Adaptatie van de Duodecim richtlijn
‘Veilig gebruik van NSAID’s – cardiale en
renale effecten’ i.s.m. EBMPracticeNet
Elise Deruytter, UGent
Promotor: Thierry Christiaens, UGent
Co-promotor: Tom Poelman, UGent
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
1
Abstract
Adaptatie van de Duodecim richtlijn ‘Veilig gebruik van NSAID’s – cardiale en renale effecten’ i.s.m.
EBMPracticeNet
Huisarts in opleiding – Elise Deruytter, Universiteit Gent
Promotor – Thierry Christiaens, Universiteit Gent
Co-promotor – Tom Poelman, Universiteit Gent
Praktijkopleider – Tom Declercq, Huisartsengroepspraktijk De Stroom Merelbeke
Context – Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen
van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale antiinflammatoire middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s
(Elise Deruytter), collega Bie Pennewaert concentreerde zich op de gastro-intestinale bijwerkingen.
Deze manama kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden
aangepast aan de Belgische situatie.
Methode – In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID’s gezocht,
gescreend en gescoord volgens de AGREE II-methode. In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn
aangepast aan de gevonden evidentie en de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde
richtlijn in de implementatiefase getoetst in de praktijk, zowel op inhoud als op valkuilen bij het gebruik
van de richtlijn.
Resultaten – De screeningsfase leverde 3 richtlijnen op (CKS 2013, Beers Criteria 2012 en ACG 2009)
die na het scoren met AGREE II van goede methodologische kwaliteit bleken. De adaptatiefase
resulteerde in een aangepaste richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s op vlak van cardiale en
renale effecten. De belangrijkste wijziging was het toevoegen van diclofenac als absolute contraindicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen
omwille van het verhoogde risico op trombose. In de implementatiefase werden enkele inhoudelijke
aanpassingen aan de richtlijn aangebracht om deze zo concreet mogelijk te maken en een
visgraatanalyse spoorde mogelijke valkuilen op bij het toepassen van de richtlijn in de praktijk.
Conclusies – De richtlijn is het resultaat van een boeiend proces waarbij naast kennis over het veilig
gebruik van NSAID’s, vooral inzicht werd verworven over het complexe proces dat schuilgaat achter
het ontwikkelen van een richtlijn.
Contact – [email protected]
2
Inhoud
Abstract ....................................................................................................................................... 2
Inhoud ......................................................................................................................................... 3
Inleiding ....................................................................................................................................... 5
Doel van de thesis ............................................................................................................................... 5
Waarom gekozen voor dit onderwerp? .............................................................................................. 5
Stand van de literatuur ........................................................................................................................ 6
Methodologie .............................................................................................................................. 8
Fase 1: Screeningsfase......................................................................................................................... 8
Stap 1. Definieer klinische vragen .............................................................................................. 8
Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen ....................................................................................... 9
Stap 3: Screen gevonden richtlijnen ............................................................................................ 9
Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen .............................................................................. 10
Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie ..................................................... 11
Stap 6: Nazicht door leescommissie .......................................................................................... 11
Fase 2: Adaptatie fase ....................................................................................................................... 11
Stap 7: Eerste versie opmaken .................................................................................................. 11
Fase 3: Implementatie fase ............................................................................................................... 13
Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem .................................................... 13
Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie ................................................................................ 13
Resultaten.................................................................................................................................. 14
Fase 1: Screeningsfase....................................................................................................................... 14
Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen .............................................................................. 14
Fase 2: Adaptatie fase ....................................................................................................................... 16
Discussie .................................................................................................................................... 19
Klinische vragen en PICO’s ................................................................................................................ 19
Richtlijnen over geneesmiddelen ...................................................................................................... 20
Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen ............................................................................. 21
Opbouw en structuur van een richtlijn ............................................................................................. 21
Implementatie van de richtlijn .......................................................................................................... 22
3
Referenties ................................................................................................................................ 25
Bijlagen ...................................................................................................................................... 27
Bijlage A – Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM publicaties ............................ 27
Bijlage B – Stap 4.2 tot 4.5................................................................................................................. 29
Bijlage C – Casussen implementatiefase ........................................................................................... 38
Bijlage D – Volledige richtlijn ............................................................................................................. 39
Bijlage E – Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website ................................................... 48
4
Inleiding
Doel van de thesis
Het doel van deze masterproef is om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel
van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire
middelen).1 Hierbij wordt gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s. Dit kadert in het
project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische
situatie.
EBMPracticeNet is een initiatief van het RIZIV dat in 2010 ontstond.2 Deze organisatie wil een
elektronisch platform maken waar evidence-based praktijkrichtlijnen toegankelijk zijn voor Belgische
zorgverleners. Hiervoor wordt samengewerkt met de verschillende Belgische organisaties die
betrokken zijn bij de productie en de verspreiding van evidence-based medicine (EBM) zoals o.a.
CEBAM, Minerva, Domus Medica, ... In aanvulling op dit platform is er ook gratis toegang tot de
internationale databank met de door de Finse artsenvereniging Duodecim ontwikkelde “EBM
guidelines”. Er is een koppeling voorzien tussen deze databank en het elektronisch medisch dossier
(EMD) van de huisarts via een systeem van electronic decision support (EBMeds). De Duodecim
richtlijnen werden internationaal geaccrediteerd, maar zijn op heden niet aangepast aan de Belgische
context. Vanaf 2012 zullen deze richtlijnen stapsgewijs worden aangepast aan de Belgische situatie.
Deze masterproef is een schakel in dit proces.
Waarom gekozen voor dit onderwerp?
Er werd voor deze manama-thesis gekozen om mee te stappen in het project van EBMPracticeNet om
Finse richtlijnen te adapteren. Het is waardevol om te kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een
richtlijn die door collega’s in de eerste lijn kan geraadpleegd worden. Ook kon op deze manier kennis
gemaakt worden met de wijze waarop richtlijnen worden opgebouwd.
Er werd een duidelijk afgelijnd project voorgesteld dat in verschillende fases over een periode van 2
jaar kon worden afgewerkt, onder begeleiding van mensen die bekwaam zijn in het opstellen en
beoordelen van praktijkrichtlijnen. Het adaptatieproces en de geadapteerde richtlijn worden
beoordeeld door een leescommissie en, indien goedgekeurd, vervolgens gepubliceerd op
EBMPracticeNet. Door de aanvullende implementatiefase wordt teruggekoppeld naar de dagelijkse
praktijk.
Ook collega en seminarie-genote Bie Pennewaert was geïnteresseerd en dus werd samen in het project
gestapt.
Er kon worden gekozen uit verschillende richtlijnen over heel uiteenlopende onderwerpen. De keuze
ging uit naar de richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s. Een relevante en actuele problematiek
voor de huisarts. Volgens cijfers van het RIZIV stijgt het gebruik van NSAID’s in de ambulante praktijk
nog jaarlijks. In 2012 werden 158.275.227 DDD (Defined Daily Doses: een maat voor de
verpakkingsgrootte) voorgeschreven door geneeskundigen, specialisten en tandartsen. Daarnaast
5
worden NSAID’s niet alleen op voorschrift ingenomen maar ook vaak door patiënten op eigen initiatief
gebruikt aangezien verschillende ‘over the counter’ te verkrijgen zijn.3
Er werd overeengekomen dat Bie de gastro-intestinale bijwerkingen zou behandelen en ik de iets
minder gekende, maar daarom niet minder belangrijke, cardiale en renale bijwerkingen.
Stand van de literatuur
NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen) inhiberen het enzym cyclo-oxygenase (COX),
dat centraal staat in de prostaglandinesynthese. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in
prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en
tromboxanen wordt omgezet. Er bestaan meerdere isovormen van cyclo-oxygenase. COX-1 wordt
verantwoordelijk geacht voor de productie van prostaglandinen met een algemene 'huishoudfunctie'
(zoals autoregulatie van renale perfusie en gastroprotectie). COX-2 speelt een rol in de vorming van de
prostaglandinen die betrokken zijn bij inflammatie. Door cyclo-oxygenase te inhiberen hebben NSAID’s
een pijnstillende werking en, in verschillende mate, ook een koortswerend en ontstekingsremmend
effect. De klassieke niet-COX-selectieve NSAID’s inhiberen beide iso-enzymen ongeveer in dezelfde
mate; de COX-2-selectieve NSAID’s inhiberen preferentieel COX-2.4
Niet alleen het gewenste effect, maar ook vele ongewenste effecten worden toegeschreven aan de
beïnvloeding van de prostaglandinesynthese. De meest voorkomende bijwerkingen zijn
maagdarmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen,
huidreacties en zelden bloedbeeldafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen.
Om het optreden van bijwerkingen te beperken wordt geadviseerd prostaglandinesynthetaseremmers
zo laag mogelijk te doseren en voor een zo kort mogelijke periode in te nemen.4-5
Gastro-intestinale klachten komen bij 10 tot 30% van alle gebruikers voor, mede afhankelijk van de
keuze van het type NSAID, de dosering en de duur van het gebruik. Het zijn vooral minder ernstige
maag-darmklachten die optreden zoals misselijkheid, zuurbranden, opgeblazen gevoel, epigastrische
pijn, buikpijn en diarree. Het belangrijkste effect is echter de systemische inhibitie van het enzym cyclooxygenase-1 (COX-1) waardoor de productie van beschermende prostaglandinen ter hoogte van het
maagslijmvlies verminderd. Hierdoor kunnen letsels van de gastro-intestinale mucosae ontstaan:
ulceratie, bloeding, perforatie.4,6
Onder basale omstandigheden is de nierdoorstroming slechts in geringe mate afhankelijk van de
prostaglandineproductie. Bij vermindering van het effectief circulerend volume vermindert de
doorbloeding van de nier. In dit geval voorkomt een verhoogde prostaglandinesynthese al te sterke
vasoconstrictie in de nier. Bij toediening van een NSAID (een prostaglandinesynthetaseremmer) wordt
het eerder genoemde compensatiemechanisme geremd, hetgeen niet alleen resulteert in
verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie, maar zelfs kan leiden tot acute nierinsufficiëntie.
Wanneer het gebruik tijdig wordt gestaakt is de nierinsufficiëntie meestal reversibel. Acute
nierinsufficiëntie kan ook worden veroorzaakt door acute interstitiële nefritis (een
overgevoeligheidsreactie) of papilnecrose (zelden). 4,7
Het is gebleken dat toepassing van COX-2-selectieve middelen en (meer recent) van diclofenac een
groter risico van cardiovasculaire bijwerkingen met zich meebrengt.8-10 Het mechanisme waardoor
6
het risico op trombose toeneemt blijft onzeker. Waarschijnlijk leidt remming van COX-2 enerzijds tot
de remming van prostacycline dat normaal de trombocytenaggregatie remt. En anderzijds valt de
inhibitie van tromboxaan A2 weg (activator van bloedplaatjes en aggregator), waardoor een potentieel
protrombotische toestand wordt gecreëerd, leidend tot een aanzienlijke verhoging van het risico op
trombotische cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. Omwille van deze reden werd
Rofecoxib (Vioxx) in 2004 uit de handel genomen.11
Naast deze productspecifieke bijwerkingen zijn er ook verschillende interacties met andere
geneesmiddelen mogelijk. 6

Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van
corticosteroïden of acetylsalicylzuur.

Verlies van de relatieve maagprotectie van COX-2–selectieve NSAID's door acetylsalicylzuur,
zelfs in de lage cardioprotectieve dosis.

Vermoeden van tegengaan van het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur door NSAID’s
(COX-2-selectieve en niet-COX-selectieve). Bij gezamenlijk gebruik zou door het toedienen van
het acetylsalicylzuurpreparaat enkele uren voor het NSAID het cardioprotectief effect van
acetylsalicylzuur kunnen behouden worden.

Versterking van het effect van vitamine K-antagonisten door verdringing van hun binding aan
de plasma-eiwitten door sommige NSAID’s en door het anti-aggregerend effect van de nietCOX-selectieve NSAID’s.

Verhoogd risico van bloeding bij gelijktijdig gebruik van SSRI's en antitrombotica.

Potentialisatie van de nefrotoxiciteit van ciclosporine.

Verhoging van het risico van ongewenste effecten met methotrexaat (vooral wanneer
methotrexaat gebruikt wordt in hoge doses als antitumoraal middel).

Tegengaan van het effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva.

Sterkere verhoging van de kaliëmie bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica,
kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren.

Meer uitgesproken inkrimping van de nierfunctie bij gelijktijdig gebruik van diuretica, ACEinhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren.

Verminderde renale excretie van lithium met stijging van de plasmaconcentratie van lithium.

Verhogen van het risico van melkzuuracidose door metformine.

Celecoxib, diclofenac, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9, met
mogelijkheid van interacties (zie onderstaande tabel).
Substraten van CYP2C9
Bosentan, celecoxib,
diclofenac, fenytoïne,
fluvastatine, glibenclamide,
gliclazide, glimepiride,
glipizide, gliquidon,
ibuprofen, irbesartan,
losartan, naproxen,
piroxicam, rosuvastatine,
sulfamethoxazol,
torasemide, S-warfarine
Inhibitoren
(↑ substraatplasmaconcentratie)
amiodaron
co-trimoxazol
fluconazole
fluoxetine
fluvastatine
fluvoxamine
miconazol
voriconazol
zafirlukast
Inductoren
(↓ substraatplasmaconcentratie)
aprepitant
carbamazepine
fenobarbital
fenytoïne
primidon
rifampicine
ritonavir
7
Methodologie
Dit project werd begeleid door EBMPracticeNet en bij aanvang werd een handleiding ter beschikking
gesteld.12 Er werden ook zes info-momenten georganiseerd met extra uitleg, illustraties en feedback.
Als basisdocument werd steeds gebruik gemaakt van een ‘matrix’. Dit is een uitgebreide tabel in een
Excel-document waarin de verschillende stappen van het proces elkaar in de verschillende tabbladen
opvolgen. In dit werkdocument werd iedere beslissing duidelijk gedocumenteerd zodat het hele proces
kan worden gereconstrueerd en beoordeeld.
Drie fasen kunnen worden onderscheiden: de screeningsfase, de adaptatiefase en de
implementatiefase. Hieronder volgt wat meer achtergrondinformatie bij de verschillende stappen.
Fase 1: Screeningsfase
Stap 1. Definieer klinische vragen
Na het grondig doornemen van de richtlijn van Duodecim werden er 2 relevante subthema’s
geselecteerd waarvoor het zinvol is om de vergelijking met andere richtlijnen te maken: de cardiale en
de renale risico’s bij het gebruik van NSAID’s. Bie werkte rond de gastro-intestinale risico’s. De
subthema’s werden vertaald in bondige klinische vragen. Om de zoekvraag te verhelderen werd
gewerkt met PICO’s. PICO is een acroniem en staat voor:
Patient/population: definitie van de patiëntenpopulatie.
Intervention: over welke interventie (of diagnostische test) gaat de klinische vraag.
Comparison: waarmee wordt vergeleken.
Outcome: omvat ‘patient outcomes’ (vb. genezing) zowel als ‘system outcomes’ (vb.
praktijkverschillen) en ‘healthcare outcomes’ (daling in ziekte incidentie).13
Voor de gekozen onderwerpen werd met volgende klinische vragen en PICO’s gewerkt:
Welke zijn de risicofactoren voor
cardiovasculaire complicaties bij het
gebruik van NSAID’s?
Welke zijn de risicofactoren voor renale
complicaties bij het gebruik van NSAID’s?
Population
Patiënt onder NSAID
Patiënt onder NSAID
Intervention
Cardiovasculaire risicofactor
Co-morbiditeit
Comparison
Geen cardiovasculaire risicofactor
Geen co-morbiditeit
Outcome
Cardiovasculaire complicaties
Optreden/toename van nierfalen (acuut
of chronisch)
8
Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen
Vanuit de klinische vragen en de PICO’s werden gepaste zoektermen gezocht. Medical Subject
Headings of kortweg MeSH is een systematische beschrijving van alle (Engelstalige) medische
terminologie en het beoogde gebruik daarvan. MeSH is een uitgave van de National Library of
Medicine. Volgende zoektermen werden gevonden in de MeSH-database: NSAIDs, Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal, Renal Insufficiency, Cardiovascular Diseases, heart failure. Deze termen werden
gebruikt bij het zoeken in de databases.
Er werd naar internationale richtlijnen gezocht in diverse databases op het internet: G-I-N (Guidelines
International Network), guideline.gov (National Guideline Clearinghouse, Verenigde Staten), NHS
(National Health Service, Verenigd Koninkrijk), Trip Database, KCE (Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg), HGR (Hoge Gezondheidsraad), FOD Gezondheidszorg.
Deze zoektocht werd in detail geregistreerd in de matrix om nadien gereconstrueerd te kunnen
worden: de gebruikte zoektermen, de datum, het aantal hits, de gevonden publicaties, een korte uitleg
over de inhoud,… Een overzicht hiervan werd als bijlage A toegevoegd.
Voor achtergrondinformatie en specifiek Belgische informatie werd gezocht op de sites van het BCFI
(folia, repertorium, transparantiefiches), Domus Medica, Riziv, Farmaka en Minerva. Ook werd het
Nederlandse Farmacotherapeutische Kompas geraadpleegd.
Naast de Duodecimrichtlijn werden 3 andere richtlijnen weerhouden namelijk:

