doorgestuurd naar JCI waarbij het antwoord werd
aangeleverd dat deze vraag moet gesteld worden aan degene die de aantallen aanleverde.
 Kristien geeft aan dat de verwachtingen voor de ondersteunende diensten heel wat minder
expliciet worden beschreven in de vijfde editie van de standaarden.
 De vraag wordt gesteld wat er moet klaar zijn tegen de (proef)audit? Is het voldoende dat er
op dat moment enkele indicatoren helemaal zijn uitgewerkt of wordt verwacht dat alle
indicatoren zijn geïmplementeerd? Ook wordt de vraag gesteld wat er wordt bedoeld met
de ‘look back’-periode.
Na de vergadering kregen wij dit antwoord aangeleverd van Barbara Holland (JCI): “On the
intial survey an organization would need to be in compliance with the standards for at least
4 months. The Library of Measurement program only requires the organzation selects the
Library measure and put a plan in place as how they will implement Library data
collection. JCI would not expect the organization to have Library of Measure data on the
initial survey. You will be required to collect data for measures required outside of the
library measures.”.
Pagina 6 van 11
 Er wordt ook opgemerkt dat de Library of Measures (LoM) niet allesomvattend is en voor
sommige disciplines (bijvoorbeeld dermatologie) geen indicatoren voorhanden zijn. Hierop
wordt de suggestie gedaan dat het goed zou zijn om een databank aan te leggen met de
indicatoren die in de verschillende ziekenhuizen worden opgevolgd en de sector hiertoe
toegang te verlenen.
 Specifiek voor de indicatoren uit de LoM wordt verwacht dat er een plan is opgemaakt,
maar is er onduidelijkheid wat daaromtrent dan juist wordt verwacht. Na de vergadering
kregen wij dit aangeleverd van Barbara Holland:
“ The plan for implementation of a specific measure may be:
 having a steering committee with a person that would lead and coordinate how the
plan would be implemented;
 identify which patient care areas/units departments may have these “types of patient
populations” which would be included in the measure eligible population;
 approximate the number; If large number would you consider sampling the records or
abstraction data for the complete eligible patient population of records;
 identify which role of individual hosptial staff would be trained to collect the data;
which individuals would be responsible for aggregating, analyzing and translating the
data information;
 how you would physically collect the data.”
 Tot slot wordt nog een kritische kanttekening gemaakt bij de manier van werken bij het VIP²
waarbij ziekenhuizen worden verplicht om in te tekenen voor een volledige set, terwijl JCI
enkel die indicatoren aanvaardt waarbij er een verbeterpotentieel aanwezig is. Voor
sommige indicatoren (bijvoorbeeld indicatoren oncologie) is de target bereikt. Daarbij
wordt dan ook de vraag gesteld of de delay waarmee de resultaten worden aangereikt,
aanvaardbaar is. Dit laatste punt werd voorafgaandelijk reeds gemeld aan JCI die daar op
dat moment geen problemen van maakte, maar zal opnieuw nagevraagd worden (in het
kader van de verwachtingen van de 5de editie).
Brenda Droesbeke
Brenda geeft meteen aan dat een aantal van de punten aangebracht door Kristien en/of opgenomen
tijdens de nabespreking ook gelden voor het eigen ziekenhuis.
