FAQ Grow

Veel gestelde vragen over GROW-Nl
4 augustus 2014
Fundus-symfysemeting
 Waarom corrigeer je niet voor indaling?
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat gestandaardiseerd meten (iedereen doet het altijd
op de zelfde manier en is daarvoor getraind) leidt tot een betere opsporing dan nietgestandaardiseerd meten (zie paragraaf 5.2 op blz 26 van de standaard en 5.6 op blz27-28).
Onderdeel van dit gestandaardiseerd meten is dat je niet corrigeert voor ligging en indaling.
Zodra je dat doet, meet je bij alle zwangeren anders. Als je een andere waarde hecht aan het
verloop van de curve, omdat je tegelijkertijd voelt dat het kind dwars ligt of diep is ingedaald,
dan accepteer je in feite een gebrek aan groei volgens de methode. Ten onrechte maak je dan
geen echo en kun je een groeivertraagd kind missen. De redenatie achter het niet corrigeren
voor indaling en ligging is dat de inhoud van de uterus gelijk blijft. Dat staat beschreven in
verschillende artikelen (uit dezelfde paragraaf), maar de belangrijkste boodschap is dat we nu
een nieuwe methode aanleren voor het beoordelen van de groei. Als je die volgt mis je minder
groeivertraagde kinderen dan met de methode die je gewend was toe te passen. In die oude
methode hield je rekening met indaling en ligging bij de beoordeling van de groei van de
uterus. Nu doen we nu niet meer.
 Als een kind erg beweegt en zich strekt; heeft dat invloed op de meting?
Als het goed is niet. Het volume van de uterus verandert niet.
 Wie bepaalt dat de fundushoogte niet betrouwbaar te meten is?
De verloskundig zorgverlener.
Gebruik van de curves en beleid
 Waarom hoef ik niet voor een echo te verwijzen als de eerste meting >p90 uitkomt?
De fundus-symfysemeting zegt iets over het volume. Een meting op de p90 is geen geschat
kindsgewicht op de p90. Als de curve opeens snel stijgt en boven de p90 uitkomt is wel extra
aandacht nodig. Dit kan wijzen op een polyhydramnion en is een indicatie voor een test op
zwangerschapsdiabetes.
 Wat is het verschil tussen statisch en afbuigend?
Bij afbuigende groei zie je de curve naar beneden afbuigen en bij statische groei is er helemaal
geen groei en lijkt het kind niet meer gegroeid ten opzichte van de vorige meting.
 De IRIS-studie hanteert een afbuiging van 20 percentielen (bijvoorbeeld van p50 naar p20) als reden voor
verwijzing. Waarom doet de KNOV dat niet?
De percentieldaling die de IRIS-studie hanteert is een aanname uit de Delphironde, een
expertpanel die over het IRIS-protocol heeft nagedacht. De panelleden hadden op dat
moment nog geen of amper ervaring met de GROW-NL-methode. Daarvoor hebben we nu
nog te weinig ervaring. De IRIS-studie neemt de eigen aanbeveling ook mee in de
uiteindelijke analyse om te bezien of het een goede aanname is geweest. Dat wachten we dus
af. Mogelijk passen we na publicatie van de IRIS-studie de aanbevelingen aan als we duidelijk
hebben dat deze afname een logische en veilige grens is om te verwijzen. Publicatie laat echter
nog wel een tijd op zich wachten.
 Hoe snel moet er een diagnostische echo gedaan zijn bij een afwijkende curve?
Dat hangt van de klinische situatie af. In hoeverre buigt de curve af, wat vindt je op de hand
van het vruchtwater en hoe staat het met het leven voelen. Ook de anamnese speelt een rol.
Advies is om bij een afbuigende curve wel < 3 dagen een echo te hebben gedaan.
 Hoe registreer ik de foetale groei voor 26-28?
