Gestructureerde overdrachtsmethoden voor

Pieternel van Exter
Gertjan van der Steeg
Vivan Baggen
Gestructureerde
overdrachtsmethoden voor
ambulancezorgverleners
Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Maar in spoedeisende situaties kunnen fouten
ernstige consequenties hebben. Bij ongeveer 70% van alle fouten of ongewenste gebeurtenissen, blijken communicatiefouten een oorzaak te zijn.
Door V.J.M. Baggen, P. van Exter en G.J. van der Steeg
Bij patiëntveiligheid speelt continuïteit van zorg een belangrijke rol. Een overdracht is het interactieve proces waarbij
patiëntspecifieke informatie van een zorgverlener naar de
volgende zorgverlener wordt overgedragen, om continuïteit
van zorg te waarborgen. In centra waar geen of weinig gebruik
wordt gemaakt van een gestructureerde overdrachtsmethode,
kan inconsistentie of verlies van informatie optreden. Een enkelblinde, prospectieve studie met 75 patiënten toonde aan dat
informatieoverdracht significant inefficiënter is als overdracht
ongestructureerd verloopt. Het gebruik van een structuur lijkt
dit effect te verminderen. Daarom heeft The Joint Commission
in 2006 National Patient Safety Goal 2E geformuleerd: “implement a standardized approach to ‘handoff ’ communications,
including an opportunity to ask and respond to questions.”
Noodzaak erkend
De noodzaak van een gestandaardiseerde aanpak voor overdrachtscommunicatie is dus internationaal erkend. In de
praktijk blijkt er een grote verscheidenheid aan overdrachtsmethodiek te bestaan. Zowel internationaal als interdisciplinair
worden verschillende structuren of acroniemen gebruikt.
In Nederland behoren ambulanceverpleegkundigen op de
spoedeisende hulp over te dragen middels het acroniem ‘MIST’
(Mechanism – Injury – Symptoms – Treatment). Toch wordt dit
niet altijd als toereikend ervaren, omdat deze in de eerste plaats
op trauma gericht is. Daarnaast wordt deze alleen gebruikt door
de ambulancezorg naar de ketenpartners, maar niet door de
ketenpartners zelf. Voornaamste verschil met andere over-
30 AMBULANCEZORG drachtssystemen is het ontbreken van specifieke aandacht voor
een eigen beoordeling/werkdiagnose en voor de gewenste actie
van de ketenpartner.
Vraagstellingen
Wat zijn de belangrijkste gestandaardiseerde overdrachtsmethoden op internationaal en interdisciplinair niveau?
Welk acroniem wordt in de literatuur aanbevolen voor overdracht door ambulanceverpleegkundigen op de spoedeisende
hulp?
Methode
Middels een literatuur zoekactie in medische databases (Pubmed en Embase) met de zoektermen “Handoff OR handover
AND emergency”: werden uit 102 artikelen op basis van titel
en/of abstract 10 artikelen geselecteerd, waarvan 3 systematic
literature reviews. Artikelen werden geselecteerd indien zij
onder andere betrekking hadden op een verbale en gestructureerde overdrachtsmethode op interdisciplinair niveau in de
acute zorg.
Resultaten
In een aantal artikelen wordt middels observationeel onderzoek
aangetoond dat een gestructureerde overdracht met behulp
van een acroniem beter verloopt dan een ongestructureerde
overdracht.
In een systematic literature review van Riesenberg et al. (2009)
werden uit 46 artikelen 24 unieke ‘mnemonics’ (patronen die
gebruikt kunnen worden voor het onthouden van informatie)
Sdu Uitgevers
‘De overdracht is het interactieve proces
waarbij patiënt specifieke informatie
van een zorgverlener naar de volgende
zorgverlener wordt overgedragen, om
continuïteit van zorg te waarborgen.’
Foto: Archief RAVU
geïdentificeerd. De meest frequent geciteerde was het acroniem
SBAR (69.6%).
Onderzoek waarbij verschillende vormen van systematische
overdracht met elkaar worden vergeleken is echter niet van
voldoende kwaliteit en kwantiteit om evidence-based aanbevelingen te formuleren.
Gepubliceerde overdrachtsmethoden die geschikt kunnen zijn
voor overdracht in Nederland zijn onder andere de SBAR, SOAP,
en IMIST-AMBO. Verscheidene andere methoden zijn bedoeld
voor specifieke situaties en bevatten ook informatie die niet
relevant is in de acute zorg. Sommige zijn door een onlogische
volgorde inefficiënt en niet praktisch implementeerbaar.
In de ‘Ambulance Service Paramedic Training’ handleiding uit
Groot-Brittannië wordt in één korte paragraaf advies gegeven
aan ambulancebemanning met betrekking tot overdracht. Het
moet informatie over de voorgeschiedenis, vitale parameters,
behandeling en reactie op behandeling bevatten. Er is geen
specifiek advies over de te gebruiken structuur.
