Formulier Meedoenregeling 2014 - Regionale Sociale Dienst

RSD Hoeksche Waard
Aanvraag Meedoenregeling 2014
Aanvrager
Partner
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
BSN
Bank/giro nr.
Soort ID*
Kopie meesturen.
Nr. ID + geldig tot
Paspoort/ ID kaart/Verblijfsdocument Paspoort/ID kaart/Verblijfsdocument
*doorstrepen wat niet van toepassing is
Burgerlijke staat en leefsituatie: kruis aan welke situatie van toepassing is
0 gehuwd
0 samenwonend
0 geregistreerd partner
0 alleenwonend
0 ongehuwd
0 duurzaam gescheiden
0 weduwe/weduwnaar
0 wettig gescheiden
Kinderen kruis aan welke situatie van toepassing is
Heeft u ten laste komende kinderen?
Indien ja, dan onderstaande gegevens invullen:
Naam kind
Geboortedatum
0 Ja
0 Nee
Thuiswonend
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
uitwonend
0 ja
0 ja
0 ja
0 ja
Inkomen/ inkomensgrens
Of u aanspraak kunt maken op een tegemoetkoming uit de Meedoenregeling 2014 is afhankelijk van
de hoogte van uw (gezamenlijk) inkomen.
Uw (gezamenlijk) netto inkomen per maand, (zonder vakantietoeslag) mag niet hoger zijn dan het
onderstaand bedrag (inkomensgrens) behorende bij uw gezinssituatie:
Bent u 21 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd dan geldt voor u de
onderstaande inkomensgrens:
Gehuwden/samenwonend
€ 1.420,67
Alleenstaande ouder die inwonend is
€ 1.136,53
Alleenstaande ouder die zelfstandig woont
€ 1.278,60
Bent u 21 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd en verblijft u in een inrichting
dan geldt voor u de onderstaande inkomensgrens:
Alleenstaande ouder
€ 314,82
Gehuwden
€ 489,67
Regionale Sociale Dienst Hoeksche Waard (RSDHW), Postbus 1568, 3260 BB Oud Beijerland
(bezoekadres Beetstraat 7c)
Formulier Meedoenregeling 2014
Bent u 18,19 of 20 jaar oud dan geldt voor u de onderstaande inkomensgrens:
Alleenstaande ouder
€ 529,59
Gehuwd
€ 775,03
Gehuwd één is 21 jaar of ouder
€ 1.239,92
Voor de beoordeling van de hoogte van uw inkomen wordt rekening gehouden met uw gezamenlijke
inkomen, hieronder wordt verstaan:
 Loon/salaris*
 Uitkering(en)*
 Alimentatie*
 inkomsten uit verhuur, onderverhuur of kostgangers
 Pensioenen*
 Heffingskorting Belastingdienst*:
- alleenstaande ouderkorting - inkomens afhankelijke alleenstaande ouderkorting
- inkomens afhankelijke combinatiekorting
- algemene heffingskorting (minst verdienende partner)
*u dient bewijsstukken mee te sturen.
Totaal inkomen
aanvrager €_________
netto per maand/4 weken*
*doorhalen wat niet van toepassing is
Totaal inkomen
partner €___________
netto per maand/4 weken*
*doorhalen wat niet van toepassing is
Is uw totale inkomen gelijk of lager dan de voor u geldende inkomensgrens? 0 ja
0 nee
Vermogen/Vermogensgrens
Of u aanspraak kunt maken op een tegemoetkoming Meedoenregeling 2014 is ondermeer afhankelijk van
de hoogte van het vermogen. Uw vermogen mag niet hoger zijn dan € 11.700,00.
Vermogen* bestaat uit:
 Saldo bank- en spaarrekeningen (ook van uw kinderen jonger dan 18 jaar)
 Waarde papieren (levensverzekeringen, aandelen, opties, obligaties)
 Auto’s, motoren, caravans, boten
 Overige waardevolle bezittingen.
Privé en spaarrekeningen bank
Rekeningnummer
ten name van
_________________
________________
_________________
________________
Waardepapieren:
Bezit u waarde papieren
datum saldo
_____________
_____________
saldo
€___________
€___________
O Ja, soort___________ waarde € ____________
O nee
Auto’s, motoren, caravans, boten
O Ja, soort____________ waarde € ____________
O nee
Overige waardevolle bezittingen
O Ja, soort____________ waarde € ____________
O nee
* u dient bewijsstukken mee te sturen.
Totaalbedrag
vermogen aanvrager €____________
Totaalbedrag
vermogen partner €____________
Regionale Sociale Dienst Hoeksche Waard (RSDHW), Postbus 1568, 3260 BB Oud Beijerland
(bezoekadres Beetstraat 7c)
Formulier Meedoenregeling 2014
Vermogen in eigen woning
Bent u eigenaar van een woning? (een woning in het buitenland dient u ook op te geven)
0 nee
0 ja, Geschatte waarde, bij vrije oplevering
€
Wat is uw hypotheekschuld*
€
______________
Overwaarde/restschuld
€
=============
Wat is de WOZ waarde* €______________
Uw overwaarde mag niet hoger zijn dan € 49.400,00.
* u dient bewijsstukken mee te sturen
Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier geheel naar waarheid te hebben ingevuld. U weet dat het
onjuist of onvolledig invullen van dit formulier leidt tot een afwijzing van de aanvraag of terugvordering van de
verstrekte bijdrage.
U verklaart ermee bekend te zijn dat uw gegevens door de RSDHW op juistheid en volledigheid worden
gecontroleerd.
U bent ervan op de hoogte dat fraude leidt tot een boeteonderzoek. Bij onterecht ontvangen bijstand dient u het
bedrag terug te betalen, daarnaast wordt u een boete van minimaal € 150,00 opgelegd.
De Regionale Sociale Dienst Hoeksche Waard (RSD HW) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Meedoenregling en de
zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens.
Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoord, het
formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt.
De RSD HW controleert de gegevens die u heeft ingevuld en neemt die op in een persoonsregistratie systeem.
De door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie wordt toegevoegd aan uw dossier en maakt deel uit van een
persoonsregistratie waarop de Wet bescherming persoonsgegevens (Wpb) van toepassing is.
Plaats en datum:
Handtekening cliënt:
De volgende bewijsstukken meesturen:
kopie ID bewijs/bewijzen
kopie inkomstengegevens
kopie vermogensgegevens
Handtekening partner:
U kunt dit formulier inleveren tot 31 december 2014
Regionale Sociale Dienst Hoeksche Waard (RSDHW), Postbus 1568, 3260 BB Oud Beijerland
(bezoekadres Beetstraat 7c)
Formulier Meedoenregeling 2014

Download Report