Iedereen kan roepen dat de zorgkosten omlaag moeten

4
deVerdieping
VRIJDAG 21 FEBRUARI 2014
Trouw
Iedereen kan roepen dat de zorgkosten omlaag moeten, maar hoe voorkomen artsen
onnodige behandelingen? Laatste deel van een serie: aankomend artsen en hun
opleiders in het Nijmeegse Radboudziekenhuis.
tekst
Edwin Kreulen
Goed doorvragen
doet wonderen
D
e man aan de telefoon midden in de nacht wordt echt
woedend: “Mijn
vriendin
crepeert van de pijn. Weet jij
wel dat dit in onze familie
eerder verkeerd is afgelopen?” Iets later vervolgt hij:
“En trouwens, het heeft alles van een blindedarmontsteking. Als de sodemieter de auto in,
jij.” De uit zijn bed gebelde dokter geeft, na
een paar weigeringen, toch maar toe: “Ik ben
over een half uur bij u.” De beller: “Moet dat
zo lang duren?”
Einde van het radiofragment dat zes Nijmeegse vierdejaarsstudenten geneeskunde
voorgelegd krijgen bij hun werkgroep communicatie voorafgaand aan een co-schap. “Wat
vonden jullie nou van dit gesprek?” wil hun
docente weten. “Moeilijk hoor, je komt er niet
tussen bij zo’n beller”, zegt de een. Bedreigend, vindt de ander. “Waarom doet zo’n man
zo?” Het blijft even stil, dan zegt een medestudent: “Die mededeling van die man dat er in
de familie eerder iets was misgegaan, daar had
deze arts van mij wel wat eerder op mogen ingaan”.
Dat komt dicht bij wat de docente bedoelt.
“Zoals hij ook had kunnen uitleggen wat de
verschijnselen zijn van een blindedarmontsteking. Bedenk goed, deze man gedraagt zich
agressief. Maar agressie is een secundaire emotie. Daarachter zit zijn angst. Als je op de inhoud ingaat en op de emotie daarachter, kom
je als arts verder. Dan kun je geruststellen, en
is de kans groot dat die visite niet meer hoeft.”
Een van de aankomend artsen houdt zijn bedenkingen. “Ik betwijfel echt of deze beller
dan niet meer zou eisen dat je naar hem toekomt.” Dat kan de docente ook niet garanderen. “Toch blijkt vaak dat mensen daarna heel
anders praten. En je kunt ook toegeven als iemand echt heel ongerust is. Hoewel je in dit
geval iemand eerder zou laten langskomen op
de huisartsenpost, een visite kost veel tijd en
doe je vooral als iemand zelf niet kan komen.”
Deze communicatietrainingen zitten nu
ruim tien jaar ingebouwd in de onderwijsblokken die de ouderejaars in Nijmegen rond hun
co-schappen krijgen. Besprekingen van videoen radiofragmenten, maar ook trainingen met
acteurs die allerlei verschillende mensen spelen – van de praatzieke tot de boze patiënt, én
Veel onderzoeken
wijzen uit dat beter
praten met de patiënt
leidt tot betere
gezondheidsresultaten
de lastige opleidende arts. Over een jaar zullen
deze studenten ook moeilijke gesprekken oefenen, zoals met de eisende patiënt die in het
radiofragment terugkomt.
Nee zeggen is een kunst die dokters moeten
verstaan, maar er gaat iets aan vooraf, vinden
ze in Nijmegen. Dat blijkt een paar kamers
verder waar zo’n 35 jongerejaars studenten
een andere oefening evalueren. Ze moesten in
kleine groepjes bij ‘simulatiepatiënten’ – acteurs – de anamnese afnemen, het vraaggesprek voeren waarbij alle relevante gegevens
op tafel komen. Met bijvoorbeeld een patiënt
die hoofdpijn heeft en misschien wel een scan
wil. En met voor deze keer een ongewone opdracht: begin niet direct te vragen naar die ene
lichamelijke klacht, maar voer het gesprek zo
ruim mogelijk, probeer te achterhalen wat er
leeft bij de patiënt. “Moeilijk is dat”, geeft een
van hen toe. “De ene patiënt wil graag iets vertellen over de situatie thuis, de ander juist helemaal niet.” Anderen hebben eenzelfde ervaring. “Sommige vragen komen te vroeg, dan
moet je bij patiënten eerst nog vertrouwen
winnen. En de standaardvraag ‘wat verwacht
u van mij’ werkt ook lang niet altijd goed.”