CKS 2013. Clinical Knowledge Summaries, NICE, NSAIDs - prescribing issues 11

Beers Criteria 2012. The American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel.
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication
Use in Older Adults. 14

ACG 2009. American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related
ulcer complications. 15
Stap 3: Screen gevonden richtlijnen
Alvorens een doorgedreven beoordeling aan te vatten werd een eerste grove screening gedaan van de
gevonden richtlijnen. Er werd nagegaan of in de richtlijn een antwoord werd gegeven op de klinische
vragen die eerder werden geformuleerd. Enkel publicaties verschenen na 2007 (en dus minder dan 5
jaar oud) werden weerhouden.
Alle richtlijnen bleken inderdaad een antwoord te formuleren op de klinische vragen en waren recent
genoeg. De richtlijn die door Bie werd aangebracht (ACG 2009) gaf enkel antwoorden op de vragen
over de gastro-intestinale complicaties. Deze werd gescreend en gewaardeerd, maar kon geen bijdrage
leveren aan de adaptatiefase van mijn subthema omdat deze niet over de cardiale en renale
bijwerkingen handelt. Een doorgedreven selectie omwille van een te groot aantal richtlijnen diende
hier niet te gebeuren.
9
Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen
Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II
De gevonden richtlijnen werden gescoord met behulp van AGREE II (Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation). Het AGREE Instrument werd ontwikkeld om de kwaliteit van richtlijnen te
bevorderen. Het is een hulpmiddel voor richtlijnmakers en -gebruikers om de methodologie en
transparantie van de richtlijnontwikkeling te beoordelen. Het oorspronkelijke AGREE instrument is
bijgesteld, hetgeen resulteerde in een nieuwe versie – AGREE II. Er werd gewerkt met de
Nederlandstalige versie van de handleiding. 16
De 3 gevonden richtlijnen werden elk door ons beiden onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. De
beoordelingen en de motivatie hiervoor werden in de matrix geregistreerd. Bij afwijkende scores
tussen de twee beoordeelaars werd naar een consensus gezocht. Ook dit werd gedocumenteerd.
Het AGREE II-instrument bestaat uit 23 items verdeeld over zes domeinen gevolgd door twee globale
scoringsitems (‘Algemeen oordeel’). Elk domein beslaat een aparte dimensie van de kwaliteit van
richtlijnen. Elk item wordt gescoord op de volgende zevenpuntsschaal:
1
zeer oneens
2
3
4
5
6
7
zeer eens
Score 1 (zeer oneens) wordt gegeven als er geen informatie beschikbaar is die relevant is voor dit item
of als er zeer slecht is gerapporteerd. Score 7 (zeer eens) wordt gegeven als de kwaliteit van de
verslaggeving exceptioneel is en als aan alle criteria en overwegingen wordt voldaan die zijn
beschreven in de toelichting bij het item.
De 3 richtlijnen bleken van methodologisch aanvaardbare kwaliteit (5 op 7) en dus konden ze allen
worden weerhouden.
Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen
Voor elke klinische vraag werden de aanbevelingen uit de verschillende geselecteerde richtlijnen
geregistreerd in de matrix, aangevuld met de onderliggende evidentie en de graad van aanbeveling
(indien gegeven).
Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid
De aanbeveling werd gewaardeerd op courantheid. Er werd gezocht of er nieuwe update-rapporten
werden gepubliceerd en of er belangrijke recentere referenties waren waarmee rekening gehouden
moest worden.
Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang
De beoordeling van de samenhang van een aanbeveling bestond uit het nazicht van enerzijds de
zoekstrategie en de focus van de klinische vraag en anderzijds van de samenhang tussen de evidentie
en formulering van de aanbeveling.
10
Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid
Naast een waardering van de inhoud werd elke aanbeveling ook beoordeeld op de toepasbaarheid in
de Belgische context, rekening houdend met de doelgroep, organisatie van de praktijk, terugbetaling,
ondersteuning.
De matrix van stap 4.2 tot 4.4 is in bijlage B te vinden.
Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie
In deze stap werd de verzamelde informatie overlopen en vergeleken: de gevonden aanbevelingen,
Belgische achtergrondinformatie, nieuwe evidentie, eigen klinische ervaring. Er werd beslist of de
aanbevelingen uit de Duodecim richtlijn al dan niet moesten geadapteerd worden en welke richtlijnen
hiervoor zouden worden gebruikt tijdens de volgende fase, het adaptatieproces. Alle beslissingen
werden opnieuw nauwlettend in de matrix gedocumenteerd.
Stap 6: Nazicht door leescommissie
Alle gegevens die verzameld werden door Bie en mezelf bij de uitvoering van stap 1 t.e.m. stap 5
werden samengevoegd in 1 werkdocument en voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet
in de zomer van 2013.
Fase 2: Adaptatie fase
Stap 7: Eerste versie opmaken
Voor het opstellen van de nieuwe richtlijn werd vertrokken van de oorspronkelijke richtlijn ontwikkeld
door Duodecim. De aanbevelingen geformuleerd door Duodecim werden elk vergeleken met de
weerhouden aanbevelingen uit de matrix. Indien de aanbevelingen uit de matrix met hun toelichting
en basis overeenkwamen met de aanbevelingen van Duodecim dan bleef deze tekst ongewijzigd.
Indien er belangrijke afwijkingen waren dan werd de tekst van Duodecim herzien. De stijl die
gehanteerd werd in de Duodecim richtlijn werd behouden.
De uiteindelijke richtlijn bevat volgende inhoud:
1. Overzicht materiaal
a. Gestructureerde abstract met publicatiedatum en elektronische bronnen
b. Auteurs
2. Introductie en achtergrond (facultatief)
3. Doelstelling (facultatief)
4. Doelgroep voor de richtlijn
5. Patiëntenpopulatie
6. Klinische vraag of vragen
7. Kernboodschap
a. Deze dient geformuleerd als aanbeveling (het is aangewezen…, overweeg …, enz.)
b. Sterkte van aanbeveling in vorm van GRADE
11
8. Toelichting tot de aanbeveling
a. Omvat praktische toelichting tot de kernboodschap
b. Kritische opmerking m.b.t. implementatie
9. Basis voor de aanbeveling
a. Beschrijving van de evidentie die tot de aanbeveling heeft geleid
b. Beschrijving van eventuele aanvullende informatie
c. Beschrijving van eventuele consensus procedures om tot bepaald besluit te komen
10. Peer review proces
a. Beschrijving van opmerkingen en eventuele aanpassing na peer review
11. Planning voor update
12. Referenties
13. Lijst van auteurs en belangenvermengingen
De aanbevelingen werden zo kort, duidelijk en helder mogelijk gehouden. Elke aanbeveling kreeg
tevens een GRADE toegekend. GRADE is een methode om op overzichtelijke wijze met een uniforme
codering een inzicht te krijgen over de sterkte van de aanbeveling alsook de kwaliteit van de
onderbouwing. GRADE omvat 2 onderdelen: enerzijds een beoordeling van de bewijskracht (letter) en
anderzijds een beoordeling van de graad van aanbeveling (cijfer).17
Om de bewijskracht te evalueren werden volgende zaken nagegaan: is de gebruikte evidentie voor de
aanbeveling in samenspraak met de primaire eindpunten van de geselecteerde studies, werd de
heterogeniteit van de verschillende studies besproken, zijn er kritische besprekingen van de
geselecteerde studies geïncludeerd en komen deze overeen met de aanbeveling, werd de methode
voor de toekenning van het evidentieniveau besproken en werd ze correct toegepast, komen de in/exclusiecriteria van de gebruikte studies overeen met die van de richtlijn, werden kosten en baten
van de aanbeveling besproken en werd er een proces beschreven over de toekenning van de graad
van aanbeveling.
Kwaliteit van het bewijs (niveaus van bewijskracht, evidentie niveau)

Hoog - letter A: verder onderzoek zal ons vertrouwen in de schatting van het effect zeer
waarschijnlijk niet veranderen

Matig - letter B: verder onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons
vertrouwen in de schatting van het effect en zou deze schatting kunnen veranderen