Informatie die vaak verloren gaat in een verbale overdracht zijn
vitale parameters van de patiënt vóór de symptomatische behandeling door de ambulanceverpleegkundige. Dit kan van grote
waarde zijn voor het inschatten van de ernst van de situatie.
Vragen tijdens een overdracht kunnen leiden tot nieuwe
inzichten of het opsporen en corrigeren van fouten. Een goede
overdracht is van interactief karakter, geen monologische en
unilaterale informatiestroom. Sommigen hebben daarom
ook geprobeerd de ‘Q’ van Questions of ‘R’ van Response toe te
voegen aan bestaande acroniemen. Informatie uitwisseling
kan tevens bevorderd worden door de verbale overdracht te
ondersteunen met geschreven componenten, bijvoorbeeld met
behulp van een elektronisch systeem.
Maart 2013
SBAR
Situation: patiënt gegevens, hoofdprobleem, recente vitale
parameters
Background: voorgeschiedenis, behandeling tot nu toe
Assessment: conclusie
Recommendation: voorstel voor behandeling of beleid.
In hoog-risico industrieën zoals ruimtevaart, kernenergie en
luchtvaart wordt veel aandacht besteed aan precieze, ondubbelzinnige, objectieve en efficiënte taal om een zo veilig mogelijke
situatie te creëren. De medische wereld loopt hierop achter en
kan op het gebied van overdrachtsmethoden nog veel leren.
SBAR is een communicatiestrategie die afstamt uit de luchtvaart en het leger. Het wordt gezien als een effectieve communicatie strategie waarin de zender en ontvanger van klinische
informatie een overeengestemd begrip hebben van de situatie
en verwachte acties van de ander.
SBAR is ontworpen om ‘adverse events’ te verminderen, patiëntveiligheid en efficiëntie te verbeteren. Het frame maakt communicatie voorspelbaar en georganiseerd, wat erg bruikbaar is
in spoedeisende situaties. Tevens kan het verschillen in interdisciplinaire communicatie overbruggen.8 De Nederlandse ziekenhuiswereld beschouwt binnen het Veiligheid Management
Systeem (VMS), de SBAR-methodiek als een goede methode om
de veiligheid van patiënten te verhogen.
Implementatie van een nieuwe overdrachtsmethode kan
worden ondersteund door training en onderwijs van personeel,
zakkaartjes voor artsen en verpleegkundigen en gelamineerde
‘spiekbriefjes’ bij elke telefoon. In een ziekenhuis in Illinois
werd SBAR op deze wijze geïmplementeerd als communicatiestrategie voor alle vormen van rapporteren of overdracht. De
staf adopteerde het gebruik van SBAR snel, hoewel enige terug-
AMBULANCEZORG 31
houdendheid werd bemerkt bij het voorzien van een aanbeveling van verpleegkundigen aan artsen.
In een randomised controlled trial van Cunningham et al. (2012)
werden telefonische overdrachten van arts-assistenten middels
SBAR bestudeerd. De aanwezigheid van specifieke communicatie-elementen van 66 overdrachten in een gesimuleerde setting
werden beoordeeld met en zonder SBAR als overdrachtsmethode. SBAR bleek het aantal communicatie-elementen niet
significant te verhogen. De overdracht middels SBAR werd wel
beoordeeld als van een betere kwaliteit.
De SBAR is wijd verspreid geadopteerd en aangepast aan de
diverse gebruikers. Verpleegkundigen én artsen maken gebruik
van SBAR voor zowel mondelinge als schriftelijke overdrachten. Dit leidt tot verschillende invullingen van het acroniem.
Met name de vital signs vindt men op verschillende plaatsen
terug. Kaiser Permanente van het Institute for Healthcare Improvement (die SBAR oorspronkelijk ontworpen heeft) plaatst
de vital signs direct samen met de ‘event’ onder ‘Situation’, het
VMS veiligheidsprogramma uit Nederland (2009) eveneens.
Andere gebruikers in de niet acute zorg gebruiken de S alleen
voor de (wijziging in) de Situatie en beschouwen de derde letter
A als plaats om onderzoek inclusief de vital signs te plaatsen.
SOAP (NL: SOEP)
Subjective data: anamnese
Objective data: onderzoek, vitale parameters
Assessment: conclusie en differentiaal diagnose (NL: Evaluatie)
Plan: behandeling en beleid.
Bij het SOAP acroniem wordt de S gebruikt voor de anamnese,
de vital signs onder de tweede letter O geschaard. Het Amerikaanse ‘Mosby’s paramedic textbook’ is voorstander van het
SOAP systeem. In Nederland wordt het met name bij huisartsen veel gebruikt.