Deze hoeft niet te worden geregistreerd. De fundus-symfysemetingen beginnen niet eerder
dan 26 weken. Eerder meten zorgt voor veel vals-positieve resultaten. Een zeer vroege
groeivertraging komt weinig voor, heeft een andere pathofysiologie en kan eventueel worden
opgespoord met een SEO.
1
Samenstelling van de curves
 Waarom worden de gegevens van de vader niet meegenomen bij het samenstellen van de groeicurve?
Zie daarvoor de standaard (pagina 13): De lengte van de vader is een relatief kleine
determinant van foetale groei. Gegevens van de vader zijn niet altijd aanwezig of zijn niet
altijd betrouwbaar. De maternale groeideterminanten (lengte gewicht, pariteit, etniciteit, maar
ook pathologische factoren als roken) zijn van veel grotere invloed dan de invloed van de
vader. Overigens geldt dit voor de foetale groei en de groei tijdens de eerste weken. Op latere
leeftijd is de invloed van de vader wel groter.
 Kunnen de curves geslachtsafhankelijk worden gemaakt als het geslacht van de foetus bekend is?
Mogelijk in de toekomst wel, maar dat is nu niet het geval. Dat betekent dat jongetjes
mogelijk iets hoger in de unisexcurve ‘horen’ dan meisjes. Jongetjes zijn immers gemiddeld
groter. Dit gegeven is overigens wel verdisconteerd in de anamnestische percentielberekening
(bij multen).
 Is bij het samenstellen van de curves rekening gehouden met het feit dat een kind niet de hele zwangerschap in
eenzelfde tempo groeit?
Nee. De curve is een screenend instrument, waarbij je alert bent op mogelijke groeivertraging.
Statische of afbuigende groei is hierbij een signaal van mogelijke groeivertraging. Als je een
andere waarde hecht aan het verloop van de curve, omdat je rekening houdt met een evt
groeispurt (of het voorbij zijn daarvan), dan accepteer je in feite een gebrek aan groei volgens
de methode. Ten onrechte maak je dan geen echo en kun je een groeivertraagd kind missen.
 Komt er ook een geïndividualiseerde geboortegewichtcurve?
De GROW-curve is een intra-uteriene groeicurve en een geboortegewichtcurve in één. Links
op de y-as staan de centimeters van de fundus-symfyse-afstand. Rechts staan de gewichten
aangegeven. Tijdens de zwangerschap vul je het geschatte gewicht in en bij de geboorte vul je
het daadwerkelijke geboortegewicht in. We zitten nu in een overgangsperiode, waarin
zorgverleners ook nog de PRN-curve hanteren. Het is daarom verstandig om bij overdrachten
beide percentielen te vermelden.
 Zijn deze curves geschikt voor een risicopopulatie?
Ja. De grafieken laten een optimaal gewicht zien voor elk individueel kind. In risicogroepen is
het uiteindelijke gewicht mogelijk wel lager, maar het optimale gewicht blijft het optimale
gewicht. Wel zal je bij risicogroepen de metingen echoscopisch doen. Het is dan belangrijk
om EFW’s te plotten op de geïndividualiseerde grafiek.
Etniciteiten
 Waarom worden etniciteiten meegenomen in de curve?
Het is belangrijk om de cliënt juist te categoriseren. Als een Turkse vrouw wordt aangemerkt
als ‘Nederlands’ zal haar kind eerder groeivertraagd lijken te zijn. Turkse kinderen zijn
namelijk gemiddeld kleiner dan Nederlandse. En andersom geldt dat bij een Nederlandse
vrouw die als Turks staat aangemerkt foetale groeivertraging eerder gemist kan worden. Zie
voor een verdere onderbouwing pagina 13 en 14 van de standaard.
 Welke etniciteiten gebruikt GROW-NL?
GROW-NL gebruikt de etniciteiten volgens de PRN-indeling. Als de nieuwe PRN-indeling
beschikbaar komt, zullen de etniciteiten daarop aangepast worden. Naar verwachting zal dit
eind 2014 zijn.
