NED/ENG Stichting Pensioenfonds Wolters Kluwer Nederland Levensbewijs/Life Certificate A Uw gegevens/Your details: Achternaam, voorletters, voorname(n)/ Surname, initials, forename(s) ………………………………………………….. Adres/address ………………………………………………….. Woonplaats/town/city ………………………………………………….. Woonland/country ………………………………………………….. Geboortedatum/date of birth ………………………………………………….. Nationality: ………………………………………………….. B Gegevens van uw huisgenoot (echtgenoot, familielid of iemand anders die bij u inwoont) Details on the person whom you share a household (spouse, family member, or someone else living with you) Achternaam, voorletters, voorname(n)/ Surname, initials, forename(s) ………………………………………………….. Geboortedatum/date of birth ………………………………………………….. Nationaliteit/Nationality: ………………………………………………….. C Wat is uw burgerlijke staat What is your civil status .. gehuwd/samenwonend married/living together .. ongehuwd/alleenstaand unmarried/single indien gehuwd, gehuwd met if married, married to …………………………………………………….. huwelijksdatum/date of marriage …………………………………………………….. reden van eventuele recente wijzigingen reason for any recent changes …………………………………………………….. Ondertekening/signature Datum/date …………………………………………………….. Uw handtekening/your signature ………… ………………………………………….. z.o.z. D Moet een bevoegde autoriteit invullen Must be filled in by a competent authority Ondertekening en stempel van de bevoegde autoriteit Signature and stamp of competent authority De gegevens op het formulier zijn juist ingevuld .. Ja Have the details on the form been entered correctly .. Yes .. Nee, vul hierna juiste gegevens in .. No, enter the correct details below reden van eventuele wijzigingen reason for any changes …………………………………….. datum van de wijziging date of the change …………………………………….. Zijn de bovengenoemde personen nog in leven .. Ja Are the persons mentioned on the form still alive .. Yes .. Nee, vul hierna juiste gegevens in .. No, enter the correct details below Persoon/name …………………………………… Overlijdensdatum/date of death …………………………………… Datum handtekening/date signature …………………………………… Functie bevoegde autoriteit Position of competent authority …………………………………… Naam/name …………………………………… Handtekening en stempel van een bevoegde autoriteit Signature and stamp of competent authority ……………………………………