Aanvraagformulier PGB Begeleid werken Datum ontvangst Robedrijf baan en markt 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Achternaam Voorletters Geboortedatum Geslacht Straat Man/vrouw Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiel nummer E-mail adres Burgerservicenummer Wsw-indicatie sinds 2 UW BEGELEIDINGSORGANISATIE Naam begeleidingsorganisatie Straat Huisnummer Postcode Plaats Postbus en postcode Plaats Uw contactpersoon Geslacht Telefoonnummer Mobiel nummer Man/vrouw E-mail adres Kvk -nummer Rekeningnummer 3 UW TOEKOMSTIGE WERKGEVER Naam bedrijf Straat Huisnummer Postcode Plaats Postbus en postcode Plaats Uw contactpersoon Geslacht Telefoonnummer Mobiel nummer E-mail adres Versie 2-16/08/2014 Man/vrouw Aanvraagformulier PGB Begeleid werken Achternaam Geboortedatum KvK-nummer Aangesloten bij CAO Zo ja, bij welke CAO Rekeningnummer 4 UW TOEKOMSTIGE BAAN Om welke functie gaat het? Omschrijf in het kort welke taken u gaat verrichten. Wat zijn de functieeisen? Het aantal uren dat u per week gaat werken Uw werktijden Uw salaris, bruto per maand 5 EENMALIGE NOODZAKELIJKE KOSTEN VOOR AANPASSINGEN Zijn er eenmalige noodzakelijke kosten Nee, ga verder naar vraag 6 Ja, graag hieronder invullen Wat zijn de noodzakelijke aanpassingen Wat zijn de kosten voor de aanpassing Versie 2-16/08/2014 2 Aanvraagformulier PGB Begeleid werken Achternaam Geboortedatum 6. MET WIE KAN ROBEDRIJF BAAN EN MARKT EVENTUEEL CONTACT OPNEMEN VOOR NADERE INFORMATIE OVER U? de begeleidingsorganisatie Iemand anders, namelijk (hieronder invullen) Achternaam Voorletters Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiel nummer Relatie tot u 7 Heeft U EEN TOLK NODIG? Nee, ga verder naar vraag 9 Ja, namelijk (hieronder invullen) Welke taal? Indien van toepassing doven doofblinden 8. RELEVANTE INFORMATIE VOOR HET AFHANDELEN VAN UW AANVRAAG Indien u relevante informatie heeft die bij de toewijzing van de PGB belangrijk zijn, kunt u die alvast meesturen. U voorkomt daarmee vertraging in de afhandeling van uw aanvraag (bv verslag van praktijkschool, begeleidingsplan vorig traject, FML van bedrijfsarts). Stuurt u aanvullende documenten mee met dit aanvraagformulier? Nee, ga verder naar vraag 9 Ja, geef hieronder kort aan welke informatie u mee stuurt 9. ZIJN ER ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN? Versie 2-16/08/2014 3 Verklaring bij aanvraagformulier PGB Begeleid Werken Achternaam Voorletters Geboortedatum 1) Zijn uw gegevens ten behoeve van de aanvraag PGB Begeleid Werken juist en naar waarheid door of namens u verstrekt? 2) Geeft u uw huisarts of een andere behandelaar toestemming om in verband met de gevraagde PGB zonodig (medische) gegevens te verstrekken aan Robedrijf baan en markt (zoals diagnose, testresultaten). 3) Als u dit formulier ondertekent, verklaart u dat u de voorwaarden aan een PGB-aanvraag heeft gelezen, danwel dat deze met u doorgenomen zijn door de begeleidingsorganisatie Datum ja nee ja nee Plaats Handtekening: Ondertekening van de werkgever De werkgever stemt in met de mogelijkheid van een loonwaardeonderzoek, een onderzoek naar de arbeidsomstandigheden en controle naar de passendheid van de werkplek en taken, solvabiliteit en liquiditeit. Tevens verklaart de werkgever dat deze bekend is met de voorwaarden aan een PGB-aanvraag. Datum Plaats Naam en handtekening: Ondertekening van de begeleidingsorganisatie De begeleidingsorganisatie verklaart hierbij dat de voorwaarden aan een PGB-aanvraag zoals gesteld door Robedrijf baan en markt bekend zijn. Datum Plaats Naam en handtekening: Deze aanvraag PGB wordt alleen in behandeling genomen als naast het aanvraagformulier wordt meegestuurd: Begeleidingsplan PGB-Wsw Loongegevens ten behoeve van loonkostensubsidie U kunt het formulier opsturen naar Robedrijf baan en markt - PGB, Postbus 10902, 3004 BC Rotterdam. Versie 2-16/08/2014 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
