Download formulier

DACI
Dutch Audit for Carotid Interventions
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht.
Identificatie
CIC
Patient
Burger Service Nummer
Patiëntnummer binnen kliniek
Voorletters
Tussenvoegsels
Eigen naam
Naam partner
Geslacht
Geboortedatum
Postcode
[Man] [Vrouw]
(DDMMJJJJ):
(NNNNLL):
Verrichtingen
Verrichtingen: “Het is mogelijk om onderstaande items per patiënt te registreren indien dit van
toepassing is. Indien u het voor het eerst wilt registreren, klikt u op “toevoegen”. Indien u
informatie wilt toevoegen aan een item dat al was aangemaakt, klikt u op de gewenste
horizontale balk.”
Klik op TOEVOEGEN voor de secties
Comorbiditeit & Lab
Pre-operatief
Beeldvorming
Medicatie
Per-operatief
Post-operatief
Accordering
Comorbiditeit & Lab
Is er bij deze patiënt in het verleden
of heden sprake van een maligniteit?
Cardiale status preoperatief? Indien
meerdere opties van toepassing, kies
de meest ernstige.
Pulmonale status preoperatief?
Indien meerdere opties van
toepassing, kies de meest ernstige.
Systolische waarde bloeddruk
preoperatief (mmHg). (Labwaarden
van niet langer dan 3 maanden oud.)
Hartfrequentie (per minuut).
(Labwaarden van niet langer dan 3
maanden oud.)
Hemoglobine (mmol/L).
(Labwaarden van niet langer dan 3
[Nee] [Actueel (nog te behandelen)] [Curatief (>5
jaar geleden)] [Curatief (<5 jaar geleden)] [Palliatief
behandeld/afstandsmetastasen] [Anders]
[Geen cardiale voorgeschiedenis] [Medicatie voor
hypertensie, angina pectoris, diuretica of digoxine]
[Perifere oedemen, coumarinegebruik, borderline
cardiomyopathie] [Verhoogde CVD, cardiomegalie]
[Onbekend]
[Geen dyspnoe] [Dyspnoe bij inspanning]
[Invaliderende dyspnoe/ limiterende dyspnoe]
[Dyspnoe in rust OF consolidaties/fibrose op Xthorax] [Onbekend]
……….. mmHg [Onbekend]
……….. per minuut [Onbekend]
……….. mmol/L [Onbekend]
maanden oud.)
Leukocyten (10^9/L). (Labwaarden
van niet langer dan 3 maanden oud.)
……….. 10^9/L [Onbekend]
Natrium (mmol/L). (Labwaarden van
niet langer dan 3 maanden oud.)
……….. mmol/L [Onbekend]
Kalium (mmol/L). (Labwaarden van
niet langer dan 3 maanden oud.)
……….. mmol/L [Onbekend]
Kreatinine (mmol/L). (Labwaarden
van niet langer dan 3 maanden oud.)
……….. mmol/L [Onbekend]
Beoordeling laatste preoperatief ECG.
[Niet afwijkend] [Atriumfibrilleren 60-90 slagen p.m.]
[Ischemie (ST depressie >2mm in rust)] [Elke andere
afwijking] [Geen ECG gemaakt]
Pre-operatief
Welke zijde wordt behandeld?
Wat is de indicatie tot interventie?
Namelijk
Datum van de eerste klacht.
Specialisme eerste consult in
tweedelijn
Datum eerste consult tweede lijn
Wijze van verwijzing (intern of
tertiair)
Datum eerste polibezoek chirurg of
datum multidisciplinair overleg dan
wel besproken in vaatbespreking
Eerdere CEA
(carotisendarteriectomie) in
voorgeschiedenis?
[Links] [Rechts]
[Asymptomatisch] [Oculaire symptomen aan de te
behandelen zijde] [Oculaire symptomen aan de
contralaterale zijde] [Corticale symptomen vanuit de
te behandelen zijde] [Corticale symptomen vanuit de
contralaterale zijde] [Vertebrobasilair][Anders]
(DDMMJJJJ):
[Neuroloog] [Oogarts] [Vaatchirurg] [Ander
specialisme]
(DDMMJJJJ):
[Intern] [Tertiair]
(DDMMJJJJ):
[Nee] [Ja, ipsilateraal] [Ja, contralateraal] [Ja, beide]
Beeldvorming
Zet alle onderstaande nog niet
ingevulde vragen op deze waarde
DUPLEX
CTA
MRA
DSA
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Medicatie
Zet alle onderstaande nog niet
ingevulde vragen op deze waarde
Acetylsalicylzuur
Statine
Dipyridamol
Coumarine
Clopidogrel (Plavix)
Antihypertensiva
NOAC
Heparine
Per-operatief
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Heeft er een interventie
plaatsgevonden?