Niet soft
Huisarts Evelyn van Weel-Baumgarten en interniste Petra van Gurp zijn verantwoordelijk
voor de leerlijnen ‘communicatie en consultvaardigheden’ en ‘professioneel gedrag’. “Er
zijn steeds meer onderzoeken bekend waaruit
blijkt dat een betere communicatie met de patiënt leidt tot betere gezondheidsuitkomsten”,
zegt Van Weel. “Dit is geen softe business.”
Beide opleiders hebben in hun eigen studietijd niet geleerd hoe je een patiënt ‘nee’ moet
verkopen bijvoorbeeld bij aanvullend onderzoek wat onnodig lijkt. “Je vond de ene opleider beter dan de andere, en dan sprak je over
de botte versus de aardige arts”, zegt Van Weel
(64). “Maar die aardige arts, als je daarover na
ging denken, dat was er een die medisch-technische kennis combineerde met een goede
communicatie. Die er snel achterkwam wat er
werkelijk speelde. Dat was wel iets wat artsen
vroeger minder aanleerden.” De student die
aanhoudend geen enkel benul van communicatie toont, kan van de opleiding geweerd worden – maar dat gaat maar om een enkeling.
Volgens Van Gurp straalden artsen vroeger
wel ‘nee’ uit, maar niet op een effectieve wijze.
“Ik weet nog dat ik voor mijn examen chirurgie een patiënte moest begeleiden die een galblaasoperatie moest ondergaan. Die mevrouw
zei ‘u bent de eerste die tijd voor mij heeft.
Voor de anderen telt alleen mijn galblaas.
Maar weet u, ik maak me zorgen om een knobbel in mijn borst.’ En die knobbel bleek er inderdaad te zitten. Vroeg ontdekken kan een
hoop kosten en leed voor de patiënt schelen.
Ik ging schoorvoetend naar mijn hoogleraar
en meldde dat. Hij zei er niets van, maar voor
dat examen kreeg ik wel een hoog cijfer.”
De focus die artsen vaak hebben op dat ene
orgaan waarover de patiënt klaagt, kan ook
hun valkuil zijn. Dat merkte Van Gurp later
zelf toen ze een oudere patiënt onderzocht –
hij had voetklachten en koorts. “De voet leek
goed, dus hij kon weer naar huis. Kreeg ik de
volgende ochtend bericht dat hij ’s nachts in
allerijl was opgenomen voor een longontsteking. Ik schaamde me kapot.”
Begin dus te kijken naar de hele patiënt, zegt
Van Gurp – net als de oefening die de jongerejaars net deden. “Ik vraag altijd: wat verwacht
u van mij vandaag?” Maar kost dat niet een
hoop tijd? “Soms misschien wel, maar het kan
je ook tijd besparen. Zoals die beroemde vraagmet-de-hand-aan-de-deurknop, als je denkt dat
het consult eigenlijk al klaar is. Neem de diabetespatiënt die pas op dat moment meldt dat
hij een wondje aan zijn voet heeft. Moet je
weer wachten tot de schoenen en sokken uit
zijn. Dat voorkom je met een vraag in het begin, nadat iemand een klacht meldt: ‘is dat
het, of is er nog meer?’ Uiteindelijk is dat kostenbesparend. ‘Ja’ zeggen tegen het hele verhaal van de patiënt betekent ‘nee’ zeggen tegen een hoop extra onderzoek. Ook tegen de
eis om aanvullend onderzoek. Wat je overigens best kunt weigeren als iemand echt blijft
volhouden. Wilt u naar een andere dokter? Natuurlijk, kan ik u daarbij helpen? Ik kan in elk
geval de bestaande onderzoeken opsturen, dat
scheelt dubbel werk en een patiënt wil niet te
veel stralingsbelasting. Maar zo’n discussie
kost tijd, het is beter die situatie voor te zijn.”