Ilan et al. (2012)6 is een van de weinige studies waarin overdrachtsmethoden onderling met elkaar vergeleken worden.
De aanwezigheid en volgorde van communicatie-elementen,
zoals die beschreven zijn in SBAR, SOAP en een standaard
medische statusvoering, werden onderzocht in ongestructureerde overdrachten van ervaren artsen. De medische
statusvoering is uiteraard niet specifiek ontworpen voor overdrachtscommunicatie, maar is waarschijnlijk wel het meest
gedetailleerd en daarom geschikt om overdrachtsmethoden
te vergelijken op informatieinhoud. Elementen van SBAR,
SOAP en medische statusvoering waren in de geanalyseerde
overdrachten vaak volledig afwezig of in stukjes verdeeld over
de gehele overdracht. Een van de meest opvallende bevindingen in de studie was dat ‘Recommendation’ van SBAR volledig
afwezig was in ongeveer 60% van de overdrachten. Hiërarchieverschillen tussen verpleegkundigen en artsen dragen hier
mogelijk aan bij. Dit kan er echter toe leiden dat de overdracht verkeerd wordt opgevat, met negatieve uitkomsten
voor de patiënt. Het overheersen van één van de drie methoden in de geanalyseerde overdrachten kon in deze studie niet
32 AMBULANCEZORG aangetoond worden.
(De)MIST
Demographics: patiëntgegevens
Mechanism of injury/illness
Injuries: aangetoond of vermoedelijk
Signs: observatie en monitoring
Treatment: gegeven behandeling
Het DeMIST model is geëvalueerd door Talbot et al. (2007). Op
de SEH van twee grote ziekenhuizen vergeleken zij het gemiddelde behoud van informatie in 10 overdrachten met behulp
van DeMIST, in vergelijking met 10 overdrachten in de vooraf
gebruikte ongestructureerde methode. DeMIST overdrachten
scoorden gemiddeld slechter (49.2%) dan de ongestructureerde
overdrachten (56.6%). Statistische significantie kon door de
minimale kwantiteit van deze studie niet bepaald worden.
IMIST-AMBO
Identification of the patient
MIST
Allergies
Medication
Background history: voorgeschiedenis
Other (social) information
Iedema et al. (2012) evalueerde het IMIST-AMBO model, waarin
overdrachtsgegevens worden toegevoegd aan het MIST model.
Dit lijkt het meest op het gebruikte model in Nederland, waar
wordt overgedragen middels MIST-AMPLE: Allergie – Medication – Past history – Last meal – Events. Na implementatie van
het nieuwe overdrachtsprotocol werden verbeteringen gezien.
Een groter gedeelte van de informatie was consistent geordend,
de spoedeisende hulp staf had minder vragen na de overdracht,
de duur van de overdracht verkortte en er waren minder herhalingen nodig. Dit suggereert dat IMIST-AMBO het begrip en
het onthouden van informatie bevordert ten opzichte van een
ongestructureerde overdracht.
Samenvatting
De meeste artikelen met betrekking op overdrachtsmethodiek
zijn beschrijvend of observationeel . Vaak wordt het (positieve)
effect van de invoer van één overdrachtsprotocol beschreven
ten opzichte van de eerder ongestructureerde methode. Uit een
verscheidenheid aan gestructureerde overdrachtsmethoden
wordt SBAR het vaakst beschreven.
Voldoende evidence voor het aanbevelen van één acroniem of
overdrachtsstructuur voor vooraankondiging en ketenoverdracht ontbreekt. Verder onderzoek is nodig om het effect van
geïmplementeerde strategieën onderling te vergelijken.
Conclusie
Een systematische overdracht kan helpen om structuur te bieden aan de ketenpartner zodat deze kritisch mee kan denken. De
Sdu Uitgevers
elementen anamnese, onderzoek, conclusie en beleid moeten
in de juiste volgorde benoemd worden. De overdracht volgens
MIST schiet tekort doordat het niet systematisch conclusie en
beleid benoemt. Huisartsen en 2e lijn gebruiken acroniemen die
in dat opzicht inhoudelijk vergelijkbaar zijn:
Referenties
1.WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication
during patient hand-overs. Patient Safety Solutions. 2007; 1:solution 3.
2.Parikh P., Pechman D., Gutierrez K., Duque M., Garcia G., Schulman C.,
Namias N., Livingstone A. and Habib F. The effect of structured handover
on the efficiency of information transfer during trauma sign-out. Journal of
Overdracht: Huisartsen: Ziekenhuis:
SOEP
MIST
SBAR Anamnese
Subjectief
Situation Mechanisme
Injury
OnderzoekObjectief Background Signs
Conclusie Evaluatie AssessmentTreatment
Beleid PlanningRecommen dation
Surgical Research 2013 179:2
3.Joint Commission. 2006 Critical access hospital and hospital national patient
safety goals #2E. Available at: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/
NationalPatientSafetyGoals/
4.Riesenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systemic review of handoff mnemonics
literature. Am J Med Qual. 2009;24:196-204.