Datum operatie of datum stenting
Reden geen interventie.
Glasgow Coma Schaal, eyes
Glasgow Coma Schaal, movements
Glasgow Coma Schaal, verbal
Lokale of algehele anesthesie?
Monitoring gedurende de operatie?
Wakker gedurende de operatie?
EEG gedurende de operatie?
TCD gedurende de operatie?
Stompdruk gedurende de operatie?
Welke procedure werd uitgevoerd?
Shunt?
Totaal bloedverlies peroperatief?
Zet alle onderstaande nog niet
ingevulde vragen op deze waarde
Acetylsalicylzuur
Statine
Dipyridamol
Coumarine
Clopidogrel (Plavix)
Antihypertensiva
NOAC
Heparine
Andere middelen (anticoagulantia
dan wel
trombocytenaggregatieremmers)
Overig nl.:
[Nee] [Ja]
(Onderstaande vragen alleen in te vullen wanneer
interventie=ja)
(DDMMJJJJ):
(in te vullen wanneer interventie=nee)
[1 - Afwezig] [2 - Openen bij pijnprikkel] [3 - Openen
op aanspreken] [4 - Spontaan openen]
[1 - Afwezig] [2 - Strekreactie] [3 - Buigreactie] [4 Afweren] [5 - Pijn lokaliseren] [6 - Opdracht
opvolgen]
[1 - Afwezig] [2 - Onverstaanbaar] [3 - Onaangepast]
[4 - Verward] [5 - Georiënteerd]
[Lokaal] [Algeheel]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[TEA zonder patch] [TEA met patch] [Eversie
endarteriectomie] [Carotid art. stenting]
[Nee] [Ja]
[Onbekend]
[Nee] [Ja] [Onbekend]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Nee]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Ja]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
[Onbekend]
Post-operatief
Is er sprake van een postoperatief
neurologisch event?
Specificeer zo mogelijk het type
neurologisch event.
Ipsilateraal neurologisch event
Contralateraal neurologisch event
Neurologische status preoperatief?
Neurologische status 30 dagen
postoperatief?
[Nee] [Ja] (onderstaande vragen tot en met
neurologische status postoperatief wanneer
neurologisch event =ja)
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Geen symptomen] [Geen significante handicap,
dagelijkse activiteiten zonder probleem] [Minimale
beperking, zelfstandig functionerend] [Matige
beperking, zelfstandig lopend, wel hulpbehoevend]
[Matig ernstige beperking,, niet zelfstandig lopend,
afhankelijk van hulp] [Ernstige beperking, continu
hulpbehoevend, incontinent]
[Geen symptomen] [Geen significante handicap,
dagelijkse activiteiten zonder probleem] [Minimale
beperking, zelfstandig functionerend] [Matige
beperking, zelfstandig lopend, wel hulpbehoevend]
[Matig ernstige beperking,, niet zelfstandig lopend,
afhankelijk van hulp] [Ernstige beperking, continu
hulpbehoevend, incontinent][Overleden tgv
neurologisch event]
Is er sprake van letsel van de
hersenzenuwen?
Was er sprake van een nabloeding?
(waarvoor een interventie nodig
was?)
Heeft er een andere complicatie
plaatsgevonden?
Namelijk;
Heeft er een reïnterventie
plaatsgevonden?
Wat was de indicatie?
Anders nl.
Aantal dagen op de intensive care
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Nee] [Ja, algemene complicatie] [Ja, chirurgische
complicatie] [Anders]
[Nee] [Ja]
[Ontlasting hematoom] [Postoperatief CVA] [Anders]
………. Dagen [Onbekend]
Is patiënt tijdens de
ziekenhuisopname of binnen 30 dagen
na de operatie overleden?
[Nee] [Ja] [Onbekend]
Accordering
De arts kan hier aanvinken dat de
gegevens van de patiënt compleet en
correct zijn
[Nee] [Ja]

Download Report