Lees verder - ME/cvs Vereniging

4 september 2014.
Welke ME/cvs patiënten moeten we behandelen met
antivirale middelen?
Dr. Richard Podell
Enkele prominente ME/cvs-specialisten behandelen een selectie ME/cvs-patiënten met
antivirale geneesmiddelen zoals Valcyte (valacyclovir), Valtrex of Famvir. Deze behandelingen
zijn gericht tegen herpesachtige virussen zoals het Epstein-Barr virus (EBV) en het Humane
Herpes Virus-6 (HHV-6).
De ervaringen zijn bemoedigend. Het selecteren van patiënten is echter lastig gebleken omdat
er nog geen valide laboratoriumtest voorhanden is om een inactieve asymptomatische latente
EBV of HHV-6 besmetting te kunnen onderscheiden van een gereactiveerd virus als mogelijke
oorzaak van symptomen. De meeste gezonde mensen hebben immers ook IgG-antilichamen
voor EBV en/of HHV-6 in het bloed. We hebben bij degenen met de meeste antistoffen de
neiging om te concluderen dat er waarschijnlijk sprake zal zijn van een actieve infectie, maar
of dit meer is dan alleen speculatie weten we niet.
Deze maand zal ik het beste placebo-gecontroleerde onderzoek naar Valcyte als behandeling
van ME/cvs bespreken. De hoofdauteur, dr. Jose Montoya, is hoogleraar bij de afdeling
infectieziekten aan het Stanford UMC. De resultaten zijn bemoedigend maar niet overtuigend,
o.a. door de geringe omvang van het onderzoek. Ik vind het echter wel imponerend dat dr.
Montoya na voltooiing van het onderzoek is doorgegaan met het behandelen van patiënten
met Valcyte. Hij denkt dat Valcyte helpt bij een aanzienlijk deel van zijn streng geselecteerde
patiëntengroep. Dr. Andy Kogelnik, een van de co-auteurs, die tegenwoordig bij het Mountain
View ziekenhuis in Californië werkt, maakt eveneens gebruik van Valcyte en meldt gunstige
resultaten.
In 2006 behandelden Montoya, Kogelnik en hun collega’s bij Stanford twaalf ME/cvs patiënten
gedurende zes maanden met Valcyte. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276366).
Aangespoord door de bemoedigende resultaten van dit open onderzoekje werd financiering
van Roche losgekregen voor een klein, maar goed ontworpen dubbel-blind onderzoek met
Valcyte. Twintig patiënten kregen zes maanden lang Valcyte voorgeschreven. De
proefpersonen werden geselecteerd omdat ze opvallend hoge niveaus van IgG-antilichamen
hadden tegen zowel EBV als HHV-6. Tien patiënten kregen een placebo.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23959519.
Handige tip:
Voor het downloaden van het volledige artikel, ga eerst naar PubMed.gov. Ga vervolgens naar
de website van de uitgever (Wiley).Klik op “View Full Article With Supporting Information
HTML”. (In tegenstelling tot de normale procedure heeft dr. Montoya met Wiley kunnen
regelen dat er een gratis download beschikbaar is!)
Copyright ME/cvs Vereniging
De belangrijkste eindpuntmeting bestond uit een zelfrapportage van 20 vragen, de
multidimensionele vermoeidheidstest (MFI-20). (De MFI-20 vragenlijst en aanvullende
informatie zijn beschikbaar bij de Wiley download. Deze bijlagen zijn niet beschikbaar als u de
publicatie aanvraagt bij PubMed.gov.)
De resultaten van de MFI-20 werden op twee manieren beoordeeld. Bij de ene methode werd
de standaard statistische analyse gebruikt. Bij de andere methode werden dezelfde MIF-20
resultaten geblindeerd door vier artsen bekeken. De geblindeerde artsen werden verzocht om
te beoordelen welke van de patiënten een significante vooruitgang vertoonden. Het verschil
tussen deze twee analyses blijkt van groot belang te zijn.
Met de standaard statistische analyse vertoonde de totale MIF-20 score een tendens dat
behandeling met Valcyte voor meer verbetering zorgde dan het placebo, maar dit verschil was
statistisch niet significant. De interpretaties zonder voorkennis van de artsen waren
daarentegen zeer bemoedigend. Op grond van dezelfde MFI-20 resultaten hadden de
patiënten die behandeld waren met Valcyte volgens de artsen 7,4 keer zoveel kans om als
verbeterde patiënten te worden aangemerkt in vergelijking met de placebo groep (p = .029).
Ook bemoedigend: de MFI-20 bevat een subcategorie met vragen over mentale/cognitieve
vermoeidheid. Toen de mentale/cognitieve schaal apart geanalyseerd werd, liet deze voor de
behandeling met Valcyte een aanzienlijke vooruitgang zien. (p = .039). Een tweede
eindevaluatie, de Fatigue Severity Scale (FSS) liet ook een significante verbetering zien.
Dr. Montoya was zo vriendelijk om het onderzoek met mij te bespreken. Hij gelooft dat de
artsen die zonder voorkennis evalueerden relatief meer gewicht toekenden aan de
mentaal/cognitief gerelateerde vragen van de MFI-20. Volgens zijn eigen inschatting hadden
patiënten die zich cognitief beter voelden de neiging om fysiek actiever te worden. Dat kan
verklaren waarom zij bij de scores voor lichamelijke vermoeidheid minder vooruitgang
boekten.