 Hoe betrouwbaar is de etniciteitindeling voor het gebruik van GROW-NL?
Het Perinatal Institute heeft een validatie van de huidige GROW-NL-dataset gedaan. Hieruit
blijkt dat de set sterk overeen komt met andere datasets, ook wat de etniciteiten betreft. Dit
geldt niet alleen in vergelijking met internationale datasets, maar ook met Nederlandse
datasets van de ABCD-studie en Generation R.
 Hoe zorg ik ervoor dat ik mijn cliënt in de goede categorie indeel?
Het is belangrijk om de cliënt juist te categoriseren. Op dit moment is er geen landelijke
invulinstructie beschikbaar. De KNOV is met betrokkenen in gesprek om een eenduidige
invulinstructie te implementeren. Tot die tijd is goed uitvragen aan de cliënt zelf erg van
belang.
2
Gebruik van echo’s
 In mijn regio maken we standaard derdetrimesterecho’s. Moet ik deze nu afschaffen?
Het uitvoeren van een of meerdere standaardecho’s bij laagrisicovrouwen is geen goede
screeningsmethode voor foetale groeivertraging. De onderbouwing daarvoor vind je in
hoofdstuk 6 van de standaard. In ieder geval is het belangrijk om bij de echo’s die je maakt
een EFW te berekenen (Hadlock 3) en deze wel uit te zetten in de geïndividualiseerde curve.
 Wie maakt de diagnostische echo?
Een echoscopist die bevoegd en bekwaam is. Een echoscopist met voldoende ervaring in het
maken van groeiecho’s en die een adquate opleiding gevolgd heeft.
 Waarom is Hadlock 3 aangehouden en niet 2 of 4?
Hadlock 3 is een betrouwbare formule die internationaal gebruikt en geaccepteerd wordt. Het
getal geeft weer hoeveel parameters in de formule gebruikt worden. Bij Hadlock 3 zijn dit er
dus 3, HC, AC en FL.
 Wat doe ik als bij de groei-echo de AC<p5 en het EFW > p10 is?
In de GROW-methode wordt altijd het EFW aangehouden. De kans dat het EFW en de AC
ver uit elkaar liggen is overigens niet zo groot. De AC is namelijk de zwaarstwegende factor in
het berekenen van het EFW.
 De standaard beveelt aan om seriële echo’s uit te voeren bij sommige vrouwen voor de opsporing van foetale
groeivertraging. Per zwangere kan dit oplopen tot 5 groeiecho's per zwangerschap. We krijgen van de
zorgverzekeraar max 2 vergoed?
De zorgverzekeraars zijn hierover geïnformeerd en beraden zich op de vergoeding.
Samenwerking
 Bevelen andere beroepsverenigingen, zoals de NVOG en de NVK, de GROW-curves ook aan?
Zij bevelen op dit moment de GROW-curves als vereniging (nog) niet aan. Wel zijn zij
betrokken geweest bij de totstandkoming van de standaard in de commentaarfase. De NVOG
en de NVK hebben ook zitting in de VIL-werkgroep, die zich buigt over dit onderwerp. Deze
VIL-werkgroep heeft de KNOV-standaard als uitgangspunt genomen voor de opsporing van
foetale groeivertraging.
 De KNOV en de NVOG hebben in het kader van de IRIS studie samenwerkingsafspraken
gemaakt in het geval dat de gynaecologen de GROW-methode niet zelf gebruiken. Deze
afspraken zijn ook buiten de IRIS-studie te gebruiken. Zie voor meer informatie de website
van de KNOV (http://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/263/opsporingfoetale-groeivertraging/) Wat te doen als GROW-NL is ingevoerd in een praktijk en er een zwangere
(>26wk) ivm verhuizing overkomt vanuit een andere praktijk waar GROW-NL niet is ingevoerd?
Begin bij elke nieuwe zwangere in de praktijk met GROW. Ook als iemand al aterm is.