5.Institute of Health & Care Development. Ambulance Service paramedic
training. Bristol: IHCD, 1999.
6.Carter AJ, Davis KA, Evans LV, Cone DC. Information loss in emergency
Zowel in de ziekenhuiswereld, als onder verloskundigen en in de
Huisartsenpraktijk worden vele initiatieven ontwikkeld om gestructureerd over te dragen volgens de SBAR. Gezien het belang
van toevoeging van Beoordeling (Assessment / Evaluatie) en de
Aanbeveling (Recommendation/ Planning) voor de patientveiligheid en de algemene toepasbaarheid lijkt het ook voor de ambulancezorg zinvol om over te gaan op de SBAR systematiek.
medical services handover of trauma patients. Prehosp Emerg Care. 2009
Jul-Sep;13(3):280-5.
7.Ilan R, LeBaron CD, Christianson MK, Heyland DK, Day A, Cohen MD. Handover patterns: an observational study of critical care physicians. BMC Health
Serv Res. 2012 Jan 10;12:11.
8.Cheung DS, Kelly JJ, Beach C, Berkeley RP, Bitterman RA, Broida RI, Dalsey
WC, Farley HL, Fuller DC, Garvey DJ, Klauer KM, McCullough LB, Patterson
ES, Pham JC, Phelan MP, Pines JM, Schenkel SM, Tomolo A, Turbiak TW,
Over de auteurs:
Vozenilek JA, Wears RL, White ML; Section of Quality Improvement and
Vivian Baggen, co-assistente Universiteit Utrecht
Patient Safety, American College of Emergency Physicians. Improving hand-
Gertjan van der Steeg, docent METS center Bilthoven en ambulancechauffeur RAVU
offs in the emergency department. Ann Emerg Med. 2010 Feb;55(2):171-80.
9.Compton J, Copeland K, Flanders S, Cassity C, Spetman M, Xiao Y, Kennerly
Pieternel van Exter, Medisch Manager Ambulancezorg Ambulance
Amsterdam
D. Implementing SBAR across a large multihospital health system. Jt Comm J
Qual Patient Saf. 2012 Jun;38(6):261-8.
10.Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for
improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf.
Communicatie
(vooraankondiging, overdacht,
terugkoppeling)
Bij Vooraankondiging en
SITRAP ten minste de S en de R
doorgeven.
2006;32:167-175.
11.Cunningham NJ, Weiland TJ, van Dijk J, Paddle P, Shilkofski N, Cunningham
NY. Telephone referrals by junior doctors: a randomised controlled trial
assessing the impact of SBAR in a simulated setting. Postgrad Med J. 2012
Nov;88(1045):619-26.
Situation
• Identificeer jezelf/ reden van contact.
• Man, vrouw, kind en leeftijd
• Event: aard incident/ ongevals-
mechanisme
• Vitale functies: A: vrij?
B:ademfrequentie C: pols en tensie,
D: GCS, E: omgevingsfactoren
12.Sanders MJ, Lewis LM, Quick G, et al. Mosby’s paramedic textbook, 2nd rev
edn. Philadelphia, PA: CV Mosby, 1994:512. Talbot R, Bleetman A. Retention
of information by emergency department staff at ambulance handover: do
standardised approaches work? Emerg Med J. 2007 Aug;24(8):539-42.
13.Iedema R, Ball C, Daly B, Young J, Green T, Middleton PM, Foster-Curry
C, Jones M, Hoy S, Comerford D. Design and trial of a new ambulance-toemergency department handover protocol: ‘IMIST-AMBO’. BMJ Qual Saf. 2012
Aug;21(8):627-33.
Background
• Relevante voorgeschiedenis:
Allergie, Medicatie, Past (ziektegeschiedenis)
• Bijzonderheden
14.Bost N, Crilly J, Wallis M, Patterson E, Chaboyer W. Clinical handover of
patients arriving by ambulance to the emergency department - a literature
review. Int Emerg Nurs. 2010 Oct;18(4):210-20.
Websites:
www.ihi.org
Assessment
• Bevindingen/ behandeling
• Werkdiagnose
www.vmszorg.nl
Recommendation
• Verwachting/ Gewenste opvang
• Evt. Aanrijdtijd
• Repeat: bevestigen afspraak
SBAR-methodiek
Maart 2013
AMBULANCEZORG 33

Download Report