Factsheet Gegevensuitwisseling en opgaaf onderhanden werk 2 0

Factsheet Gegevensuitwisseling en opgaaf onderhanden werk
Versie 2.0
Laatste aanpassing 15/12/2014
Check regelmatig deze factsheet op aanpassingen in de werkprocessen en afspraken.
Inleiding
Deze factsheet geeft een beschrijving van de manier waarop aanbieders en gemeenten met elkaar
omgaan bij het uitwisselen van gegevens over jeugdigen die recht hebben op jeugdhulp. Het gaat om
de administratieve kant van het proces. De zorginhoudelijke uitwisseling tussen gemeente (wijkteam)
en aanbieder blijft buiten beschouwing.
Achtergrond
In zijn algemeenheid geldt dat gemeenten registreren welke jeugdigen recht hebben op zorg (een
individuele voorziening) en welke aanbieder deze zorg levert. Ongeacht hoe de toeleiding tot deze
zorg heeft plaatsgevonden (zie ook Factsheet Verwijzing). Dit is belangrijk voor de controle op de
rechtmatigheid van de geleverde zorg. Op het moment dat de aanbieder de zorg bij de gemeente in
rekening brengt, moet de gemeente kunnen vaststellen dat deze zorg ook door de gemeente is
beschikt.
Om dit proces te faciliteren is gegevensuitwisseling tussen gemeenten en aanbieders noodzakelijk.
Gegevensuitwisseling is ook nodig om gemeenten in staat te stellen de ontwikkelingen in de zorg te
monitoren, bijvoorbeeld om vast te stellen hoe de maandelijks geleverde zorg zich verhoudt tot de
maandelijkse bevoorschotting. Gemeenten gebruiken voor de uitwisseling van gegevens zo veel
mogelijk de landelijke standaarden. Het is raadzaam om voor die informatie ook de berichten te volgen
die daarover door uw branchevereniging en uw ICT- leverancier worden verstrekt. Ook de website
www.zorgomregioamsterdam.nl bevat hierover enkele relevante links. Daarnaast gebruiken deze
regiogemeenten een eigen standaard, die nodig is voor de uitwisseling van onderhanden werk en het
verzoek tot toewijzing van zorg.
Uitgangspunten
De regio sluit aan bij de landelijke standaarden, voor zover nu reeds beschikbaar. De overkoepelende
standaard is tot stand gekomen in overleg tussen VNG, brancheorganisaties en landelijke partijen
(Vektis, Vecozo en anderen) en is gepubliceerd door Zorginstituut Nederland (de iJW standaard).
De regio werkt met regiostandaarden indien de landelijke standaarden niet toereikend zijn.De regio
streeft naar het zo veel mogelijk beperken van administratieve lasten. De regiogemeenten hebben
berichten en informatie nodig die terug te leiden zijn naar gemeentelijk niveau.
Bevestigen opdracht en start zorg
Hoofddoel van dit proces is het borgen van de rechtmatigheid van de te verlenen zorg
Zorgaanbieders en gemeenten over en weer zekerheid verschaffen dat de cliënten in zorg rechtmatig
in zorg zijn en bij elke cliënt vaststaat welke gemeente verantwoordelijk is.
Ingangen in het proces
Binnen de scope van dit proces bestaan de volgende ingangen (zie de factsheet Verwijzing en
toeleiding):
1) INGANG VIA WIJKTEAMS
Jeugdige heeft een beschikking (recht op niet vrij toegankelijke jeugdhulp) gekregen van het
wijkteam. Er zijn twee varianten:
a. De jeugdige heeft vrijheid om zelf een zorgaanbieder te kiezen (variant 1a)
b. Bij de toekenning van het recht wordt tegelijkertijd bepaald welke zorgaanbieder de
zorg moet gaan leveren (variant 1b)
1
2) INGANG ZORGAANBIEDER
Daarbij bestaan de volgende situaties:
a. Met een beschikking van de gemeente (varianten 1a en 1b)
b. Verwijzing en toeleiding via Veilig Thuis (AMHK) in geval van crisis
c. Verwijzing en toeleiding via Gecertificeerde instellingen
d. Idem in het kader van drang
e. Verwijzing via het medisch domein
Procesafspraken
Geborgd moet worden dat zorgaanbieders alleen jeugdigen met recht op jeugdhulp in zorg nemen.
Om onderling de administraties tussen gemeenten en aanbieders gelijk te houden zijn er twee
berichten:
1. het verzoek om toewijzing van de zorgaanbieder;
2. de toewijzing door de gemeente aan zorgaanbieder.