Laag en zeer laag - letter C: verder onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed
hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en zal waarschijnlijk deze schatting
veranderen of eender welke schatting van het effect is zeer onzeker
Graad van aanbeveling (strength of recommendation)

Sterke aanbeveling (“1”)
o Gebaseerd op het beschikbare bewijs
o Als artsen erg zeker zijn dat de voordelen de nadelen niet / wel waard zijn
o Formulering : “ we bevelen aan of we raden af”

Zwakke aanbeveling (“2”)
o Gebaseerd op het beschikbare bewijs
12
o
o
Als artsen geloven dat:
 Voordelen en nadelen (ongeveer) in balans zijn met elkaar
 Een redelijke onzekerheid bestaat over de grootte van de voor- en
nadelen
Formulering : “ we suggereren iets te doen of wij suggereren iets niet te doen “
Fase 3: Implementatie fase
Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem
De aangepaste richtlijn werd ter beoordeling voorgelegd aan een aantal huisartsen. Hiervoor werden
3 groepen geselecteerd: een seminariegroep met 11 HAIO’s en 1 staco, een randstedelijke/landelijke
groepspraktijk met 5 artsen en een stedelijk wijkgezondheidscentrum met 11 artsen. Deze
groepsgesprekken werden opgenomen en nadien uitgetypt.
Aan de hand van 3 casussen (bijlage C) werd inhoudelijke feedback gevraagd. De opmerkingen van de
artsen werden ter harte genomen en enkele aanpassingen aan de tekst werden doorgevoerd.
Ook over de opbouw en de praktische implementatie van de richtlijn werd gediscussieerd. Deze
informatie werd geanalyseerd volgens een visgraatdiagram, om te zien waar de barrières en
problemen kunnen zitten bij de implementatie van de richtlijn.18
Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie
De geadapteerde richtlijn wordt een laatste maal voorgelegd aan de leescommissie van
EBMPracticeNet ter goedkeuring.
13
Resultaten
Fase 1: Screeningsfase
Stappen 1, 2 en 3 (het definiëren van klinische vragen, het zoeken naar relevante richtlijnen en het
screenen van de gevonden richtlijnen) werden hiervoor uitgebreid beschreven. Uit fase 1 kon worden
geconcludeerd dat alle richtlijnen konden worden weerhouden voor verdere vergelijking. De richtlijn
van ACG 2009 is echter niet van toepassing op dit deel van de masterproef over cardiale en renale
effecten, maar wel op het deel over de gastro-intestinale bijwerkingen.
Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen
Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II
Richtlijn
Consensus
score AGREE II
NSAIDs - prescribing issues Overall
(CKS 2013)
assessment 5
Guidelines for prevention of
NSAID-related ulcer
complications (ACG 2009)
Overall
assessment 5
American Geriatrics Society
Updated Beers Criteria for
Potentially Inappropriate
Medication Use in Older
Adults (Beers 2012)
Overall
assessment 5
Algemene waardering
Dit is een heldere, overzichtelijke richtlijn. De
algemene methodologie voor iedere CKS-richtlijn
wordt nauwgezet beschreven, maar een
gedetailleerde beschrijving van de methodologie
voor deze richtlijn kon niet worden bekomen. Er
wordt geen melding gemaakt van graden van
evidentie. Wel is er per klinische vraag een
duidelijke link naar de onderliggende evidentie
(“basis of recommendation”).
Methodologisch goede richtlijn met vermelding
van graden van evidentie. Echter geen specifieke
eerstelijnssetting. Geen antwoord op de klinische
vragen over cardiale en renale bijwerkingen.
Richtlijn, recent geüpdatet, met zeer
overzichtelijke aanbevelingen die bruikbaar zijn in
de dagelijkse klinische praktijk. Geen specifieke
eerstelijnssetting.
Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen
Per klinische vraag werden de aanbevelingen van de verschillende richtlijnen in de matrix geregistreerd
(zie bijlage B). Ook de aangegeven graad van aanbeveling en het niveau van de evidentie werden
genoteerd. Duodecim en CKS maken hier geen melding van. Alle geselecteerde aanbevelingen van
Beers hebben een GRADE 2B: matig niveau van bewijskracht (B) en een zwakke graad van aanbeveling
(2).
14
Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid
De referenties van de Duodecim richtlijn staan opgelijst na de aanbevelingen, maar in de
aanbevelingen zelf wordt hier niet rechtstreeks naar verwezen. De recentste bron is van 2006, dus een
aantal recentere referenties zullen wellicht noodzakelijk zijn om de richtlijn te adapteren en up-to-date
te houden.
De referenties van de CKS richtlijn zijn vlot toegankelijk door te klikken op ‘basis for recommendation’
bij elke aanbeveling. In de algemene referentielijst vinden we een aantal relevante recente publicaties
terug. De richtlijn is geüpdatet in januari 2013.
De Beers richtlijn handelt over het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen en het gebruik van NSAID’s
is slechts een mineur item. In de referentielijst is (afgaand op de titels) maar 1 artikel te linken aan
NSAID-gebruik. Er is dus weinig om op terug te vallen om de courantheid te waarderen. In 2012 was
er een laatste update.
Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang
De zoekstrategie wordt in de Duodecim richtlijn niet beschreven en kan dus moeilijk beoordeeld
worden. Duodecim schuift een aantal risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties naar voor,
terwijl de bron die Duodecim aangeeft (Kearney 2006) stelt dat niet kan bepaald worden welke
patiënten een hoger risico hebben op cardiovasculaire complicaties.19 Dit wijst op een inconsistentie
tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze interpreteren en samenvatten.
De algemene zoekstrategie van CKS 2013 werd beschreven (echter zonder zoektermen en in- en
exclusiecriteria te vermelden). De ‘eMC medicine guides’ (vergelijkbaar met BCFI) werden bijna
letterlijk overgenomen in de richtlijn. Er wordt verwezen naar een expert opinie, zonder hierover
details weer te geven (welke experten, welke commentaren?).
De zoekstrategie van Beers 2012 is consistent met de door hen geformuleerde klinische vraag, maar
sluit niet aan bij deze vooropgesteld in deze masterproef. Bij het zoeken naar de gebruikte bronnen
wordt slechts 1 referentie gevonden die aan NSAID’s is gerelateerd. In deze referentie stelt men:
'particular caution when considering NSAID therapy for individuals with low creatinine clearance,
gastropathy, cardiovascular disease, or intravascularly depleted states such as congestive heart failure.
A recent study of adverse drug reactions as a cause of hospitalization in older adults (≥65) implicated
NSAIDs in 23.5% of cases. This alone dictates particular caution with the use of all such agents.' 20
Hieruit werden volgende aanbevelingen gedestilleerd:
Disease
Heart failure
Drug
NSAIDs and COX-2
inhibitors
Chronic kidney
disease Stages IV
and V
Drug: NSAIDs
Rationale
Potential to promote fluid
retention and exacerbate
heart failure
May increase risk of kidney
injury
Recommendation
Avoid
Avoid
15
In geen van de richtlijnen werden gevonden: samenvatting van de evidentie, kosten/baten analyse,
evidentietabellen, overzicht over de soort studies en hun uitkomst.
Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid
De aanbevelingen van de drie richtlijnen zijn toepasbaar op de Belgische zorgcontext, er werden hier
geen bezwaren voor gevonden. Etoricoxib en celecoxib zijn in België te verkrijgen onder de merknamen
Arcoxia en Celebrex.
Fase 2: Adaptatie fase
Stap 7: Eerste versie opmaken
Hieronder een overzicht van de oorspronkelijke en de geadapteerde richtlijn en een woordje uitleg
over waarom werd geadapteerd en naar welke andere richtlijnen hiervoor kan worden verwezen.
Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID’s
Duodecim origineel
Cardiale effecten
Absolute contra-indicaties voor het gebruik van
coxibs (etoricoxib en celecoxib) zijn:
 ischemisch hartlijden
 cerebrovasculair lijden
 perifeer arterieel vaatlijden
 hartfalen
 voor etoricoxib ook ongecontroleerde
hypertensie
Geadapteerd
Het gebruik van een coxib (grade 1A) of
diclofenac (grade 2A) is omwille van het risico
op cardiovasculaire complicaties absoluut
gecontra-indiceerd bij
 ischemisch hartlijden
 cerebrovasculair lijden
 perifeer arterieel vaatlijden
 hartfalen (mild/matig/ernstig)
 voor etoricoxib ook ongecontroleerde
hypertensie
Het gebruik van alle NSAID’s is absoluut
gecontra-indiceerd bij (grade 1A)
 ernstig hartfalen
Relatieve contra-indicaties voor alle NSAID’s
zijn:
 hypertensie
 hyperlipidemie
 diabetes
 roken
Het wordt sterk ontraden om een NSAID te
gebruiken omwille van het risico op
cardiovasculaire complicaties bij
 mild tot matig hartfalen (grade 2B)
 leeftijd 65+ (grade 2B)
 risicofactoren voor cardiovasculair lijden
(grade 2B)
o hypertensie
o hypercholesterolemie
o diabetes
o roken
NSAID’s kunnen bij patiënten met een
hartziekte tot hartfalen lijden en kunnen een
bestaand hartfalen verergeren.
Diclofenac werd naast de coxibs toegevoegd omdat het risico op cardiovasculaire complicaties bij
diclofenac even hoog blijkt als bij coxibs.

