Aanmelding (aanvullende) zorgverzekering voor personen woonachtig in een EU/EER-land of verdragsland 1. Gegevens verzekeringnemer Woont u in een EU/EER-land? Dan kunt u met dit formulier een (aanvullende) zorgverzekering aanvragen. Burgerservicenummer (BSN)/ sofinummer: wij zijn wettelijk verplicht uw BSN/sofinummer in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder is in het kader van de Zorgverzekeringswet wettelijk verplicht dit nummer te gebruiken bij de communicatie met ons. Persoonsgegevens verzekeringnemer Volledige achternaam verzekeringnemer Voorletter(s) Geboortedatum Geslacht Man Tussenvoegsel(s) BSN Vrouw Volledige voornamen Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer overdag Land Toevoeging huisnummer Nationaliteit * Hebt u een andere nationaliteit dan de Nederlandse? Stuur ons dan een kopie van uw paspoort of uw Europese identiteitskaart. Nederlandse andere, namelijk* E-mailadres Indien u van Nederland naar uw huidige buitenlandse adres bent verhuisd, wat is de datum van verhuizing? Als u wilt dat wij de post naar een ander adres versturen, anders dan uw woonadres, dan kunt u dat hieronder opgeven. Straat Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Woonplaats Land Ten name van (indien niet uzelf) 2. Basisverzekering Welke zorgverzekering kiest u? VGZ Goede Keuze VGZ Ruime Keuze VGZ Eigen Keuze Bent u bij VGZ ingeschreven (geweest)? ja 3. Vrijwillig eigen risico zorgverzekering Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van € 375. Daarnaast kan voor een vrijwillig eigen risico worden gekozen. F0151-201410 Pag. 1 nee Zo ja, wat is uw klantnummer? U kunt, naast uw verplicht eigen risico van € 375 kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Geef hieronder uw keuze aan: € 375 + € 0 € 375 + € 100 € 375 + € 200 € 375 + € 300 € 375 + € 400 € 375 + € 500 4.Aanvullende verzekering Wenst u een aanvullende verzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende pakketten: Meer informatie over de aanvullende verzekeringen vindt u op onze website. VGZ VGZ VGZ VGZ VGZ VGZ Aanvullend Aanvullend Aanvullend TandTandTand GoedBeterBest GoedBeterBest VGZ Jong Pakket 5.Tandheelkundige verklaring VGZ Fit & Vrij Pakket VGZ Gezin Pakket VGZ Vitaal Pakket Tandheelkundige verklaring Vraag 1, 2 en 3 vult u in als u een VGZ Tand Beter of een VGZ Tand Best aanvraagt. Vraag 1 vult u in als u 18 jaar of ouder bent. Vraag 3 vult u altijd in. 1. Bent u de afgelopen twee jaar voor een jaarlijkse controle bij de tandarts geweest? Ja Nee 2. Verwacht u binnen nu en twee jaar één of meer van de volgende behandelingen? Of bent u gestart met één of meer behandelingen voor: • vervanging van 6 of meer vullingen • twee of meer kronen • één of meer brug(gen) • één of meer implanta(a)t(en) • een gedeeltelijke gebitsprothese (plaatje of frame) • een uitgebreide tandvleesbehandeling (parodontale behandeling) Ja Nee 3. Verwacht u binnen nu en twee jaar een orthodontiebehandeling? Of bent u gestart met een orthodontiebehandeling? Ja Nee Wij mogen de door u opgegeven informatie controleren bij uw tandarts. 6.Registratie en betalingswijze De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen is gemaximeerd tot € 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij u een acceptgiro. Als wij er voor kiezen u een acceptgiro te sturen, zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden. a. Vanaf welke datum wenst u ingeschreven te worden voor de zorgverzekering en aanvullende verzekering? Vanaf b. Op welke wijze wenst u de premie, het eigen risico en overige kosten te voldoen? via borderel: Collectiviteitsnummer: Wat is uw rekeningnummer? IBAN Wijze van betaling Betaling per automatische incasso is gratis. Kiest u voor betaling per acceptgiro? Dan betaalt u hiervoor € 1,50 per acceptgiro. Geef hieronder uw keuze aan. Automatische incasso, maandbetaling Automatische incasso, jaarbetaling Acceptgiro, maandbetaling (kosten € 1,50 per acceptgiro) Acceptgiro, jaarbetaling Als Zorgverzekeraar VGZ uw rekeningen rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u dat laten weten. Zorgverzekeraar VGZ zorgt er dan voor dat uw adresgegevens worden afgeschermd. SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaats vinden. Pag. 2 Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan VGZ om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van VGZ. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. c. Wenst u te ontvangen bedragen voor ingediende nota’s op uw buitenlandse bankrekening te ontvangen? Ja Nee Bankrekeningnummer: IBAN nummer: 7. Verzekeringsinstelling in uw woonland Bij welke verzekeringsinstelling in uw woonland bent u verzekerd of wenst u verzekerd te worden? Naam verzekeringsinstelling: Straat Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Woonplaats 8. Naam werkgever of uitkeringsorgaan in Nederland Gegevens dienstbetrekking/uitkering in Nederland. Wat is de naam en het adres van uw werkgever of uitkeringsorgaan of eigen bedrijf in Nederland? Naam Straat Huisnummer Toevoeging huisnummer Postcode Woonplaats Indien eigen bedrijf, wat is het KvK-nummer? 9. Gegevens dienst betrekking in Nederland Met ingang van welke datum bent u in dienst getreden? Datum indiensttreding: 10. Gegevens uitkering a. Met ingang van welke datum ontvangt u een uitkering? Datum aanvang uitkering: b. Wat voor een soort uitkering ontvangt u? Soort uitkering: 11. Opzegservice Voor de opzegging van uw zorgverzekering bij een buitenlandse zorgverzekeraar dient u zelf zorg te dragen. Hebt u op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, vul dan vraag 2 in. Ja Nee 1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de oude zorgverzekering(en) op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden, vermeldt u dat hier. De aanvullende verzekering(en) moet(en) niet opgezegd worden. 2. Op dit moment hebt u geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie van toepassing is. Als militair verzekerd Pag. 3 Afkomstig uit/woonachting in buitenland Gemoedsbezwaard geweest Niet verzekerd 12. Akkoord en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzegservice (rubriek 11) en betalingswijze (rubriek 6) zoals opgenomen op dit aanmeldformulier. De voorwaarden kunt u raadplegen op www.vgz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen. Door het afsluiten van een zorgverzekering met VGZ Zorgverzekeraar N.V. wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(-en) of financiële dienst; • voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd; • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg; • voor statistische analyse; • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude); •als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting; •werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketing activiteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst). Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geeft u toestemming voor het verwerken van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoons gegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.vgz.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is hierop van toepassing Vergeet u niet de datum en plaats in te vullen en uw handtekening te plaatsen? Dit formulier kunt u opsturen naar: Zorgverzekeraar VGZ Postbus 25220 5600 RS Eindhoven Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer Gegevens VGZ Hieronder vindt u de gegevens van Coöperatie VGZ. U vindt deze incassantgegevens ook terug op uw bankafschrift. VGZ Postbus 25220 5600 RS Eindhoven Nederland Incassant-ID NL12ZZZ091567230000 Pag. 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