In codetaal respectievelijk: het VOT en de JW301. Beide berichten zijn onderkend in het landelijke
procesmodel van de VNG. Voor het VOT-bericht bestaat echter nog geen landelijke standaard.
Hiervoor ontwikkelt de regio een webformulier (zie onder).
Zorgaanbieders: verzoek om toewijzing (VOT) als er nog geen opdracht is
Als na de intake vaststaat dat een cliënt in zorg wordt genomen, is de zorgaanbieder verplicht een
verzoek om toewijzing (VOT) te doen, ongeacht de ingang. Als er bij de beschikking al een concrete
opdracht aan één zorgaanbieder gevoegd is, is dit uiteraard niet meer nodig.
Werkafspraak: zorgaanbieders doen alleen een VOT als de zorg concreet start. De ingangsdatum
mag niet verder dan één week in de toekomst liggen. Dus geen VOT als de zorg pas later start, het
VOT is namelijk niet bedoeld om inzicht te krijgen in de wachtlijstproblematiek.
Het VOT wordt gedaan door in het regioportaal het VOT-webformulier in te vullen. (Dit wijst zich medio
januari vanzelf in het regioportaal). Het gaat om de volgende gegevens:
1) Cliëntgegevens:
a. BSN
b. Geboortedatum
c. Postcode conform woonplaatsbeginsel
2) Het in te zetten product; dit kan alleen een gecontracteerd product zijn, vallend binnen de
zorgpakketten die gelden binnen de regio (zie daartoe de bijlage bij uw contract, de complete
lijst met codes voor AWBZ, GGZ en JOH op het regioportaal; deze lijst is binnenkort te
downloaden).
3) “Code type verwijzer”; deze ontlenen we aan de landelijke standaard (CBS-verplichting):
a. 01 Gemeentelijke toegang
b. 02 Huisarts
c. 03 Jeugdarts
d. 04 Gecertificeerde instelling
e. 05 Medisch specialist
f. 06 Geen verwijzer
g. 07 Onbekend
Op het webformulier zal worden uitgelegd welke code geldt voor welke situatie
Gemeenten
Het regioportaal bezorgt het verzoek bij de juiste gemeente (backoffice). De gemeente neemt dit direct
na binnenkomst in behandeling en reageert zo spoedig mogelijk met een toewijzing (=
opdrachtverstrekking). Dit gebeurt met een landelijk gestandaardiseerd en gecodeerd bericht
Toewijzing zorg (JW301) en wordt vanaf 1 januari 2015 in de werkwijze van de regio opgenomen. Dit
bericht wordt gerouteerd via het Gemeentelijk Gegevensknooppunt (GGk).
2
Indien geautomatiseerde verzending van een bericht door een partij niet mogelijk is, zijn er
terugvalopties voor zowel het verzenden als het ontvangen van berichten (zie paragraaf
“Berichtenconverter VNG”). In sommige gevallen zal een telefoontje uitkomst moeten bieden.
Uniek referentienummer, (synoniem opdrachtnummer).
1
JW301 bevat een uniek nummer, het “referentienummer” of het “opdrachtnummer” van de gemeente.
Voorkeurterm is het referentienummer. Dit nummer staat in de beschikkingenadministratie van de
gemeente en moet worden opgenomen in de administratie van de zorgaanbieder bij het
zorgverleningstraject van de jeugdige. Ook in het geval van meerdere zorgaanbieders of
zorgtrajecten als uitkomst van één beschikking. Alle informatie-uitwisseling over de jeugdige vindt
plaats met dit unieke nummer.
Het nummer kan pas worden verstrekt wanneer de zorgaanbieder bekend is bij de gemeente, ook als
de jeugdige al wel een beschikking heeft. Dus aan één jeugdige kan door twee zorgaanbieders nooit
onder hetzelfde referentienummer zorg worden geleverd, hoewel meerdere zorgtrajecten kunnen
vallen onder hetzelfde recht. Als er in het kader van één beschikking meerdere zorgtrajecten gaan
lopen, moet voor elk zorgtraject een uniek nummer worden gevraagd (VOT) en verkregen (JW301).
Basis voor rechtmatigheid.
Door een referentienummer te verstrekken geeft de desbetreffende gemeente te kennen dat de zorg
rechtmatig is. Hoe de gemeenten dit bepalen valt buiten de scope van deze factsheet. In geval van
twijfel over het woonplaatsbeginsel dienen gemeenten vast te stellen welke gemeente het nummer
afgeeft.
