Dierengezondheidszorg Vlaanderen vzw

FR_A_001_131029
Dierengezondheidszorg Vlaanderen vzw
ACTIVATIE VAN EEN BESLAG / DIERSOORT
A. Gegevens van het beslag (plaats waar de dieren gehuisvest zijn) (IN DRUKLETTERS)
Straat + nr.
Postnr. + deelgemeente
Fusiegemeente
Tel.
Fax
Beslagnummer op dit adres (indien gekend)
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
: ………………………..…..…………………………………………………………………………..
B. Gegevens van de diersoort(en) gehuisvest op bovenstaand beslag
Kruis de te activeren en/of heractiveren diersoort(en) aan en vul, de eventueel bijkomende vragen, aan
Rundvee
r
Vleeskalveren
r
Schapen
r
Geiten
r
Hertachtigen
r
Varkens
r
Type bedrijf
( 1)
Type bedrijf
(1)
:
r melk
r vlees
:
r melk
r vlees
Type bedrijf (schrappen wat niet past)
fokbedrijf - opfokbedrijf - biggenbedrijf - vermeerderingsbedrijf - vleesvarkensbedrijf - gemengd bedrijf gesloten bedrijf - zeugenbedrijf
Aantal stallen :
.…………………..
Aantal zeugenplaatsen :
…………………..
Aantal vleesvarkensplaatsen : .…………………..
Pluimvee
! 200 stuks of
meer !
r
Loopvogels
r
! Vanaf 21 equivalenten !
Aanvoer biggen : r
Afvoer biggen : r
Ja r
Ja r
neen
neen
Type bedrijf (schrappen wat niet past)
Diersoort:
kip - kalkoen - parelhoen - fazant - eend - gans - kwartel - patrijs - duif
Categorie:
opfok voor fokpluimvee - vermeerdering - selectie - vleesproductie - sier - leghennen uitzet als wild - opfok leghennen - leghennen: reforme dieren
andere: ………………………………………………………………
Aantal Stallen: ……… Aantal Hokken: ……… Capaciteit (per soort en categorie): ……………………………….
Huisvesting:
bio - vrije uitloop - scharrel - kooi
Broedcapaciteit : : ……………. eieren per week
………….… equivalent (2)
Capaciteit :
C. Gegevens van de bedrijfsdierenarts (IN DRUKLETTERS) (verplicht voor runderen, varkens en pluimvee)
Naam + voornaam : …………………………………………………………………….
(of stempel)
Ordenr. : ……………………...
Voorbehouden aan DGZ
Voorbehouden aan de PCE
Datum binnen
………………....
Datum uitvoering
………………....
Vaststelling/Advies Inspecteur/Advies college
Datum
Gunstig advies (ja/ neen)
………………....
Visum van de
Inspecteur-dierenarts
………………....
(1) aankruisen wat van toepassing is; ingeval beide aanwezig zijn kruis 'melk' aan; in geval hobby: kruis 'vlees' aan
(2) 1 equivalent : 1 loopvogel van minder dan 15 maanden
5 equivalent : 1 emoe, nandoe of casuaris van meer dan 15 maanden
10 equivalent : 1 struisvogel van meer dan 15 maanden
Rundvee : Uw bedrijfsdierenarts maakt dit formulier samen met de paspoorten over aan DGZ.
Dierengezondheidszorg Vlaanderen
Maatschappelijke zetel
Site Drongen
Deinse Horsweg 1
9031 Drongen
Overige diersoorten : U verstuurt dit formulier naar DGZ - site Drongen .
Site Lier
Tel: 078 05 05 23
Hagenbroeksesteenweg 167│2500 Lier Fax: 078 05 23 23
Site Torhout
[email protected]
Industrielaan 29│8820 Torhout
www.dgz.be
BTW BE 0409.450.856
KBC 734-3540380-83
IBAN BE14 7343 5403 8083
BIC KRED BEBB
D. Gegevens van de verantwoordelijke en klant (IN DRUKLETTERS)
Diersoort : ………………………………………………………………..
Verantwoordelijke
Naam :
Voornaam :
Rijksregisternummer:
Geboortedatum :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Facturatieadres (klant)
(indien verschillend van verantwoordelijke)
natuurlijk persoon
rechtspersoon(firma)
Naam :
…………………………...………..…………….
Voornaam :
…………………………...………..…………….
Geboortedatum :
…………………………...………..…………….
Geslacht : Mannelijk / Vrouwelijk
Geslacht : Mannelijk / Vrouwelijk
Straat + nr. + bus :
Straat + nr. + bus : …………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Postnr. + deelgemeente :
Postnr. + deelgemeente :
……………..….….……...………….
……………..….….……...………….
Fusiegemeente :
Fusiegemeente :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Tel. :
Tel. :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Fax :
Fax :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
GSM :
GSM :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
BTW-nr. :
BTW-nr. :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Rekeningnr. :
…………………………...………..…………….
Rekeningnr. :
…………………………...………..…………….
Datum : …………………………………..
Datum : …………………………………..
Handtekening verantwoordelijke :
Handtekening klant :
Diersoort : ………………………………………………………………..
Verantwoordelijke
Naam :
…………………………...………..…………….
Facturatieadres (klant)
(indien verschillend van verantwoordelijke)
natuurlijk persoon
rechtspersoon (firma)
Voornaam :
…………………………...………..…………….
Naam :
…………………………...………..…………….
Rijksregisternummer : …………………………...………..……………. Voornaam :
…………………………...………..…………….
Geboortedatum :
Geboortedatum :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Geslacht : Mannelijk / Vrouwelijk
Geslacht : Mannelijk / Vrouwelijk
Straat + nr. + bus :
Straat + nr. + bus : …………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Postnr. + deelgemeente :
Postnr. + deelgemeente :
……………..….….……...………….
……………..….….……...………….
Fusiegemeente :
Fusiegemeente :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Tel. :
Tel. :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Fax :
Fax :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
GSM :
GSM :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
BTW-nr. :
BTW-nr. :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Rekeningnr. :
Rekeningnr. :
…………………………...………..…………….
…………………………...………..…………….
Datum : …………………………………..
Datum : …………………………………..
Handtekening verantwoordelijke :
Handtekening klant :

Download Report