Wanneer is ziekenhuisland klaar voor de DOT systematiek?

Wanneer is ziekenhuisland klaar voor de DOT systematiek?
Door: dhr. T. van Oorschot (MSc)
Young professional en Business Controller bij Oldenburg
Bonsèl & Associates (Zorg)
Nederland kent al jaren fors stijgende
zorgkosten die hoger liggen dan de
jaarlijkse
stijging
van
het
Bruto
Binnenlands Product (BBP). Aangezien dit
op de lange termijn niet houdbaar is, wordt
van ziekenhuizen verlangd dat ze steeds
efficiënter en doelmatiger te werk te gaan.
Om dit te bewerkstelligen vaardigt de NZA
dwingende
regels
uit
die
de
ziekenhuisfinanciering bepalen. Voor 2005
was er financiering door middel van
budgettering, daarna werd de DBC
systematiek opgelegd en vanaf 2012
wordt er gewerkt volgens de DOT
systematiek waarin veel macht bij de
zorgverzekeraars is neergelegd. Is het na
deze reeks ingrijpende veranderingen
realistisch te verwachten dat ziekenhuizen
klaar zijn om door de zorgverzekeraars
afgerekend worden op hun zorgproductie
in DOT’s?
Om de ziekenhuizen te kunnen vergelijken
op basis van hun prestaties heeft de NZA
in 2005 getracht om de geleverde zorg
met zorgproducten vast te leggen, in
diagnosebehandelcombinaties
(DBC's),
en stelt zij hiervoor jaarlijks regelgeving
vast. Hiervoor werkt zij intensief samen
met overheden, brancheorganisaties en
wetenschappelijke verenigingen. Dit heeft
niet voorkomen dat sinds de invoering in
2005 de ruim 30.000 DBC’s zijn
vervangen voor 4.400 DOT-zorgproducten
en dat er elk jaar nog ingrijpende
wijzigingen plaats vinden. Deze frequente
wijzigingen hebben er voor gezorgd dat de
herkenbaarheid van de zorgproducten bij
de uitvoerende medische specialisten
beperkt is en dat de ICT-systemen de
veranderingen niet hebben kunnen
bijbenen. Voornamelijk de Universitaire
Medische Centra (UMC’s) en topklinische
ziekenhuizen hebben hier last van. Zij
leveren veel complexe derdelijnszorg die
enerzijds standaardisatie lastig maakt en
anderzijds soms slecht binnen de kaders
van de zorgproducten in te passen is. Dit
betekent dat er veel expertise nodig is bij
de registratie van de zorgproductie en dat
deze registratie in de praktijk niet altijd tot
een declarabel zorgproduct leidt. Er
kunnen weliswaar vragen gesteld worden
aan de NZA over de precieze interpretatie
van de regels, maar zij zal hierover geen
uitsluitsel geven. Het effect is dat er
onduidelijkheid blijft bestaan en er bij elk
ziekenhuis met een eigen interpretatie
gewerkt wordt. Hierdoor ontstaat het
gevaar op incorrecte declaratie, waarvoor
al enkele boetes zijn uitgedeeld door de
NZA. Hiervan is de recente boete voor het
St. Antonius Ziekenhuis van de NZA van
€ 2,5 miljoen een goed voorbeeld, waarbij
onder meer voor sommige patiënten die
langer dan twee uur in het ziekenhuis
waren een standaard dagverpleging in
rekening werd gebracht. De discussie kan
gevoerd worden over de ethiek van deze
boetes, omdat er sprake is van een
interpretatiefout en aangezien deze
boetes
betaald
worden
met
gemeenschappelijke
middelen.
Mijns
inziens is dit hetzelfde als een politieagent
vragen waar te parkeren en deze hier
geen antwoord op geeft maar wel een
bekeuring uitschrijft.
Naast een sluitende interpretatie van de
NZA declaratieregels, ontbreekt het
binnen zorginstellingen op dit moment aan
ICT-systemen die de complexiteit van de
DOT registratie aankunnen. Er is in de
afgelopen jaren gebleken dat hiervoor
geen landelijke standaard te ontwikkelen
is omdat elk ziekenhuis zijn eigen
zorgaanbod
en
de
daarbij
samenhangende ICT-behoeften heeft. Zo
wordt
door
UMC's
gewerkt
met
detaillistische internationale diagnose- en
verrichtingscodes om inzichtelijk te
kunnen maken welke specialistische zorg
precies geleverd wordt. Hierop zijn
vertaalslagen nodig om tot een declarabel
zorgproduct te komen. Daarnaast wordt
alle alertheid aan de administratie
gevraagd bij patiënten met parallelle
zorgvragen
omdat
gemakkelijk
verrichtingen binnen het ene traject aan
het andere kunnen worden toegerekend
met als gevolg dat een of beide trajecten
niet meer declarabel zijn terwijl de zorg
wel heeft plaatsgevonden.