Berichtenconverter van de VNG
De VNG heeft toegezegd vanaf medio december 2014 een berichtenconverter aan te bieden. Hiermee
kunnen partijen (zowel gemeenten als zorgaanbieders) alle gestandaardiseerde berichten handmatig
aanmaken en aanbieden aan respectievelijk Vecozo en GGk. Omgekeerd kunnen partijen die de
berichten niet geautomatiseerd kunnen verwerken deze met de converter in Excel leesbaar maken en
eventueel als PDF afdrukken.
Infrastructuur voor berichtentransport.
Voor berichtentransport volgt de regio de landelijke standaard, voor zover nu al beschikbaar. Alle
zorgaanbieders moeten aansluiten op Vecozo voor het indienen (eventueel handmatig uploaden) en
ontvangen van berichten (eventueel handmatig downloaden). Vecozo routeert berichten van en naar
het GGk,. Alle gemeenten moeten hierop aansluiten voor het ontvangen en verzenden van berichten.
In het begin betreft het met name verzenden en ontvangen van de JW301.
Daarnaast hanteert de regio een eigen regioportaal voor de VOT en de maandelijkse opgaaf
onderhanden werk. De landelijke standaarden bieden deze functionaliteiten (nog) niet aan.
Maandelijks opgaaf onderhanden werk
Gemeenten zullen in 2015 maandelijks productie-informatie opvragen, te beginnen in februari 2015
over de maand januari 2015. Dit gebeurt met de opgaaf onderhanden werk (OHW) via het
regioportaal. Daarbij gaat het om:
1) welke jeugdigen in zorg zijn;
2) welke zorg zij hebben genoten (gecontracteerde zorgproducten);
3) hoeveel zorg zij hebben genoten (in eenheden van het gecontracteerde product).
Het format zal Excel of .csv zijn en is medio januari te vinden op het regioportaal.
1
Er is verschil tussen de beschikking, waarmee aan een jeugdige recht op niet vrij toegankelijke jeugdhulp wordt verleend en
de opdracht aan een zorgaanbieder, waarbij wordt overeengekomen welke zorgaanbieder(s) het recht gaan uitoefenen. Er
kunnen meerdere zorgtrajecten bij meerdere zorgaanbieders gelijktijdig, voortvloeien uit één beschikking. Deze kunnen
plaatsvinden bij meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd.
3
Fase bevoorschotting. Geen facturen, wel opgaaf OHW.
Van januari 2015zullen alle gecontracteerde zorgaanbieders (met uitzondering van de vrij
gevestigden) tijdelijk bevoorschot worden, zie daarvoor de Factsheet Bevoorschotting. In deze periode
kunnen zorgaanbieders geen factuur inzenden maar alleen deOHW doen. Op basis daarvan
monitoren gemeenten of de voorschotten in lijn zijn met de productie. Zodra grote afwijkingen
ontstaan, zal hierover het gesprek worden aangegaan.Vrij gevestigden worden niet bevoorschot. Zij
dienen vanaf 1 januari via de bestaande route (Vecozo) de DBC-facturen in, en wel met de JW321 via
het GGk.
Herstelopgaven OHW
De OHW-o geldt voor de afgelopen maand. Herstelopgaven kunnen alleen worden gedaan over één
maand voorafgaande aan de afgelopen maand. Daarna zijn herstelopgaven niet meer mogelijk.
Matching
Matching is het vergelijken vande jeugdigen die in zorg zijn (bij zorgaanbieders) met de jeugdigen
door gemeenten het recht op zorg is verleend.. Naarmate de uitwisseling van VOT en JW301 beter
verloopt, zal de matching vollediger zijn. Dit duidt op een volledige en kwalitatief hoogwaardige
administratie aan beide kanten. In het begin zal dit zeker nog niet zo zijn en zal dit leiden tot uitval. Het
regioportaal ondersteunt de maandelijkse matching voor alle zorgaanbieders en gemeenten. Matching
via het regioportaal helpt om de uiteindelijke facturatie-/declaratieberichten eenvoudig via het GGk
afgeleverd, gecontroleerd en goedgekeurd te krijgen, zodat betaling van de zorg zo veel mogelijk
zonder problemen en vertragingen kan plaatsvinden.
De matching in het regioportaal begint, nadat de eenmalige gegevensoverdracht voltooid is.
Daarna de volgende hoofdstappen maandelijks:
1) Gemeenten melden welke jeugdigen recht hebben op zorg en de aard van de zorg;
2) Zorgaanbieders geven de jeugdigen op die zij in zorg hebben (OHW, op BSN, aard en
hoeveelheid van de verleende zorg);
3) Het portaal controleert, matcht en verrijkt de gegevens.