Toen Van Gurp (48) zo’n vijftien jaar geleden
begon als internist, was het zeer ongebruike-
De opleiders
Evelyn van Weel-Baumgarten (64) haalde
haar artsexamen in 1974 en werd het jaar
daarop huisarts. Sinds 1987 verzorgt ze daarnaast onderwijs gericht op communicatie en
consultvaardigheden in het Radboud UMC.
Petra van Gurp (48) volgde haar artsopleiding in Nijmegen en is sinds 1998 internist in
het Radboud UMC. Sinds vier jaar coördineert ze de lijn ‘professioneel gedrag’ in de
masterfase van de geneeskundestudie.
‘Ik vraag altijd: wat
verwacht u van mij
vandaag? Soms kost dat
meer tijd, maar het kan
je ook tijd besparen.’
lijk om ‘lastige’ patiënten onderling te bespreken. “De patiëntenbesprekingen gingen over
medisch-technische zaken. Aan elkaar vragen
‘ik heb nu iemand die maar niet lijkt te begrijpen wat ik wil, hoe zou jij dat aanpakken?’
deed je niet. Nu doen we dat standaard elke
week.”
De eerste jaren van de Nijmeegse geneeskundestudie worden volgend jaar herzien en daarin krijgt het ‘patiëntenperspectief’ nog meer
aandacht. Studenten krijgen de mogelijkheid
een patiënt uitgebreid te volgen rond de periode dat deze het ziekenhuis bezoekt. Ook
thuis, als het even kan. Om alle aankomend
artsen beter te laten begrijpen dat je effectiever bent als je de patiënt beter begrijpt. “Je
hoeft als arts heus niet het hele leven van de
patiënt te bespreken. Maar soms kan dat wel
relevant zijn, zegt Van Weel. “Je kunt tegen iemand zeggen dat hij twee keer per dag een
medicijn uit de koelkast moet halen en innemen. Maar als je dan niet weet dat iemand
vrachtwagenchauffeur is en de hele dag op de
weg zit, is de kans groot dat die pillen helemaal niet ingenomen worden. En dat je de volgende keer denkt dat de pillen niet werken,
dus dat de dosis omhoog moet. Vraag je daar
wel naar, dan bespreek je samen hoe je zoiets
kunt aanpakken, zo bespaar je kosten en verhoog je de kwaliteit van de zorg.”
De grote kunst, zo zeggen beide opleiders, is
ervoor te zorgen dat de aankomend artsen het
aangeleerde gedrag volhouden. “Natuurlijk, je
moet je deels ook aanpassen aan de collega’s”,
zegt Van Weel. “Maar daarom blijven wij deze
werkgroepen geven ook na de co-schappen.”
De vierdejaars zijn inmiddels toe aan het rollenspel met de boze patiënt. Veertig minuten
heeft deze ‘meneer Timmermans’ moeten
wachten en dat laat hij de student omstandig
weten, terwijl zij hem snel willen onderzoeken. Met dit argument krijgt ze meneer Timmermans uiteindelijk stil, na een paar keer
vergeefs uitleggen dat spreekuren echt niet elke dag uitlopen. In de nabespreking zegt de acteur die meneer Timmermans speelde: “Als hij
direct een excuus had gekregen dat van harte
was, dan was het nog sneller gegaan.”
Dit is de laatste aﬂevering in de serie over nee
zeggen in de spreekkamer. De eerste drie delen
verschenen op 25 en 30 januari en 10 februari.

Download Report