Aanvraagformulier RCF

Aanvraagformulier registratie RCF
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam
:
Voorletters
:
Titulatuur
:
Huisadres
:
Postcode + woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Mobiele telefoonnummer
:
E-mail privé
:
Geboortedatum + plaats
:
M/V
Roepnaam:
ZAKELIJKE GEGEVENS
Naam werkgever
:
Bezoekadres
:
Postcode/woonplaats
:
Postbus
Postcode/Plaats
:
Telefoon
:
E-mail werk
:
Pagina 1 van 3
Doorkiesnummer:
Sinds wanneer bent u werkzaam als Coördinator Fraudebeheersing
Waar heeft u gedurende het laatste jaar gewerkt?
Voor welk percentage bent u werkzaam als coördinator Fraudebeheersing
Wat is hiernaast uw huidige functie?
Onderstaande bescheiden dient u als bijlagen bij dit formulier te voegen (zonder
bijlagen zal uw aanvraag niet in behandeling worden genomen):



Kopieën van behaald diploma van een door het Bestuur RCF erkende opleiding.
Gelijkwaardige opleidingen kunnen vrijstelling geven. Hiertoe is een schriftelijk
verzoek in te dienen bij het Bestuur RCF;
Een directieverklaring waaruit blijkt dat u de laatste drie jaren hoofdzakelijk
werkzaam bent als fraudecoördinator bij een verzekeringsmaatschappij, of
volmachtbedrijf of financiële instelling (conform PIFI-reglement)
Een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG).
Pagina 2 van 3
VERKLARING
Inschrijving in het register CF is persoonsgebonden.
Ondergetekende verklaart dat hij/zij geen handelingen heeft verricht en zal verrichten,
die in strijd zijn met de maatschappelijke zorgvuldigheid in de verzekeringsmarkt.
Ondergetekende zal het NIVRE op geen enkele wijze aansprakelijk kunnen stellen
voor het niet of niet tijdig opnemen in het register. Zolang geen officieel bericht van het
NIVRE is ontvangen, kan ondergetekende geen enkel recht ontlenen aan de
ingediende aanvraag of registratie.
Door het plaatsen van uw handtekening bevestigt u dat u zich met medeweten en
instemming van het CBV van het Verbond van Verzekeraars zult onderwerpen aan de
Statuten en Reglementen van het NIVRE, zoals die ook gelden voor de RCF.
Aldus naar waarheid ingevuld,
Datum
:
Plaats
:
Handtekening :
Wilt u het aanvraagformulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar:
NIVRE, Postbus 4231, 3006 AE Rotterdam.
NB: De jaarlijkse bijdrage bedraagt voor een RCF EUR 300,00. Het entreegeld
(éénmalig) bedraagt EUR 100,00.
Pagina 3 van 3

Download Report