Brenda licht toe dat het baseline assessment van 2013 ertoe leidde dat een aantal organisatorische
wijzigingen werden doorgevoerd. Zo kreeg het ‘kwaliteits- en patiëntveiligheidscomité (KPV-comité)
een hogere plaats binnen het organigram van het ziekenhuis. Daarbij werd gekozen om het KPVcomité direct te laten ressorteren onder het directiecomité en aldus niet enkel wordt aangestuurd,
maar ook een adviserende functie heeft ten aanzien van de directie en het management van het
ziekenhuis. Het KPV-comité wordt ondersteund door een coördinatiecel KPV. Ook de taken en de
bevoegdheden werden duidelijk vastgelegd waarbij naast het ontwikkelen en het coördineren van
het KPV-programma met interne verbeterprojecten, ook de coördinatie van het documentbeheerssysteem, de kwaliteitscontroles (audits), het KPV-vormingsprogramma en het risicobeheer taken zijn
die aan de KPV-werking zijn toebedeeld. De coördinatiecel komt wekelijks samen om deze KPVopdrachten vorm te geven. Maandelijks worden de voorstellen ter advies voorgelegd aan het KPVcomité. De positieve adviezen worden vervolgens door de directieraad goedgekeurd.
Specifiek naar het evalueren van de geleverde kwaliteit bestaat er reeds een lange traditie binnen
het ziekenhuis. Kwaliteitsopvolging wordt daarbij gezien als een essentieel onderdeel van het werken
volgens het PDCA-principe.
Pagina 7 van 11
Daarbij wordt intern nagekeken waar de nodige informatie kan gevonden worden om deze evaluatie
te kunnen doorvoeren. Naast informatie vanuit de cel datamanagement kan hiertoe ook informatie
aangeleverd worden door bijvoorbeeld de ombudsdienst, tevredenheidsmetingen, interne en
externe kwaliteitsevaluaties, … Het geheel aan informatie wordt samengebracht teneinde zo een
goed beeld te verwerven over de geleverde kwaliteit van zorg.
Wat de datamonitoring betreft, geeft Brenda aan dat het baseline assessment tot een aantal
wijzigingen heeft geleid. Zo is het aantal indicatoren dat wordt opgevolgd, erg gereduceerd, wordt
elke indicator beschreven in een indicatorenfiche waarbij de nodige aandacht wordt gegeven aan het
validatieproces van een indicator. Verder is ook de communicatie uitgebreid, daar waar vroeger de
terugkoppeling gebeurde op disciplineniveau en naar de leidinggevende toe, wordt nu ook
ziekenhuisbreed gecommuniceerd. Ook met betrekking tot de opvolging is het zo dat
verbeteringstrajecten nu worden opgevolgd door het KPV-comité en teams daarin worden
ondersteund door de coördinatiecel KPV om de gewenste verbetering te bewerkstelligen.
Brenda geeft ook enig inzicht in de wijze waarop over indicatoren wordt gecommuniceerd.
Voor de opvolging van indicatoren voor kwaliteit & patiëntveiligheid werd een dashboard
geïmplementeerd conform de JCI-vereisten (4de editie). Dit dashboard is ziekenhuisbreed
beschikbaar. Daarbij wordt aangegeven dat dit nog verder wordt uitgebouwd op dit moment.
Daarnaast zijn er de reeds bestaande boordtabellen voor zorgcentra en medische disciplines die
semestrieel worden gedistribueerd.
Op welke wijze het risicobeheersprogramma (met de bijhorende actieplannen) is opgezet, wordt
gedemonstreerd aan de hand van een praktisch voorbeeld. Daarbij wordt aan ieder geïdentificeerd
risico (bijvoorbeeld niet tijdige heelkunde bij heupfractuur) een interventie gekoppeld (bijvoorbeeld
revisie zorgpad met oppuntstelling van preoperatieve afspraken). Om de effectiviteit van de
interventie op te volgen, wordt vervolgens een indicator bepaald (bijvoorbeeld aantal patiënten
geopereerd binnen de 48 uur) en wordt duidelijk aangegeven hoe de gegevens worden verzameld.
Vervolgens wordt ook een target of doelstelling en een timing afgesproken en wordt nagegaan of er
nood is aan bijkomende investeringen (materieel, personeel, opleiding, …). Vervolgens worden de
gemeten resultaten in kaart gebracht (bijvoorbeeld resultaten van de verschillende kwartalen) en
wordt duidelijk vastgelegd wie de rapportering verzorgt, aan wie wordt gerapporteerd en met welke
frequentie dit gebeurt. Dit mondt veelal uit in boordtabellen die aan de verschillende departementen
worden aangeleverd.