Aterme groeivertraging komt veel voor. Na 40 weken is het niet zinvol meer om nog te
starten, omdat er tussen twee metingen ten minste twee weken moet zitten.
 Als er een of meerdere waarnemers in de praktijk aan het werk zijn, hoe bewaken we de groei dan zo
optimaal mogelijk?
Oefen veel in het meten om zo dicht mogelijk bij elkaar te komen. En probeer om zwangeren
zoveel mogelijk bij dezelfde zorgverlener in te plannen. Wees je bewust van het feit dat meer
zorgverleners een minder betrouwbare curve opleveren. Dat overwegende moet je vervolgens
een praktische keus met de individuele zwangere maken.
Overige praktische vragen
 Welk gewicht van de vrouw neem ik als uitgangspunt?
Je rekent met het gewicht dat je meet tijdens het eerste bezoek, onafhankelijk van de
amenorroeduur bij dit bezoek. Het is belangrijk dat je een gemeten gewicht hebt.
Anamnestisch gewicht wijkt gemiddeld 5 kg af van het werkelijke gewicht.
 Als een zwangere niet kan liggen met de onderzoeksbank in deze stand; kan ik dan een kussentje in haar rug
leggen?
De hoek van de onderzoeksbank is een belangrijke factor in de bepaling van het aantal
centimeters. Een variatie van 15° geeft een gemiddeld verschil van 0,95 cm (zie pagina 28).
3
Een centimeter kan een groot verschil maken in de grafiek en dus uitmaken voor het beleid.
Het verdient de voorkeur om de zwangere dus steeds in dezelfde positie te meten. Je zou ook
kunnen overwegen om meteen te meten en de zwangere daarna in een voor haar meer
comfortabele houding te leggen.
 Hoe ga ik om met de hygiëne van de centimeter?
Centimeters maak je schoon volgens de standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie in de
eerstelijns verloskundige praktijk’. Een centimeter is een ‘non-critical item’, wat betekent dat
deze alleen gereinigd hoeft te worden. Bij bevuiling met bloed of andere lichaamvloeistoffen
moet je de centimeter beschouwen als ‘semi-critical item’, wat betekent dat deze ook
gedesinfecteerd moet worden.
Werken met de KNOV-standaard
 Geldt de standaard Opsporing foetale groeivertraging ook voor mij als klinisch verloskundige?
Ja. KNOV-standaarden en standpunten zijn landelijke richtlijnen voor het professioneel
handelen van alle verloskundigen. Zij zijn door en voor de eigen beroepsgroep opgesteld
en gelden als de beroepsstandaard. Dit betekent dat verloskundigen in principe moeten
handelen volgens de aanbevelingen, tenzij zij goede, onderbouwde redenen hebben om dat
niet te doen. Bijvoorbeeld als de individuele situatie van de cliënt dat vereist. Dit geldt dus
voor alle richtlijnen die de KNOV gemaakt heeft of andere richtlijnen, die het bestuur van de
KNOV heeft geaccordeerd. Iedere verloskundige die ingeschreven is in het Kwaliteitsregister
van de KNOV onderschrijft ook dat zij volgens de heersende richtlijnen van de beroepsgroep
werkt.
 Wanneer moeten verloskundigen daadwerkelijk volgens de aanbevelingen werken?
De Inspectie van de Gezondheidszorg verwacht niet dat iedereen direct bij het uitkomen van
de richtlijn geheel volgens de nieuwe aanbevelingen werkt. Ze houdt er rekening mee dat het
een tijdje duurt voor het in de praktijk is geïmplementeerd. De inspecteur stelt tegenover de
KNOV dat zij ongeveer de termijn van een jaar aanhoudt voor de implementatie.
E-learning
 Vanaf 1 april 2014 koop je de e-learning Foetale Groei via de winkel op KNOV.nl. Leden
krijgen 50% korting en betalen €70,-. Niet-leden betalen €140,-.
