Aanvraag vrijstelling verhuisgoederen Application of exemption for household goods 1. Persoon / Party Naam belanghebbende: Full name of applicant: Adres (in NL) Address (in the Netherlands) Naam: Name: Straat: Street: Postcode en Plaats: Town and code: Telefoonnummer: Phone number: 2. Buitenlandse verblijfplaats / Previous foreiggn residence Wat was uw verblijfplaats voor de verhuizing ? Where did you live prior to your removal ? 3. Vertrekdatum / Date of departure Op welke datum bent u vertrokken ? When did you leave ? Als de goederen meer dan 12 maanden na deze datum worden aangegeven, wat is hiervan de reden ? If the shipment is to be cleared for customs after 12 months, why ? 4. Gegevens gezin / Family Komt uw gezin ook naar Nederland ? Are you bringing your family / partner Ja / Nee Yes / No Datum: Date: 5. Ontvangstdatum / Date of receipt Op welke datum komen de goederen in Nederland aan ? When will the shipment arrive in Holland ? Let op: Binnen 2 maanden nadat de vrijstelling is verleend, moet u bij de douane 'aangifte ten invoer' gedaan hebben. Note: Shipment must be cleared by customs within 2 months after issue of tax exeption. 6. Vervoermiddelen / Means of transport Voert u een auto of een ander voertuig in ? Are you bringing a car or any other means of transport ? Auto / Car Motor / Motorbike Pleziervaartuig / Yacht Aanhanger / Trailer Sportvliegtuig / Plane Caravan Chassis nnr / no: Merk / Mark: Type / Model: Bouwjaar / Year: Kenteken / Registration no. Aankoopdatum Purchase date 7. Dieren / Animals Voert u één of meerdere dieren in? Are you bringing any animals ? Nee No Ja, namelijk Yes, Specified 1 2 3 8. Verblijfsduur / Stay Tot wanneer blijft u in Nederland ? When will you be leaving Holland again ? 9. Activiteiten tijdens verblijf / Activities during your stay Wat gaat u doen in Nederland ? What will be your business in Holland ? Werken / Job Naam en adres werkgever Employer's name and adress Studeren / education Naam en adres onderwijsinstelling name and address of school Anders / Other as specified below Naam Name 10. Vroegere woonplaats in NL / Previous residence in Holland Vroegere woonplaats in Nederland Previous residence in Holland Sinds wanneer ? Since when ? 11. Vertrek uit Nederland / Departure from Holland Wanneer bent u uit Nederland vertrokken ? When did you leave Holland ? 12. Reden van Vertrek / Reason of departure Wat was de reden van uw vertrek ? Why did you leave Holland ? 13. Opmerkingen / remarks Heeft u nog eventuele opmerkingen ? / Do yopu have any other remarks ? Ondergetekende verklaart: 1. Dat de in te voeren motorrijtuigen, aanhangwagens, caravans, verplaatsbare woningen, pleziervaartuiogen of sportvliegtuigen ten minste 6 maanden voor de invoer in zijn / haar bezit waren, door hem / haar werkelijk zijn gebruikt en dat deze gedurende 12 maanden na de invoer niet zullen worden uitgeleend, verpand, verhuurd, onder bezwarende titel of om niet zullen worden overgedragen; 2. Dat de overige in te voeren goederen tot zijn / haar inboedel behoorden en daadwerkelijk door hem / haar zijn gebruikt; 3. Vorenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. The undersigned declares: 1. That the motorcycles, cars, campers, trailers, mobile homes, vessels or airplanes which are to be imported, were at least six months before the date of importation in her / his posession and such before and that these goods, after importation, for a period of twelve months will not be lent, hired, sold or given away; 2. That the other goods which are to be imported belonged to her / his household goods and were used as such before; 3. That the above-mentioned questions have been answered truthfully. Plaats / Place: Datum / Date: Handtekening / Sinature: *) Belanghebbende dient deze aanvraag persoonlijk te ondertekenen. *) To be signed by applicant himself BS Horse Service Inzake Verhuisservice Keteldiep 32 3891 CN ZEEWOLDE F. +31 (0)36 - 5220993 [email protected]