ACHILLES in 1 minuut - BrascampVeiligheidAdvies BV

ACHILLES in 1 minuut
Korte introductie in het werken met ACHILLES
Datum
Referentie
Versie
Status
Auteurs
Reviewer
:
:
:
:
:
:
21 mei 2014
P14.0003-01
1.2
Definitief
Marten Brascamp
Fenneke Brascamp en Anne van Galen (Anne van Galen Consultancy)
BrascampVeiligheidAdvies B.V.
Oude Broekstraat 12
7382 AR Klarenbeek
E [email protected]
I www.brascamp.com
T +31 6 200 90 381
ACHILLES in 1 minuut
Accident causation model
ACHILLES is een techniek om ongevallen te onderzoeken. ACHILLES zoekt naar het ontstaan van
ongelukken zoals Wagenaar en Reason dat hebben beschreven (zie kader) [1].
Ongelukken lijden een sluimerend bestaan
Potentiële ongelukken lijden linksboven in de figuur een sluimerend bestaan. Ze zitten in
de dingen besloten: een vliegtuig dat neerstort, iemand die van een steiger valt, een
exotherme chemische reactie die uit de hand loopt. Het daadwerkelijk ontstaan van
ongelukken wordt verhinderd door ‘barrières’ op verschillende niveaus: de kwaliteit van de
organisatie, de manier waarop contracten met aannemers worden gesloten, het
technische ontwerp dat wordt gekozen, de manier waarop veiligheid in het ontwerp wordt
meegenomen, de kwaliteit van beheer en onderhoud, de selectie en opleiding van
personeel, het eigenaarschap en de motivatie in veiligheid enz., enz.
De ‘barrieres’ bevatten echter gaten waardoor een potentieel ongeluk zich van links naar
rechts in de figuur kan verplaatsen. In negen van de tien gevallen wordt een
voortschrijdend ongeval op die manier gestopt. Alleen op het moment dat de gaten in de
‘barrières’ - toevallig - in elkaars verlengde liggen, zal het daadwerkelijke ongeval ontstaan.
In alle andere gevallen spreken we van een near-miss of ontgaan ons de gebeurtenissen.
Op deze manier bezien zijn ongelukken het symptoom van dieperliggende oorzaken en
kunnen een beperkt aantal dieperliggende oorzaken een schier oneindig aantal
verschillende ongelukken tot gevolg hebben.
Pagina 2 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Topgebeurtenis
Een ongevalsonderzoek met ACHILLES begint met een ‘topgebeurtenis’.
Dat is het eindpunt van een reeks van voorliggende oorzaken en factoren die in het ontstaan van het
ongeval een rol hebben gespeeld.
VOORBEELD:
Op 23 maart 2005 explodeerde de BP raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen vonden de dood, er
waren 180 gewonden.
Het eindpunt bepaalt de scope van het onderzoek.
Scope van ongevalsonderzoek
Alles wat vóór de topgebeurtenis ligt behoort tot
de scope, als wat erna komt niet. Wil je een iets
ruimere scope, neem dan een eindpunt iets
Op 23 maart 2005 explodeerde de BP
verder in de tijd. Dan komen niet alleen het
raffinaderij in Texas City. Vijftien mensen
ongeval, maar ook bijvoorbeeld de afhandeling
vonden de dood, er waren 180 gewonden.
ervan in beeld.
Pagina 3 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Van rechts naar links
ACHILLES analyseert stap-voor-stap van rechts naar links (stroomopwaarts) om de voorliggende
gebeurtenissen, omstandigheden en factoren te achterhalen.
analyserichting
Pagina 4 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Techniek, organisatie, menselijke factor
ACHILLES vraagt - in een zgn. ‘analysepunt’1 - systematisch naar het wie, wat, waar, wanneer en hoe
van voorliggende gebeurtenissen of omstandigheden. Daarmee groeit de ‘gebeurtenissenboom’.
Eerst richten de vragen zich op techniek, dan op de organisatie, ten slotte op de ‘menselijke factor’.
analysepunt
Soms wordt tegen zijdelingse gebeurtenissen aangelopen die voor het ongeval niet direct van belang
zijn, maar die wel de nodige leerpunten voor de organisatie bevatten. Die worden terzijde
genoteerd.
Techniek - organisatie - menselijke factor
Deze volgorde heeft een heel praktische reden. In de praktijk worden
veel ongevallen afgedaan als een ‘menselijke fout’. Bij oppervlakkige
beschouwing klopt dat ook. Negen van de tien ongevallen vinden hun
directe aanleiding in menselijke ‘fouten’. Echter, worden die fouten
nader onderzocht, dan blijken ze meestal voort te komen uit technische
of organisatorische oorzaken. Om te voorkomen dat een analyse van een
ongeval te snel concludeert dat de aanleiding en de achtergrond moeten
worden gezocht in een menselijke fout, begint het onderzoek bij
techniek en organisatie.
1
Een analysepunt zoals bij een HAZOP.
Pagina 5 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Korte en lange onderzoeken
Een analyse kan op elk moment stoppen: een kort onderzoek is niet anders dan een lang onderzoek.
Korte onderzoeken stoppen gewoon eerder. Het is dan natuurlijk wel uitkijken dat de beginpunten
die tot dat moment zijn verkregen - links in de gebeurtenissenboom - geen vage en slecht
onderbouwde statements zijn!