MIJN KNOV is uw persoonlijke pagina. In MIJN KNOV staan je aangeschafte e-learnings,
cursussen en aangemelde bijeenkomsten. Per onderdeel staat aangegeven wat de status is.
 Wanneer krijg ik het certificaat?
In MIJN KNOV vind je al je persoonlijke certificaten.
Nadat je de e-learning hebt doorlopen moet je nog de toets maken. Als je deze met een acht
of hoger hebt afgesloten ben je geslaagd. Daarna verschijnt het evaluatieformulier. Pas als je
dit hebt ingevuld én verstuurd hebt staat het certificaat voor je klaar.
Je kan het certificaat openen en printen (zodat je deze kunt meenemen naar de hands-ontraining). Als je staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister worden je punten daarna
automatisch bijgeschreven in je persoonlijke dossier.
Software en contract
 Wat moet ik doen als ik gebruik wil maken van de geïndividualiseerde groeicurves?
U kunt op twee manieren GROW-curves aanmaken en gebruiken in de praktijk:
1. Via uw eigen softwaresysteem.
2. U maakt gebruik van een standalone webapplicatie.
Daarvoor registreert u zich via http://www.grow-services.net. Bij aanklikken van ‘licenses’
komt u op de pagina waar u zich kunt aanmelden voor gebruik van de Nederlandse curves.
 Als ik gebruik wil maken van de curves moet ik een contract afsluiten. Met wie doe ik dat?
U sluit een contract met het Perinatal Institute uit Engeland. Het Perinatal Institute is het
instituut waar prof. Gardosi aan is verbonden. Dit instituut richt zich volledig op foetale
groeivertraging en verspreidt de GROW-methode wereldwijd. Dit instituut zorgt ervoor dat
de geïndividualiseerde curves betrouwbaar zijn. De uitvoering van GROW in Nederland
wordt verzorgd door GROW Services BV. Deze dienst is een samenwerking tussen het
4





Perinatal Institute uit Engeland en Onatal (ook als uw software door een andere leverancier
geleverd wordt dan Onatal maakt u gebruik van deze dienst).
Zijn de GROW-NL-curves al ingebouwd in de softwaresystemen?
Op dit moment (eind juli 2014) hebben nog niet alle softwareleveranciers GROW-NL
ingebouwd. Informeert u bij uw leverancier.
Wat kan ik doen als mijn softwareleverancier de curves nog niet heeft ingebouwd?
Dan kunt u gebruik maken van de standalone webapp en bij uw leverancier aandringen op het
snel implementeren van de tool in de software.
Waarom wordt er betaald om gebruik te maken van de geïntegreerde groeicurves?
De software en dataset dienen op een betrouwbare wijze te worden aangeboden en daarnaast
goed te worden onderhouden. Daarnaast blijft het Perinatal Institute onderzoek uitvoeren
naar de geïndividualiseerde groeicurves zodat de coëfficiënten verder kunnen worden
verbeterd.
Hoe zit het met de kosten?
In principe moet per ingevoerde zwangerschap € 0,60 (ex. BTW) worden betaald.
Internationaal betalen alle zorgverleners een vergelijkbaar bedrag. De KNOV heeft echter
voor een periode van drie jaar een overeenkomst afgesloten met het Perinatal Institute en
draagt tot 30 april 2017 zorg voor de kosten.
Hoe zit het met de vertrouwelijkheid van gegevens?
In het contract dat de KNOV hierover met het Perinatal Institute (PI) heeft afgesloten zijn
hierover diverse bepalingen opgenomen. Alleen die gegevens die benodigd zijn voor het
aanmaken van de geïndividualiseerde groeicurves zullen geanonimiseerd aan het PI worden
doorgegeven en deze mogen ook alleen voor die doeleinden worden gebruikt. Meer
informatie hierover is te vinden in de brief op de pagina Opsporing Foetale Groeivertraging
op de KNOV website.
5

Download Report