Bijwerkingen: Valcyte is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van Cytomegalovirus
(CMV) bij een HIV-infectie of bij orgaantransplantaties. Bij dergelijke patiënten komen
ernstige bijwerkingen van Valcyte zeer vaak voor. In het ME/cvs-onderzoek werd Valcyte
daarentegen goed verdragen. Er waren geen uitvallers als gevolg van ongewenste bloed- of
leverwaarden.
Andere belangrijke observaties:
Volgens dr. Montoya’s klinische inschatting kan een behandeling van langer dan zes maanden
betere resultaten geven dan het tot zes maanden beperkte onderzoek. In de praktijk lijkt een
aanzienlijk aantal patiënten te verbeteren met een langere behandeling, in sommige gevallen
zelfs in hoge mate.
Dr. Montoya's huidige observatieprotocol bestaat uit standaard bloedanalyses, een
urineanalyse en spreekuurbezoek, eerst bij aanvang van de behandeling en daarna
maandelijks. Tijdens het onderzoek liet hij in de eerste maand wekelijks laboratoriumtesten
uitvoeren. Maar omdat daarbij geen afwijkingen werden geconstateerd, zijn labtesten nu
alleen noodzakelijk bij aanvang en daarna maandelijks. In tegenstelling tot bij het onderzoek,
toen de aanvangsdosering van Valcyte bestond uit tweemaal daags 900 mg en daarna 450 mg
als onderhoudsdosis, begint dr. Montoya in zijn huidige klinische behandeling met slechts
eenmaal daags 450 mg gedurende de eerste 2 tot 4 weken en daarna tweemaal daags 450
mg.
Copyright ME/cvs Vereniging
Artsen moeten er rekening mee houden dat veel ME/cvs-patiënten tijdens de eerste paar
maanden achteruit gingen met Valcyte. Een substantieel aantal van hen verbeterde in de loop
van het onderzoek.
Artsen die Valcyte voor ME/cvs gebruiken zouden de patiënten een informatief gedetailleerde
toestemmingsverklaring moeten voorleggen. Daarin moet in elk geval worden opgenomen dat
Valcyte kanker bij dieren kan veroorzaken. Het is nog niet bekend of Valcyte ook het risico op
kanker bij de mens verhoogt. ME/cvs is geassocieerd met een verhoogd risico op lymfoom.
Het Epstein-Barr virus is ook geassocieerd met lymfoom. Zou het behandelen van EBV tegelijk
het risico op lymfoom bij patiënten met ME/cvs kunnen verkleinen? Dat is niet onderzocht.
Nota bene: de patiënten in het onderzoek van dr. Montoya hadden zeer hoge niveaus van IgG
antilichamen tegen zowel EBV als HHV-6. Niet meer dan 15-20% van de ME/cvs-patiënten
heeft zulke hoge niveaus antilichamen.
Ik heb zelf geen patiënten behandeld met Valcyte. Door mijn werk aan dit essay en door
discussies met dr. Montoya en dr. Kogelnik, ben ik echter geneigd om een selecte groep
patiënten ermee te gaan behandelen, op voorwaarde dat ze zich bewust zijn van de beperkte
kennis op dit moment en de potentiële risico's begrijpen. Daarbij is Valcyte erg kostbaar en is
het niet goedgekeurd door de FDA voor het behandelen van Epstein-Barr of HHV-6. Het zal
daarom niet meevallen om een vergoeding van de zorgverzekering te krijgen.
Ik zou graag iets horen van anderen die Valcyte of andere anti-virale geneesmiddelen hebben
gebruikt. Deelt u alstublieft uw ervaringen met onze lezers. Bent u het wel of niet met mij
eens? Is Valcyte geschikt om te worden gebruikt voor ME/cvs?
Email naar: [email protected]
Bron: ME Global Chronicle, juni 2014 http://let-me.be/download.php?view.7
***
Verklarende woordenlijst
HHV-6 virus: een van de acht thans bekende HHV-virussen. Veroorzaakt o.a. Roseola bij
kinderen (kenmerk: bloedtoevoer naar een bepaalde plek die verdwijnt als er op gedrukt
wordt)
Epstein-Barr virus: een herpesvirus (HHV-4). Veroorzaakt diverse ziektebeelden, waaronder de
ziekte van Pfeiffer en lymfomen (tumoren van de lymfocyten)
MFI-20: De MFI-20 is een zelfrapportage bestaat uit twintig stellingen en uitspraken
die betrekking hebben op vijf dimensies van vermoeidheid en de consequenties
hiervan. Dit zijn: algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in
activiteit, reductie in motivatie en cognitieve vermoeidheid.
FSS: De Fatigue Severity Scale is een zelfrapportage van negen vragen, waarmee de
ervaren ernst van de vermoeidheidssymptomen in de afgekopen week in
verschillende dagelijkse situaties wordt nagegaan. De patiënt geeft aan in hoeverre
de vermoeidheid het functioneren bepaalt.
IgG: een antistof of antilichaam. Dit is een eiwit dat de mens produceert als reactie op
antigenen. Antigenen zijn lichaamsvreemde stoffen zoals virussen, bacteriën of grotere
moleculen. Doordat antilichamen zich aan de lichaamsvreemde stoffen binden, kunnen deze
onschadelijk worden gemaakt.
Copyright ME/cvs Vereniging

Download Report