4) Partijen kunnen verrijkte gegevens downloaden
Start matching na eenmalige gegevensoverdracht (1GO)
Als de regio met de matching in het regioportaal van start gaat (februari 2015) is de 1GO in principe
afgerond (er kan nog een kleine periode van overlap zijn). Dit betekent dat alle zorgaanbieders hun
cliënten met overgangsrecht aangemeld hebben vanuit de oude wet, via de landelijke voorziening
(JOH niet via 1GO maar via een apart afgesproken regioroute). De jeugdigen met overgangsrecht zijn
dus allen bij de gemeenten bekend. Bij elke cliënt is de gemeentecode van de verantwoordelijke
gemeente teruggemeld aan zorgaanbieder (terugmelding via voorziening 1GO). De juiste gemeente
(conform woonplaatsbeginsel) is dus bij de zorgaanbieders bekend. Dit betekent dat wanneer alles
2
met de 1GO goed verloopt, de matching in de meeste gevallen goed gaat.
NOTA BENE: de postcode van de cliënt die gebruikt wordt, is die van het woonplaatsbeginsel-adres,
zodat de combinatie postcode-woonplaatsbeginsel en gemeentecode klopt. Hierop zal worden
gecontroleerd.
Hoofdstappen productiecyclus regioportaal
Eerste productiemaand is februari 2015.
Elke maand:
e
e
1) Van de 2 tot de 10 : portaal open voor upload rechthebbenden door gemeenten.
e
2) Van de 11 tot de 20e: portaal open voor upload door zorgaanbieders.
Foutherstel vindt hand in hand met de upload plaats.
2
Nota bene. Dit veronderstelt dat de gemeenten hun referentie/opdrachtnummer per jeugdige uit de 1GO al hebben bekend
gemaakt bij hun zorgaanbieders. Tevens dat de zorgaanbieders deze nummers bij de jeugdige hebben opgenomen in hun
administratie. Als deze uitwisseling is voltooid, levert dit 100% matching op in de eerste run. De gemeente is initiatiefnemer van
deze gegevensuitwisseling.
4
3) Van de 20e tot de 22e: matching en distributie
4) Van de 23e tot de 29e: gemeenten kunnen de gematchte OHW-informatie downloaden. Door
het portaal is deze informatie voor gemeenten en zorgaanbieders aangevuld met een bedrag
in € per cliëntregel (op grond van de gecontracteerde tarieven).
e
5) Op de 30 van de maand: gegevens worden vernietigd.
Selectie, aanlevering en matching
De concrete details zullen op het regioportaal worden gepubliceerd. Hieronder de informatie die
voldoende beeld geeft van de benodigde stappen.
Gemeenten
Selecteren uit beschikkingen administratie:
alle jeugdigen met recht op jeugdhulp bij een zorgaanbieder, alleen ZIN, geen Pgb.
Velden als:
• Referentienummer
• BSN
• Geboortedatum
• Postcode conform woonplaatsbeginsel
• Gemeentecode
• Aard van de zorg zoals die verwacht wordt
• Datum ingang recht ligt vóór de laatste dag van de maand waarover wordt gerapporteerd
(mag dus ook verder in het verleden liggen).
• Datum einde recht ligt uiterlijk twee maanden terug (om te zien of er ten onrechte wordt
gedeclareerd op afgesloten opdrachten).
Zorgaanbieders
Selecteren uit eigen zorgadministratie:
alle cliënten in zorg in de afgelopen maand:
• in de regio (op basis van de 15 gemeentecodes van deelnemende gemeenten)
• datum start zorgactiviteit ligt in of voor de afgelopen maand
• datum einde zorgactiviteit ligt in de afgelopen maand of is niet ingevuld
e
Uiterste uploaddatum: 20 van de maand.
Velden zoals:
• Referentienummer (als JW301 nog niet is ontvangen, nog leeg)
• BSN
• Geboortedatum
• Postcode conform het woonplaatsbeginsel
• Gemeentecode
• Ingezette zorgactiviteit (conform contract, regiotabel)
Let op: als de zorg voor een jeugdige al is gestart maar er nog geen VOT is gedaan en er dus nog
geen referentienummer is, dan moet deze jeugdige toch op de opgaaf-OHW worden gezet.
Matching en verrijking
Het portaal beschikt over een bestand met bij elk zorgproduct de gecontracteerde tarieven en
berekent de prijs per gematchte persoon, op basis van het aantal geleverde eenheden.
De uitval wordt behandeld door de backoffice regio, die borgt dat geconstateerde fouten worden
uitgezocht en in de volgende run correct in de administraties zitten.
Distributie, downloaden en vernietigen
De gematchte en verrijkte gegevens worden klaargezet voor gemeenten en zorgaanbieders en
kunnen worden gedownload. Daarna worden ze vernietigd.
5
6

Download Report