Vanaf de bronregistratie zijn daarom een
aantal waarborgen en control cycli nodig
om de declaraties aan de zorgverzekeraar
voldoende te onderbouwen en te
valideren. Hierin nemen de behandelend
specialisten een centrale rol in omdat zij in
kunnen schatten welke zorg per patiënt
nodig is en als een van de weinigen in de
organisatie kunnen weten welke zorg
geleverd is. Het schort op dit niveau vaak
aan kennis van de DOT systematiek om
correct te kunnen registreren en om de
zorgproducten na alle vertaalslagen te
kunnen herkennen en valideren. Vooral
kennis bij de specialisten in UMC’s
ontbreekt omdat deze tot voor kort geen
direct belang had bij hun registratie. Er
werd
door
ziekenhuizen
en
zorgverzekeraars veelal gewerkt met
vaste productieafspraken en zij werden
daarom nauwelijks afgerekend op hun
resultaten. In ziekenhuizen waar de artsen
in een maatschap georganiseerd zijn, is
het beeld aanzienlijk anders aangezien zij
voor hun inkomen al direct afhankelijk
waren van de facturen die zij verstuurden
aan
de
zorgverzekeraars.
Binnen
sommige ziekenhuizen is dus ook een
cultuurverandering nodig om tot volledige
en juiste registratie te komen die lastig op
gang komt door de herhaaldelijke
wijzigingen in de regelgeving.
De consequentie van het ontbreken van
valide omzetcijfers betekent aanzienlijke
risico’s voor de continuïteit van de
ziekenhuizen. De verhoogde risico’s zijn
zichtbaar op verschillende niveaus. Zo is
het de vraag of de facturen aan de
zorgverzekeraars voor geleverde zorg
voldoende
onderbouwd
zijn
om
daadwerkelijk
betaald
te
worden.
Daarnaast zijn de onderhandelingen met
zorgverzekeraars lastig te voeren als niet
inzichtelijk gemaakt kan worden welke
zorg precies geleverd wordt en voor welke
prijs. Dit terwijl de zorgverzekeraars
steeds gerichter inkopen op zorgaanbod,
prijs en kwaliteit. Ook komt de relatie met
de banken steeds meer op spanning te
staan voorspelt de ABN AMRO in haar
'Visie op healthcare 2014'. Zij noemt direct
de grote invloed van de zorgverzekeraars
en de overheid op de zorg, die botst met
de langetermijnbelangen en zekerheden
die banken wensen. Dit heeft impact op de
financieringsbereidheid van de banken en
op
de
risico-opslagen
voor
de
zorginstellingen. Daarnaast zijn een aantal
interne
risico's
ontstaan.
Doordat
ziekenhuizen
steeds
meer
worden
gedwongen om efficiënter en doelmatiger
te werk te gaan, moeten ze naast
jaarlijkse bezuinigingen ook elementaire
beslissingen nemen over het zorgaanbod
en de inrichting daarvan. Echter worden
deze beslissingen risicovol wanneer niet
bekend is wat de winstgevende en
verlieslatende onderdelen binnen de
organisatie zijn. Van de UMC’s wordt
bijvoorbeeld door de verzekeraars steeds
meer verlangd dat de relatief eenvoudig te
standaardiseren
tweedelijnszorg
uitgeplaatst wordt omdat deze zorg relatief
duur is bij UMC's door het sterk
gespecialiseerde
personeel.
Deze
beslissingen kunnen nu alleen gemaakt
worden op basis van de beperkte
informatie over de omzet en daaraan
gerelateerde kosten. Hiermee is de vraag
gerechtvaardigd, voor UMC en STZ
instellingen, wie de dure derdelijnszorg
gaat
financieren
indien
de
vaak
winstgevende tweedelijnszorg uit huis
moet worden geplaatst?
De conclusie is dat zorginstellingen de
ingrijpende wijzigingen in de financiering
niet bij kunnen benen en een sterke
noodzaak hebben om de interne
beheersing
op
orde
te
krijgen.
In de basis zal de kennis van de DOTsystematiek in alle lagen van de
organisatie aanwezig moeten zijn en de
ICT-systemen moeten in de verschillende
informatiebehoeften kunnen voorzien. De
vraag kan echter gesteld worden of de
ziekenhuizen op dit moment over
voldoende financiële kennis en kunde
beschikken om weer in control te komen.
Is er altijd een sparringpartner aanwezig
die kan assisteren in het omgaan met de
bewegelijke omgeving en zich toelegt op
het minimaliseren van financiële risico’s in
de bedrijfsvoering? Zijn er op lager niveau
goed werkende control cycli aanwezig die
tijdig een getrouw beeld geven van de
stand van zaken in de organisatie en het
mogelijk maken om tijdig te reageren op,
wie weet, misschien wel weer een nieuwe
vorm van ziekenhuisfinanciering?
Slotvraag aan de beroepsorganisatie van
accountants
(NBA):
als
het
zo
problematisch is om een goedkeurende
accountantsverklaring
voor
de
jaarrekeningen van ziekenhuizen over
2013 af te geven, terwijl er geen
methodiekwijziging heeft plaatsgevonden
ten opzichte van 2012, en het was toen
wel mogelijk om tot een dergelijke
verklaring te komen, wat is dan de waarde
van
de
afgegeven
goedkeurende
verklaring over 2012?

Download Report