Glasvezelinternet voor Stadswonen

Bestelformulier (Order form)
Glasvezelinternet voor Stadswonen (Fiber internet for Stadswonen)
1. Gegevens aanvrager (Applicant information)
Man
(male)
Naam + voorletters (Last name + Initials)*
Vrouw
(female)
Gebouw en kamernummer*
(Building + room number)
Straatnaam + Huisnr*
(Street + House number)
Postcode en woonplaats (Zip code + City)*
Land (Country)*
Telefoonnummer (Phone number)*
E-mail adres (E-mail address)*
De maandelijkse factuur wordt naar dit e-mail adres verzonden. De contractant is verplicht om interNLnet gedurende de contractsperiode te voorzien
van een geldig e-mail adres.
(The monthly invoice will be sent to this e-mail address. The contractor is obligated to supply InterNLnet with a valid e-mail address during the
period of contract.)
2. Internet abonnement (Internet service)
Access 10 (10Mb/10Mb) €4,50 (p/mnd incl. BTW / per month including VAT)
Access 30 (30Mb/30Mb) €7,- (p/mnd incl. BTW / per month including VAT)
3. Betaling (Payment information)
Man
(male)
Naam rekeninghouder (Name account holder)*
Giro of Bankrekeningnr (Account number)*
Woonplaats rekeninghouder (City account holder)*
4. Ondertekening (Autograph)
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd. De dienst kan alleen worden afgenomen indien de aanvrager huurder is bij Stadswonen
en aangesloten is op het Kennisglas netwerk. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van InterNLnet BV
(www.internl.net/voorwaarden).
(This agreement is for an undetermined period of time. This service can only be applied for by Stadswonen tenants that have a connection to the
Kennisglas network. By signing this agreement you are accepting the general terms and conditions of InterNLnet BV (www.internl.net/voorwaarden)
Hierbij machtig ik InterNLnet tot automatische incasso voor de door mij afgenomen diensten.
(Hereby I authorize InterNLnet for direct debit for the delivered services.)
Datum (Date)*
Plaats (City)*
Naam (Name)*
Handtekening (Autograph) *
*verplichte velden (mandatory fields)
Dit formulier kunt u verzenden naar: InterNLnet BV, Antwoordnummer 1450, 6500 VD Nijmegen (Postzegel niet nodig)
U kunt het ingevulde formulier ook faxen naar: 024 – 70 70 717
(You can send this form to InterNLnet BV, Antwoordnummer 1450, 6500 VD Nijmegen (No stamp needed) or fax to 024 – 70 70 717)
Vrouw
(female)

Download Report