Pagina 6 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
In beginsel eenvoudig
De analysetechniek van ACHILLES is beginsel eenvoudig:
- De onderzoeker redeneert systematisch van rechts naar links;
- Tekeningen worden gemaakt met MindManager®.
De eenvoudige aanpak heeft een heel praktische reden. Ongevalsonderzoeken komen niet veel voor.
Zou de analyse-techniek ingewikkeld zijn en met complexe (teken)conventies, dan kan een
onderzoeker eenvoudigweg te weinig ervaring opdoen om een onderzoek goed uit te voeren.
MindManager ®
Voor MindManager® bestaat een tutorial
van 1 minuut:
http://support.mindjet.com/learningcenter/article/mindjet-in-one-minute/
Pagina 7 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Solide basis op de achtergrond
Op de achtergrond bevindt zich de kern van ACHILLES: de meest geavanceerde checklists van dit
moment wat betreft ongevalsoorzaken en kansverhogende factoren. De checklists helpen de
onderzoeker bij het vinden van zijn weg als een onderzoek stagneert en bij de formele review van
eerste reconstructies van het ongeval.
De checklists combineren het beste wat in de markt te krijgen is met een solide wetenschappelijke
basis.
Checklist voor mogelijke oorzaken
Checklist voor kansverhogende factoren
Pagina 8 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
In de praktijk
In de praktijk verloopt een onderzoek als volgt.
Eerst wordt relevant bronmateriaal verzameld. De gegevens worden meteen in de eerste opzet van
de ‘gebeurtenissenboom’ verwerkt. Daarom hoeft iets nooit meer te worden overgetypt en weet je
van meet af aan welke informatie er is.
Bronmateriaal
Tegelijkertijd wordt bepaald wie moeten worden geïnterviewd (alleen bij een lang onderzoek) of wie
deelnemen aan een workshop die wordt georganiseerd.
Opdrachtnemer
Opdrachtgever
Politie
Beheerder
V&G Coordinator
Deelnemers aan een workshop
Pagina 9 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Workshop
In de workshop wordt het materiaal besproken dat tot dan toe is verwerkt. Eerst de feiten, dan de
achtergronden.
Die aanpak heeft twee winstpunten:
- Alles wat al is geanalyseerd en op papier staat, hoeft nauwelijks meer te worden besproken:
het is vooral een review met elkaar en de klokken gelijk zetten voor het vervolg;
- Het vervolg is de gezamenlijke verdieping: het bespreken en begrijpen van de
achtergrondgebeurtenissen, omstandigheden en factoren die een rol hebben gespeeld.
Maar de echt grote winst is: betrokkenen worden zich expliciet bewust van de rol die ze hebben
gespeeld en die ze in vergelijkbare incidenten kunnen spelen. Ze zien ook meteen wat ze in hun werk
- vaak zit het in de kleine dingen - de volgende dag anders kunnen doen. Zonder dat het veel
investeringen of moeite kost. Dingen lopen vanaf dat moment gewoon beter.
Pagina 10 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Uitkomsten
Er zijn twee soorten uitkomsten:
- Wat ging goed;
- Wat ging niet goed.
‘Wat ging niet goed’ is natuurlijk belangrijk, omdat het laat zien waar dingen beter kunnen en hoe
precies het er soms op aankomt. Het scherpt de aandacht en het bewustzijn.
Maar ‘Wat ging wel goed’ is misschien wel even belangrijk:
• Het stimuleert iedereen in de dingen die hij doet;
• Laat zien dat de organisatie stereotype ‘fouten’ onder de
knie heeft;
• Geeft sleutels om het ook op andere terreinen steeds
beter te gaan doen.
Pagina 11 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Aanbevelingen
Ten slotte de aanbevelingen: drie en niet meer dan dat.
Managers haken af bij de 20 aanbevelingen die soms uit ongevalsonderzoeken voortkomen.
Drie is genoeg. Er komen vast nog meer incidenten of bijna-ongevallen. Dan is het vroeg genoeg om
met de volgende drie aanbevelingen naar voren te komen.
Pagina 12 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Samengevat
ACHILLES is in beginsel eenvoudig, maar de onderzoeker moet het vooral zelf doen. Daar is ervaring
voor nodig. Op de achtergrond draaien uitgebreide en betrouwbare checklists die hem helpen als
het er op aan komt.
Door de aanpak en de presentatie kan iedereen zijn eigen rol in het ongeval of in vergelijkbare
incidenten herkennen: van medewerkers, ingehuurde aannemers tot en met het management.
Dat is de grote winst.
Er resulteren drie aanbevelingen en niet meer dan dat.
Er zullen nog genoeg nieuwe bijna-ongevallen of incidenten optreden waarbij de volgende
aanbevelingen effectief kunnen worden neergezet.
Pagina 13 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
De auteur
Pagina 14 van 15
P14.0003-01
ACHILLES in 1 minuut
Referenties
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Accident causation sequence, in: TRIPOD Volume I, Management Overview, SIPM EPO/67,
maart 1992
ACHILLES, gebruikershandleiding, BrascampVeiligheidAdvies B.V., 2004
W.J.T. van Alphen et.al (red), Leren van ongevallen, een overzicht van analysemethoden,
SDU Uitgevers, 2009
Erik Hollnagel, How to improve safety by looking at what goes right instead of what goes wrong,
Syddansk Universitet, 2011
Frequently Asked Questions, www.brascamp.com
Pagina 15 van 15
P14.0003-01

Download Report