Tot slot wordt nog opgemerkt dat het te betreuren valt dat JCI-consultants medio 2013 zoveel
consultancy-uren hebben besteed aan het opzetten van een indicatorenbeleid in functie van de
normen 4de editie, temeer omdat de filosofie toch wel merkelijk anders is in de 5de editie.
Concluderend geeft Brenda mee dat het ‘Voortdurend Verantwoord Verbeteren’ de visie is die wordt
vooropgesteld binnen het ziekenhuis. Daartoe worden de risico’s geïdentificeerd, worden prioriteiten
bepaald waaraan doelstellingen worden gekoppeld en vervolgens wordt erover nagedacht op welke
wijze de voorgenomen verbeteringen kunnen gerealiseerd worden.
Pagina 8 van 11
Verdere bespreking
vergadering
in
de
werkgroep
en
planning
naar
de
volgende
Brenda en Kristien worden hartelijk bedankt voor hun toelichting in de Commissie “Q & S” en worden
gefeliciteerd met de aanpak die zij handhaven binnen hun ziekenhuis. Mede omwille van de vage
verwachtingen die ons daaromtrent worden gegeven door JCI, is het niet evident om daarvoor een
beleid op punt te stellen. Vera vult daaromtrent nog aan dat zij dit probleem heeft gesignaleerd aan
JCI. Daartoe werd een document aangereikt waarin schematisch wordt aangegeven welke vereisten
worden gesteld aan instellingen in het kader van het voldoen aan APR. 7 (The hospital participates in
the Joint Commission International Library of Measures quality improvement measuresment
system). Vanuit de leden wordt opgemerkt dat het jammer is dat ziekenhuizen enkel de LoM kunnen
raadplegen net voor zij een survey inplannen. Met name rond de validatie van indicatoren is het te
betreuren dat deze informatie niet meteen beschikbaar is.
Het document waarvan sprake wordt bij het verslag gevoegd.
Agendapunten die worden doorgeschoven naar de volgende vergadering:
 Heidi Werckx (ZOL) is bereid om een aantal ervaringen te delen van hun assessment in
januari (reeds gekoppeld aan de vijfde editie van de standaarden). Gezien de relevantie
wordt dit verplaatst naar de vergadering van maart.
 Bespreking van de vragen met betrekking tot de hoofdstukken GLD en QPS.
Er is heel wat feedback aangeleverd. Alle vragen werden samengebracht en voorgelegd aan
Brigit Devolder (UZ Leuven). (Na de vergadering werd ook aan het az groeninge gevraagd
om hun input in te brengen.)
Met de leden van de vergadering wordt afgesproken dat wij voorafgaandelijk alle vragen en
gegeven antwoorden zullen doorsturen. Het lijkt meer aangewezen om tijdens de
vergadering enkel in te gaan op die vragen waarrond nog onduidelijkheden zijn. Verder kan
opgemerkt worden dat er voor een aantal standaarden vragen zijn naar best practices. Het
lijkt de leden van de werkgroep erg goed om uit te gaan van een praktijkvoorbeeld om
vervolgens de intentie en de implementatie van een standaard te bespreken. Voor de
hoofdstukken GLD en QPS worden best practices gevraagd omtrent:
 GLD 4.1. Hospital leadership communicates Q improvement and PS information to
governance and hospital staff on a regular basis.
 BP hoe om te gaan met sentinel events: Heidi Werckx.
 GLD 11. Department /service leaders improve Q and PS by particpating in hospitalwide
improvement priorities and in monitoring and improving patient care specific tot the
department/service.
 az groeninge met toelichting over projectopvolging.
 GLD 7.1. Hospital leadership seeks and uses data and information on the safety of the
supply chain for drugs, medical technologie, and supplies to protect patients and staff
from contaminated, fake and diverted products.