CKS 2013: de MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency – UK
Government) adviseren dat diclofenac, net als de coxibs, is gecontra-indiceerd voor mensen
met ischemisch hartlijden, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en
16
congestief hartfalen (New York Heart Association [NYHA] classificatie II-IV). De MHRA baseerde
deze aanbeveling op een recent gepubliceerde meta-analyse waaruit blijkt dat het risico op
arteriële trombose met diclofenac per os vergelijkbaar is met die voor de selectieve COX-2remmers. 10,21
Ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle NSAID’s. Mild
tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd als relatieve contra-indicaties
voor alle NSAID’s.

CKS 2013. Ernstig hartfalen: gebruik geen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen
(NSAID's). Mild, matig of ernstig hartfalen: geen coxib of diclofenac gebruiken. Mild tot matig
hartfalen: Een standaard NSAID (niet diclofenac) kan worden gebruikt, maar dan moet de
therapie nauwlettend worden opgevolgd. Ibuprofen tot 1200 mg per dag, of naproxen tot
1000 mg per dag worden aanbevolen als eerstelijns-opties.

Beers criteria 2012. NSAID’s en COX-2-inhibitoren kunnen vochtretentie bevorderen en zo
hartfalen uitlokken of verergeren. Er wordt dan ook aanbevolen om bij hartfalen alle NSAID’s
te vermijden.

Oudere leeftijd werd toegevoegd en nadien aangepast naar leeftijd boven de 65 jaar na
feedback bij toetsing in de praktijk waarbij werd verzocht om de aanbevelingen zo concreet
mogelijk te maken.
Renale complicaties bij gebruik van NSAID’s
Duodecim origineel
Het gebruik van NSAID’s moet vermeden
worden bij patiënten met nierfalen.
Acuut nierfalen kan ontstaan snel na het
opstarten van een NSAID bij patiënten met
risicofactoren, zoals oudere leeftijd, diabetes,
hartfalen, dehydratatie, infectie en gebruik van
andere medicatie.
Geadapteerd
Het wordt sterk ontraden om een NSAID te
gebruiken bij (grade 2B)
 hartfalen (mild/matig/ernstig)
 nierinsufficiëntie (eGFR <30mL/min)
omwille van het risico op renale complicaties.
Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (grade
2B)
 leeftijd 65+
 diabetes
 hartfalen
 dehydratatie
 infecties
 gebruik van andere geneesmiddelen
(ACE-inhibitoren, diuretica,
ciclosporine)
Hartfalen werd toegevoegd.
 CKS 2013, NSAIDs - prescribing issues: bij patiënten met hartfalen kan een NSAID de nierfunctie
verminderen
Nierfalen werd gespecifieerd.
 Beers criteria 2012: bij chronische nierinsufficiëntie stadium IV en V: vermijd NSAID’s.

CNI stadium IV: eGFR 15-29 mL/min, stadium V: eGFR <15 mL/min
17
Oudere leeftijd en andere geneesmiddelen werden afgelijnd.
 Beers criteria 2012
 BCFI, gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2013
De volledige richtlijn, met ook de gastro-intestinale complicaties door Bie Pennewaert, is terug te
vinden in bijlage D. Idealiter wordt deze op een website geplaatst, waarbij het mogelijk is om door te
klikken op de aanbevelingen meer informatie over deze aanbeveling te verkrijgen (toelichting en basis
voor aanbeveling).
18
Discussie
Klinische vragen en PICO’s
Bij het aanvatten van dit project diende het onderwerp duidelijk begrensd te worden. Hiervoor diende
iedere HAIO 2 klinische vragen uit te werken. Op basis van de Duodecim richtlijn kon een opsplitsing
worden gemaakt tussen 3 groepen bijwerkingen: de gastro-intestinale, de cardiovasculaire en de
renale. Er werd niet ingegaan op het risico op astma en mictiestoornissen om het project niet te
uitgebreid te maken. Vanuit deze topics werd gezocht naar klinische vragen en PICO’s. Er werd
geïnstrueerd om de klinische vraag zo concreet en zo kort mogelijk te houden en deze duidelijk af te
lijnen zodat deze geen aanleiding konden geven tot brede antwoorden.
Met de Duodecim richtlijn in het achterhoofd werd aanvankelijk gewerkt met volgende klinische
vragen:

Bij welke cardiovasculaire risicofactoren gebruik van NSAID’s vermijden?

Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik van NSAID’s vermijden?
Deze werden echter te algemeen bevonden en aangepast naar:

Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID’s?

Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID’s?
Deze klinische vragen werden in PICO’s vertaald. Enerzijds moesten deze de zoektocht duidelijk
afgrenzen en een antwoord bieden op een klinische vraag over een reële patiënt die voor je zit. Maar
anderzijds mochten het geen te enge vragen worden want dan werd hierop geen antwoord
teruggevonden in de literatuur. De vragen moesten kunnen worden beantwoord met een richtlijn.
PICO criteria
PICO die interessanter is voor de praktijk
Population
PICO waarop Duodecim een antwoord
biedt
patiënt onder NSAID
Intervention
Comparison
cardiovasculaire risicofactor
geen cardiovasculaire risicofactor
Outcome
Cardiovasculaire complicaties
NSAID
Geen behandeling of alternatieve behandeling
(paracetamol,…)
optreden van een cardiovasculair incident
PICO criteria
PICO die interessanter is voor de praktijk
Population
PICO waarop Duodecim een antwoord
biedt
patiënt onder NSAID
Intervention
Comparison
co-morbiditeit
Geen co-morbiditeit
Outcome
Optreden/toename van nierfalen
NSAID
Geen behandeling of alternatieve behandeling
(paracetamol,…)
optreden van nierfalen
Volwassen patiënt met ischemisch hartlijden of
Volwassen patiënt met cerebrovasculair lijden of
Volwassen patiënt met perifeer vaatlijden of
Volwassen patiënt met hartfalen
Volwassen patiënt met nierfalen of
Geriatrische patiënt of
Patiënt met hartfalen
19
Een PICO is een interessant hulpmiddel om een klinische vraag te ontleden en goede zoektermen voor
de literatuur te vinden. Een PICO voor een reëel klinisch probleem (voor de patiënt die voor je zit) is
echter nog net iets anders dan een PICO van waaruit een richtlijn tracht te vertrekken. Dit verschil zien
we ook terug in de opbouw van de verschillende richtlijnen: Duodecim is opgebouwd vanuit een
bepaalde verwachte bijwerking, terwijl CKS 2013 vanuit een klinisch verhaal vertrekt en hiervoor een
concrete aanbeveling formuleert (zie discussie over wat de ideale opbouw van een richtlijn is verder).
Richtlijnen over geneesmiddelen
Bij het maken van een richtlijn over de veiligheid van een geneesmiddel of een geneesmiddelengroep,
zoals hier voor NSAID’s, is het niet eenvoudig om de nodige evidentie hierover te verzamelen. Voor
een geneesmiddel geregistreerd wordt, test men dit uitgebreid op bijwerkingen. Echter niet alle
effecten bij alle mogelijke gebruikers worden onderzocht. Hierbij denken we in het bijzonder aan
kinderen, zwangere vrouwen, ouderen, patiënten met comorbiditeiten en comedicatie. Zo krijgt men
bij registratie slechts een beperkte blik op de ware bijwerkingen. Ook zijn er bijwerkingen die
uitzonderlijk voorkomen en dus zo zeldzaam zijn dat ze pas ontdekt worden als het geneesmiddel op
grote populaties wordt getest. Deze informatie wordt verkregen uit de farmacovigilantie waarbij
ongewenste effecten kunnen worden aangegeven. Probleem hierbij is dat men dan wel het aantal
gemelde bijwerkingen kent, maar niet het aantal gebruikers. Hierdoor is de kennis over de prevalentie
van deze bijwerkingen beperkt.22-23
Deze bezwaren worden geïllustreerd door het verhaal van Rofecoxib (Vioxx), een COX-2 selectief
NSAID met kleiner risico op gastro-intestinale bijwerkingen. In 2004 werd het echter van de markt
gehaald omwille van het verhoogde risico op cardiale incidenten. Dit toont aan dat evidentie en dus
ook richtlijnen steeds onderhevig zijn aan de evoluties van de wetenschap, in het bijzonder omdat het
over bijwerkingen gaat. Dit doet echter geen afbreuk aan het belang van deze richtlijn als leidraad,
gezien het wijdverspreide gebruik van NSAID’s.24
De onzekerheid over de kracht van de evidentie en de sterkte van de aanbeveling wordt geïllustreerd
door de lage GRADE-scores (meestal GRADE 2B: zwakke aanbeveling, matig niveau van bewijskracht).
Aparte evidentietabellen werden niet teruggevonden of verkregen ondanks schriftelijke navraag.
Duodecim en CKS 2013 gebruiken geen GRADE-scores, Beers 2012 wel. Er werd zoveel mogelijk
achterliggende evidentie uit de basis voor de aanbeveling gedistilleerd maar deze bronnen zijn vaak
bijsluiters, ‘expert opinions’ en methodologisch zwakke studies waardoor er slechts een matig niveau
van evidentie is.
Over de verwoording van de richtlijn werd ook lang nagedacht om deze zo goed mogelijk af te
stemmen op de sterkte van de aanbeveling. Voor aanbevelingen van grade 1A en 2A werd gekozen
voor volgende bewoording: “het gebruik van een coxib (grade 1A) of diclofenac (grade 2A) is omwille
van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij …”. Dit is een adaptatie
van het lijstje “absolute contra-indicaties” uit de Duodecim richtlijn. Voor aanbevelingen van grade 2B
(de relatieve contra-indicaties van Duodecim) werden geparafraseerd tot: “het wordt sterk ontraden
om een NSAID te gebruiken bij… omwille van het risico op …“.
20
Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen
Bijzonder boeiend bij het maken van dit werkstuk was het proces van het evalueren van richtlijnen met
AGREE om tot de nieuwe richtlijn te komen. Door deze stappen zelf te doorlopen werd inzicht gekregen
in het ontwikkelingsproces van richtlijnen. Over graden van evidentie, leren scoren met AGREE, waarop
gelet moet worden om een richtlijn als waardevol of niet waardevol te beoordelen en het feit dat door
de auteurs bepaalde keuzes worden gemaakt, al dan niet onderbouwd. Het werd duidelijk dat
richtlijnen wat houvast kunnen bieden, maar kritisch moeten worden benaderd. Enerzijds omdat dé
patiënt niet in een richtlijn past: er zijn comorbiditeiten, interagerende medicijnen, uitzonderingen en
onzekerheden over het al of niet optreden van bijwerkingen. Anderzijds omdat een richtlijn ook maar
een interpretatie is van de beschikbare evidentie door een selecte groep richtlijnontwikkelaars.
Essentieel is het herevalueren van de richtlijn om een up-to-date document te kunnen raadplegen. Bij
het verschijnen van nieuwe evidentie, en op een vast tijdstip in de toekomst (bijvoorbeeld na 5 jaar)
dient een kritische evaluatie te worden gemaakt.
Opbouw en structuur van een richtlijn
Over de meest gebruiksvriendelijke opbouw van een richtlijn kan gediscussieerd worden. Dit werd ook
tijdens de toetsingsfase duidelijk. Duodecim werkt met een tekst in volzinnen met aanbevelingen per
bijwerking, bijvoorbeeld de gastro-intestinale bijwerkingen, hun ontstaansmechanisme en hoe deze te
voorkomen. Er is een lijst van absolute en relatieve contra-indicaties om cardiale effecten te vermijden
en verder nog een hoofdstukje over de renale gevolgen. De lezer moet zijn informatie zoeken bij de
reeds verwachte complicatie of moet de tijd nemen om het hele verhaal te lezen.
De aanbevelingen van CKS 2013 zijn op een andere manier opgevat. Via een interactieve website klik
je door tot je de informatie vindt die je zoekt voor jouw patiënt (zie bijlage X voor een voorbeeld uit
de CKS-website).11 Daar staat concreet wat je kan verwachten, welk product en welke dosis je best wel
of niet opstart bij deze persoon. Desgewenst kan je ook verder doorklikken voor bijkomende
informatie en de referenties. Heb je een patiënt met verschillende comorbiditeiten voor je, dan is een
lijstje zoals bij Duodecim handig, maar in de andere gevallen is ‘doorstromen’ zoals in CKS het meest
praktisch.
In de geadapteerde richtlijn voor NSAID’s werd de structuur van de Duodecim richtlijn behouden op
verzoek van EBMPracticeNet, maar werd wel een voorkeur meegegeven voor een meer patiëntgeoriënteerde richtlijn. De aanpassingen die wel plaatsvonden, zijn aanpassingen aan nieuwe
evidentie, zoals de cardiale risico’s bij gebruik van diclofenac. Daarnaast gebeurden ook een aantal
aanpassingen om de richtlijn concreter te maken. Dit was een van de terugkerende opmerkingen
tijdens de toetsingsronde. Wat verstaat men onder nierfalen? Hoe definieer je ‘oudere leeftijd’? Deze
aanpassingen maken de richtlijn meer bruikbaar in de praktijk omdat ze minder vaag zijn. De evidentie
om deze zaken te concretiseren is echter beperkt. Het is moeilijk om deze grenzen vast te leggen, en
ze zijn dan ook eerder een consensus dan zekerheid.
In de implementatiefase werd ook extra achtergrondinformatie gevraagd over waarom iets gecontraindiceerd was. Dit kon geen plaats krijgen in de kernaanbevelingen maar werd uitgewerkt in de
“toelichtingen”. Om dit te implementeren zou een webplatform waarbij men vanuit de
kernaanbevelingen kan doorklikken naar de achtergrondinformatie en de bronnen ideaal zijn.
21
Implementatie van de richtlijn
De toetsing van de geadapteerde richtlijn vond plaats in 3 verschillende groepen artsen: 1
randstedelijke/landelijke praktijk met 5 artsen, 1 stedelijke praktijk met 11 artsen en een
seminariegroep met 12 artsen). Aan de hand van de feedback die werd gegeven op basis van de
casussen werden inhoudelijk nog een aantal zaken aangepast en een aantal contra-indicaties werden
wat meer gespecifieerd zoals reeds besproken bij de resultaten. Aan de hand van deze gesprekken
werd ook een analyse uitgevoerd van mogelijke barrières of obstakels bij het gebruiken van de richtlijn
aan de hand van een visgraat- of ishikawadiagram zoals hieronder afgebeeld.
Gevolg/Effect: cardiale of renale bijwerkingen bij gebruik van NSAID’s
Oorzaken:
1. Persoonsgebonden factoren
 Onvoldoende kennis over bijwerkingen van NSAID’s
 Onvoldoende aandacht voor bijwerkingen van NSAID’s in de opleiding
 Onvoldoende aandacht voor recente literatuur (vb. rond cardiale bijwerkingen
i.v.m. diclofenac)
 Onvoldoende kennis van alternatieven (voor jichtaanval bijvoorbeeld: medrol, colchicine)
 Persoonlijke ervaringen met NSAID’s en hun bijwerkingen
 Ervaringen van collega’s met NSAID’s en hun bijwerkingen
 Kennis en ervaring van apothekers
 Kennis van bronnen om info over NSAID’s en hun bijwerkingen op te zoeken
2. Factoren die door de praktijk (organisatie) bepaald zijn

Voorschrijfgedrag van collega’s

Mogelijkheden tot overleg tussen apotheek en huisarts bij risicopatiënten
o Contacteert de apotheek de arts bij over-the-counter gebruik?
o Terugkoppeling naar de voorschrijvende arts bij twijfel (heeft deze rekening
gehouden met de risico’s en de andere medicatie?)
o Zijn hier afspraken of overlegmomenten rond?
3. Factoren door middelen veroorzaakt

Beschikbaarheid van het dossier (elektronisch dossier toegankelijk op huisbezoek?)
22

Duidelijk genoteerd in het dossier:
o Nierfunctie
o Hartfalen
o Cardiovasculair risico

Afwezigheid van alternatieven (enkel diclofenac voor intramusculaire toediening)

Toegang tot richtlijnen tijdens het consulteren (voor opzoeken van interacties,
bijwerkingen, contra-indicaties)
4. Externe, sociale en maatschappelijke factoren.

