Aanmeldingsformulier VGZ Universeel aanvullend Toelichting BELANGRIJK: VGZ Universeel aanvullend is een aanvullende verzekering speciaal voor verzekerden die recht hebben op de VGZ Zorgverzekering in het buitenland of het sociale verzekeringspakket van het woonland. 1.Algemeen De aanvrager: is de persoon die deelneemt aan de collectiviteit. Persoonsgegevens aanvrager: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Het BSN vindt u op uw identiteitsbewijs. Dit nummer is gelijk aan uw sofinummer. VGZ is wettelijk verplicht uw BSN in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder dan wel andere dienstverleners van zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet zijn wet telijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. VGZ zal in de communicatie met alle partijen die uw zorg als hiervoor aan gegeven leveren uw BSN gebruiken. Volledige achternaam Voorletters: Tussenvoegsels: Geslacht:Burgerservicenummer man vrouw Straat: Huisnummer:Toevoeging: Woonplaats:Postcode: Telefoon overdag: Woonland: Nationaliteit: Nederlandse Andere, namelijk Gegevens aanvrager en collectiviteit Wat is de naam van de werkgever (indien van toepassing) via wie u deze collectieve verzekering afsluiten? Plaatsnaam werkgever: Wat is het collectiviteitsnummer? Het verplicht eigen risico, zoals dit geldt voor de Zorgverzekeringswet is niet voor u van toepassing Wat is het werknemersnummer van de aanvrager? Eigen risico: Welk vrijwillig eigen risico kiest u: €0 € 100 € 200 € 300 € 400 VGZ-verzekering Bent u bij VGZ ingeschreven (geweest)? Ja De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekerings plicht kunnen vaststellen Het is alleen mogelijk om uw premie via een borderel te voldoen als uw werkgever een collectief contract heeft met VGZ.. Nee Zo ja, wat is uw klantnummer? Registratie en betalingswijze a. Vanaf welke datum wenst u ingeschreven te worden voor de zorgverzekering en aanvullende verzekering? Vanaf b. Op welke wijze wenst u de premie, het eigen risico en overige kosten te voldoen? via borderel: Collectiviteitsnummer: Wat is uw rekeningnummer? IBAN F0173-201310 pag. 1 € 500 Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde ver goedingen is gemaximeerd tot € 220,- per maand. Voor bedragen boven de € 220,- sturen wij u een acceptgiro. Als wij er voor kiezen u een acceptgiro te sturen, zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden. Wijze van betaling Betaling per automatische incasso is gratis. Kiest u voor betaling per acceptgiro? Dan betaalt u hiervoor € 1,50 per acceptgiro. Geef hieronder uw keuze aan. SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaats vinden Als Zorgverzekeraar VGZ uw rekeningen rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u dat laten weten. Zorgverzekeraar VGZ zorgt er dan voor dat uw adresgegevens worden afgeschermd. Automatische incasso, maandbetaling Automatische incasso, jaarbetaling Acceptgiro, maandbetaling (kosten € 1,50 per acceptgiro) Acceptgiro, jaarbetaling Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan VGZ om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van VGZ. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 2.Te verzekeren personen De te verzekeren personen dienen te behoren tot het gezin van de aanvrager. Welke personen wenst u te verzekeren? Verzekerde 1: Volledige achternaam: Geboortedatum: Voorletters: Tussenvoegsels: Geslacht:Burgerservicenummer man vrouw Straat: Huisnummer:Toevoeging Postcode:Woonplaats: Telefoon overdag: Woonland: Nationaliteit: Nederlandse Het verplicht eigen risico, zoals dit geldt voor de Zorgverzekeringswet is niet voor u van toepassing Andere, namelijk Eigen risico: Welk vrijwillig eigen risico kiest u: €0 € 100 € 200 Verzekerde 2: Volledige achternaam: Geboortedatum: € 300 € 400 Voorletters: € 500 Tussenvoegsels: Geslacht:Burgerservicenummer man vrouw Straat: Huisnummer:Toevoeging Postcode:Woonplaats: Telefoon overdag: Woonland: Nationaliteit: Nederlandse Het verplicht eigen risico, zoals dit geldt voor de Zorgverzekeringswet is niet voor u van toepassing F0173-201310 pag. 2 Andere, namelijk Eigen risico: Welk vrijwillig eigen risico kiest u: €0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 Verzekerde 3: Volledige achternaam: Geboortedatum: Voorletters: Tussenvoegsels: Geslacht:Burgerservicenummer man vrouw Straat: Huisnummer:Toevoeging Postcode:Woonplaats: Telefoon overdag: Woonland: Nationaliteit: Nederlandse Het verplicht eigen risico, zoals dit geldt voor de Zorgverzekeringswet is niet voor u van toepassing 3.Verklaring & ondertekening Andere, namelijk Eigen risico: Welk vrijwillig eigen risico kiest u: €0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 De verzekeringnemer gaat door ondertekening van dit formulier akkoord met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden. De voorwaarden kunt u raadplegen op www.vgz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzeke ring voldoen. De verzekeringsovereenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij het aanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of verzekerde. Door het afsluiten van een zorgverzekering met VGZ Zorgverzekeraar N.V. wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.vgz.nl of telefonisch opvragen. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing. Zie www. stichtingcis.nl. Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten. Datum VGZ Postbus 25210 5600 RS Eindhoven Plaats Handtekening verzekeringnemer Gegevens VGZ Hieronder vindt u de gegevens van Coöperatie VGZ. U vindt deze incassantgegevens ook terug op uw bankafschrift. VGZ Postbus 25210 5600 RS Eindhoven Nederland Incassant-ID NL12ZZZ091567230000 F0173-201310 pag. 3
© Copyright 2024 ExpyDoc