 GLD 11.1. Departement/service leaders of clinical departments or services select and
implement Q and PS measures specific to the scope of services provided by the
department and useful in the evaluation of physicians, nurses and other professionals
staff participating in the clinical care processes.
Pagina 9 van 11
4. Opleidingsvoorstel JCI
Tijdens de vorige vergaderingen werd het opleidingsvoorstel zoals uitgewerkt door JCI reeds
verschillende malen gepresenteerd. Dit voorstel was gebaseerd op een bevraging bij de leden naar
hun nood voor bijkomende vorming.
Op basis van het concrete voorstel (met een prijsindicatie) werd aan ziekenhuizen gevraagd om aan
te geven of zij hiervoor wensten in te tekenen.
Gezien de beperkte interesse loopt de kostprijs te hoog op en zal dit voorstel niet verder uitgewerkt
worden.
5. Varia
 Lijst erkenningen
Vanuit verschillende ziekenhuizen wordt ons gemeld dat het goed zou zijn om over een lijst te
beschikken waarin alle erkenningen die een ziekenhuis dient te hebben, zijn opgenomen. Daartoe
wordt een oproep gedaan aan de ziekenhuizen om bestaande lijsten over te maken aan ICURO.
Het vormt de bedoeling dat ziekenhuizen deze lijst zelf verder kunnen vorm geven in functie van
de noden van het eigen ziekenhuis en er bijvoorbeeld een vervaldatum of een verantwoordelijke
aan te koppelen.
 Academische standaarden
Binnen een aantal instellingen bestond er onduidelijkheid in welke mate de academische
standaarden ook voor hen van toepassing zijn, onder meer ingegeven door het feit dat het
ziekenhuis ook instaat voor het opleiden van artsen in opleiding.
Vera heeft dit nagevraagd bij JCI die aangaf dat er een aantal criteria dienen in acht te worden
genomen, zijnde:
1. The applicant hospital is organizationally or administratively integrated with a medical
school.
2. The applicant hospital is the principal site† for the education of both medical students
(undergraduates) and postgraduate medical specialty trainees (for example, residents or
interns) from the medical school noted in criterion 1.
3. At the time of application, the applicant hospital is conducting academic and/or
commercial human subjects research under multiple approved protocols involving
patients of the hospital
Het hiervoor aangereikte JCI-document ‘General Eligibility Requirements’ wordt bij het verslag
gevoegd.
 Wetgeving voor surveyors/consultants
Vanuit een aantal ziekenhuizen wordt ons gemeld dat het jammer is dat de JCI-consultants en
auditoren onvoldoende op de hoogte zijn van de Belgische wet- en regelgeving. De suggestie
wordt gemaakt om een presentatie samen te stellen waarin een aantal essentiële punten zijn
opgenomen. Dit wordt op de volgende vergadering verder besproken. Ziekenhuizen hebben
veelal voor hun introductiepresentatie enkele dia’s voorbereid. Het zou fijn zijn indien deze
kunnen aangereikt worden aan ICURO.
Pagina 10 van 11
 JCI en wetgeving
Zoals reeds eerder gemeld, wordt vanuit ICURO en UZ Leuven een voorzet voorbereid om de JCIstandaarden te linken met de wetgeving (cfr. formulier ‘Law and Regulation Worksheet’ in Survey
Guide). Het vormt de bedoeling om dit te finaliseren tegen de volgende vergadering.
Dit zal uiteraard een document zijn dat continu dient te worden doorontwikkeld en waarbij zal
gerekend worden op de input van ieder ziekenhuis om de lijst up-to-date te houden.
 Wijziging vergaderdatum
De vergadering van donderdag 17 april 2014 wordt verplaatst naar donderdag 24 april 2014.
Vera De Troyer
Verslaggever
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 11 van 11

Download Report