Indicatie: chronisch gebruik (lumbalgie) versus acuut gebruik (nierkoliek)

Afwezigheid van duidelijke, correcte richtlijnen over bijwerkingen van NSAID’s

Onoverzichtelijke veelheid aan online informatie op vele verschillende websites

Inname NSAID’s op eigen initiatief

Kennis van patiënten over NSAID’s

NSAID’s te verkrijgen ‘over the counter’
Dit levert een overzicht op van mogelijke obstakels die opduiken bij het toepassen van deze (en
andere) richtlijn(en) in de praktijk. Er kan worden opgemerkt dat de populatie bij wie deze toetsing
werd uitgevoerd niet helemaal representatief is voor de reële artsenpopulatie. Het zijn namelijk artsen
bedreven in EBM: huisartsen in opleiding en artsen die op professionele wijze betrokken zijn bij het
streven naar een zo EBM-mogelijke eerstelijnsgezondheidszorg (zelf auteurs van richtlijnen, lesgevers
aan de UGent, …). Hierdoor komen heel specifiek de struikelblokken bij het implementeren van déze
richtlijn in een EBM-praktijk naar voor. Terwijl een toetsing in een huisartsenkring of lok-groep andere
feedback zou opleveren. De focus zou vermoedelijk meer liggen op het algemeen verbeteren van EBMgericht praktijkvoeren.
23
Besluit
Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een
deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire
middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s. Bie Pennewaert
verdiepte zich voor dezelfde richtlijn in de gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s. Dit kadert in
het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de
Belgische situatie.
In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID’s gezocht, gescreend
en gescoord volgens AGREE II. Dit leverde 3 richtlijnen van goede methodologische kwaliteit op: CKS
2013, Beers Criteria 2012 en ACG 2009. In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn vergeleken met
de andere richtlijnen en daar waar nodig aangepast rekening houdend met de recentste evidentie en
de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde richtlijn in de implementatiefase getoetst in
de praktijk zowel op inhoud als op structuur als op valkuilen bij het gebruik van de richtlijn. Alle stappen
van dit proces werden zorgvuldig geregistreerd in een matrix.
De belangrijkste aanpassing in de richtlijn voor het cardiaal risico is het toevoegen van diclofenac, naast
de coxibs, als contra-indicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel
vaatlijden en hartfalen. Ook ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het
gebruik van alle NSAID’s. Mild tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd
als relatieve contra-indicaties voor alle NSAID’s. Voor het renale risico werd hartfalen toegevoegd als
relatieve contra-indicatie, werd nierfalen gespecifieerd naar een eGFR van minder dan 30mL/min en
werden de risicofactoren oudere leeftijd en andere geneesmiddelen beter afgelijnd.
24
Referenties
1. Karvonen AL, Hakala M, Helin-Salmivaara A, Kankaanranta H, Kivilaakso E, Kunnamo
I, Lehtola J, Martio J. Update on current care guidelines. Safe use of non-steroidal antiinflammatory drugs. Duodecim. 2009;125(5):563-4.
2. EBMPracticeNet. Beschikbaar via: https://www.ebmpracticenet.be/nl/Paginas/Welkom.aspx.
Geraadpleegd op 2014 april 19.
3. RIZIV, Farmaceutische kengetallen - farmaceutische verstrekkingen - ambulante praktijk 2012
Beschikbaar via: http://www.inami.fgov.be/drug/nl/statistics-scientificinformation/pharmanet/pharmaceutical-tables/pdf/2012/tables2012.pdf. Geraadpleegd op
2014 februari 12.
4. Farmacotherapeutisch kompas (Nederland), achtergrondinformatie
prostaglandinesynthetaseremmers. Beschikbaar via:
http://www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd op 2014 februari 12.
5. BCFI Folia Pharmacotherapeutica. NSAID’s bij patiënten met risico van gastro-intestinale
complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, 2011. Beschikbaar via:
http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F38N03B&keyword=nsaid. Geraadpleegd
2014 februari 12.
6. BCFI, Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, Niet-steroïdale anti-inflammatoire
middelen. Beschikbaar via:
http://www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_I.cfm. Geraadpleegd 2014
april 19.
7. BCFI Folia Pharmacotherapeutica. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn.
September 2004. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/PDF/Folia/2004/P31N09B.pdf.
Geraadpleegd 2014 april 19.
8. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086 , met editoriaal: Ray
WA.: Cardiovascular safety of NSAID’s. Brit Med J 2011; 342: c6618
9. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal
effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data
from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779.
10. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and
diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational
Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised
comparison. Lancet 2006;368:1771-81.
11. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) prescribing issues. Update 2013. Beschikbaar via: http://cks.nice.org.uk/nsaids-prescribingissues. Geraadpleegd op 2014 februari 12.
25
12. EBMPracticeNet. Delvaux N, Van de Velde S, Philips H, Van Royen P, Vanschoenbeek J.
Adaptatie Duodecim Richtlijnen, Handboek voor Haio’s. Versie 2, februari 2013.
13. HAIOS, website voor HAIO’s. Hulp bij het opstellen van klinische vragen. Beschikbaar via:
http://www.haios.be/vraag/index.html. Geraadpleegd 2013 januari 17.
14. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics
Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J
Am Geriatr Soc 2012. Beschikbaar via:
http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guid
elines_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari 12.
15. ACG 2009 Lanza F.L., Chan F.K.L., Quigley E.M.M. and the Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:728-738
16. Agree II, instrument voor beoordeling van richtlijnen, mei 2009. Beschikbaar via:
http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/Staf/Dutch_AGREE_II-1.pdf.
Geraadpleegd 2014 april 19.
17. Van Royen P. GRADE. Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan
te geven. Huisarts Nu, november 2008; 37(9). 505
18. Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren Met Kwaliteit. Antwerpen, Standaard
Uitgeverij, 2008.
19. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and
traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?
Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302-8.
20. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in
Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am
Geriatr Soc 2009;57:1331– 1346
21. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal
effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data
from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779
22. Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Beschikbaar via:
http://www.fagg-afmps.be/nl/public_information/geneesmiddelenbewaking/ Geraadpleegd
op 2014 april 19.
23. Van Grootheest K. Farmacovigilantie – is het melden van bijwerkingen zinvol? Nederlands
tijdschrift voor dermatologie en venereologie, maart 2012. Beschikbaar via:
http://www.lareb.nl/Publicaties/2012_2_NTvDV_farmacovigilantie.aspx. Geraadpleegd o
2014 april 19.
24. Bogaert M, Van Ermen A, Christiaens T. De ongewenste effecten van NSAID’s: waar staan
wij? Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008
26
Bijlagen
Bijlage A – Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM
publicaties
Geconsulteer
de databank
G-I-N
Guideline.gov
NHS / nice
Zoektermen
nsaid
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
(MeSH)
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
AND
cardiovascular
diseases, na 2007
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
AND
Renal
Insufficiency, na 2007
anti-inflammatory
agents, non-steroidal'
and 'prevention' and
'cardiovascular
disease' and 'renal
disease'
nsaid
Aan
tal
hits
Titel
Commentaar
(korte toelichting bij ruwe selectie)
1 Guidelines for prevention of NSAIDrelated ulcer complications.
2 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 2e is duodecim
(NSAIDs) - prescribing issues
48 American Geriatrics Society updated 1/48: selectie op titel
Beers
Criteria
for
potentially
inappropriate medication use in older
adults
16
0/16: geen relevantie obv titel
40
Evidence.nhs.
uk
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
AND
renal
insufficiency,
guidelines
71 chronic kidney disease
Trip Database
KCE
nsaid
HGR-CSS
nsaid
Minerva
nsaid
2008
2012
2008
57 prodigy-guideline
2003
2010
geen andere relevante obv titel
113 CG73 Chronic kidney disease: full nice
guideline
Guideline
103:
Diagnosis
and scotland, niet nuttig
management chronic kidney disease Full guideline
Acute Kidney Injury
the renal association, niet nuttig
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
AND
cardiovascular
disease, guidelines
2009
selectie op titel (enkel beers)
chronic heart failure
Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal
Datum
2008
2008
2011
283
0 Do
selective
cyclo-oxygenase-2 meta-analyse
inhibitors and traditional non-steroidal
anti-inflammatory drugs increase the
risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials.
10 niets relevant
niet relevant
20 klinische farmacie en patiëntveiligheid
103
niet relevant
selectie uit 103 op relevantie volgens
titel en publicatie na 2002
Neemt het risico van CVA toe met verwarrend omdat enkel over CVA
COXIBS of met alle NSAID’s?
gaat
2008
27
Cardiovasculair risico van celecoxib
Farmaka
nsaid
Riziv
nsaid
Bcfi
nsaid
FOD
Volksgezondh
eid
CVZ
Etoricoxib en diclofenac: identiek lancet 2006, niet ideaal studieopzet
cardiovasculair risico?
Coxibs,
andere
NSAID’s
en meta-analyse BMJ 2006
cardiovasculair risico
Bijna helemaal waar. Het verhaal van editoriaal
de coxibs
Cox-2 selectieve NSAID's: evaluatie na
vijf jaar
0 wzc formularium: pijn en koorts
in repertorium
34
in transparantiefiches
15
in goed op weten
19
nsaid renal
2006
2003
2003
NPC: update on the prescribing of (via referenties WZC) NICE
nsaids
NPC: NSAID risks in heart failure
NPC / NICE (nieuwsbrieven)
2008
NPC Even more data on cardiovascular NPC / NICE
risks of NSAIDs: time to review
prescribing
2011
2009
Niet-steroïdale
anti-inflammatoire
farmaca bij pijn
NSAID’s bij patiënten met risico van
gastro-intestinale complicaties
De COX-2 selectieve NSAIF’s en de nier
2004
De cox-2 selectieve nsaid’s en
cardiovasculaire
problemen:
recapitulatie
Cardiovasculaire risico’s van nsaid’s:
nieuwe publicaties
Opnieuw berichten over ongewenste
effecten met NSAID’s
Goed om te weten: cardiovasculaire
ongewenste effecten van nsaid’s
Hepatotoxiciteit van de niet-steroïdale
anti-inflammatoire middelen
Nierfunctie en geneesmiddelen
3 soorten NI door NSAID
2005
2011
2001
2006
2005
2009
2002
2010
0
nsaid
nsaid cardiovascular
2007
selectie op relevantie volgens titel
72
BMJ clinical nsaid
evidence
2008
0
in folia
nsaid
meta-analyse 2008 circulation
prostaglandinesynthetaseremmers
nl, farmacotherapeutisch kompas
591 Gøtzsche P. Non-steroidal anti- systematic reviews
inflammatory drugs. BMJ Clinical
Evidence 2010;06:1108. Search Date
September
2009. http://.clinicalevidence.bmj.com
27
36
28
Bijlage B – Stap 4.2 tot 4.5
Titel van de geselecteerde guideline: titel Duodecim-richtlijn: Safe use of non-steroid anti-inflammatory drugs
Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling
Klinische
vraag 3: Bij
welke
cardiovasculai
re
risicofactoren
gebruik
van
NSAIDs
vermijden?
Aanbevelingen
uit
de
bronguideline (noteer hier
enkel
de
kernboodschappen/praktijkad
viezen; geen randinformatie deze kan in het apart tabblad
worden genoteerd)
Grade of
recommen
dation
vermeld in
de
bronguideli
ne
Niveau
van
evidentie
vermeld
in
de
bronguid
eline
Absolute contraindications to
the use of coxibs (etoricoxib
and
celecoxib)
include:
-coronary
heart
disease
-diagnosed disorders of the
cerebral
circulation
-heart
failure
-peripheral vascular disease
-and for etoricoxib also
uncontrolled hypertension.
Duodecim
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Duodeci
m
vermeldt
hier
geen
niveau
van
evidentie
Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid
Is alle belangrijke evidence
geciteerd in de richtlijn?
(Vermeld kort dewelke)
Geen vermelding van bron
gelinkt rechtstreeks aan deze
aanbeveling. Zie hieronder
voor bronnen onrechtstreeks
gelinkt aan deze aanbeveling.
Zo niet, welke recente
referenties
(systematische
reviews,
RCT,…)
zouden bij eventuele
adaptatie
in
aanmerking
moeten
genomen worden?
Recentste
bron
gebruikt is van 2006.
Volgende zijn recenter:
Scheiman
JM
en
Hindley
CE.:
Strategies to optimize
treatment
with
NSAID’s in patients at
risk for gastrointestinal
and
cardiovascular
adverse
events.
Clinical Therapeutics
2010;
32:
667-77
Bijkom
ende
opmer
kingen
?
Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang
Is
de
zoekstrat
egie
consiste
nt met de
klinische
vraag?
Is er consistentie
tussen
de
geselecteerde
evidentie en hoe
de auteurs deze
interpreteren en
samenvatten?
Zoekstrat
egie niet
beschrev
en. Kan
dus niet
beoorde
eld
worden.
Duodecim slaagt
erin een aantal
risicofactoren
naar
voor
te
schuiven, terwijl
Kearney
2006
zegt dat we niet
kunnen bepalen
welke patiënten
een hoger risico
hebben op een
cardiovasculaire
complicaties.
Is
er
consistentie
tussen
de
samenvatting
van
de
evidence en de
formulering van
de
aanbeveling?
Opmer
kingen
?
neen
Stap 4.5. waardeer
aanbevelingen op
toepasbaarheid
Is de
aanbeveling
toepasbaar
in de
Belgische
zorgcontext
?
Geen
bezwaren.
Etoricoxib en
celecoxib zijn
in Belgë te
verkrijgen
onder
de
merknamen
Arcoxia
en
Celebrex.
Zo
niet,
waaro
m?
/
Trelle S, Reichenbach
S, Wandel S et al.:
Cardiovascular safety
of non-steroidal antiinflammatory
drugs:
network
metaanalysis. Brit Med J
2011; 342: c7086 , met
editoriaal: Ray WA.:
Cardiovascular safety
of NSAID’s. Brit Med J
2011; 342: c6618
Chan FKL, Lanas A,
Scheiman J. et al.:
Celecoxib
versus
omeprazole
and
diclofenac in patients
with osteoarthritis and
rheumatoid
arthritis
(CONDOR):
a
randomised
trial.
Lancet 2010; 376: 1739 , met editoriaal:
Rahme E en Bernatsky
29
S.: NSAID’s and risk of
lower gastrointestinal
bleeding Lancet 2010;
376:
146-8
Cannon CP, Curtis SP,
FitzGerald GA, et al.
Cardiovascular
outcomes
with
etoricoxib
and
diclofenac in patients
with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis in
the
Multinational
Etoricoxib
and
Diclofenac
Arthritis
Long-term (MEDAL)
programme:
a
randomised
comparison.
Lancet
2006;368:1771-81
Relative contraindications for
all
NSAIDs
include:
-hypertension
-hyperlipidaemia
-diabetes
-smoking.
Duodecim
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Duodeci
m
vermeldt
hier
geen
niveau
van
evidentie
Geen vermelding van bron
gelinkt rechtstreeks aan deze
aanbeveling. Zie hieronder
voor bronnen onrechtstreeks
gelinkt aan deze aanbeveling.
Zoekstrat
egie niet
beschrev
en. Kan
dus niet
beoorde
eld
worden.
neen
Geen
bezwaren
/
Vermelde bronnen over CV
risico:
Kearney PM, Baigent C,
Godwin J, Halls H, Emberson
JR, Patrono C. Do selective
cyclo-oxygenase-2 inhibitors
and traditional non-steroidal
anti-inflammatory
drugs
increase
the
risk
of
atherothrombosis?
Metaanalysis of randomised trials.
BMJ
2006
Jun
3;332(7553):1302-8.
McGettigan P, Henry D.
Cardiovascular
risk
and
inhibition of cyclooxygenase:
a systematic review of the
observational
studies
of
selective and nonselective
inhibitors of cyclooxygenase
2.
JAMA
2006
Oct
4;296(13):1633-44.
Page
J,
Henry
D.
Consumption of NSAIDs and
the
development
of
30
Klinische
vraag 4: Bij
welke
risicofactoren
voor nierfalen
gebruik
van
NSAIDs
vermijden?
Acute renal failure may
develop
rapidly
after
commencing
NSAID
treatment in patients with risk
factors, such as advanced
age, diabetes, heart failure,
dehydration, infection and use
of other drugs. The disorder is
reversible
upon
discontinuation
of
the
medication.
The use of NSAIDs should be
avoided in patients with renal
failure.
Duodecim
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Duodeci
m
vermeldt
hier
geen
niveau
van
evidentie
Duodecim
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Duodeci
m
vermeldt
hier
geen
niveau
van
evidentie
congestive heart failure in
elderly
patients:
an
underrecognized
public
health problem. Arch Intern
Med
2000
Mar
27;160(6):777-84.
Feenstra J, Heerdink ER,
Grobbee DE, Stricker BH.
Association of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs with
first occurrence of heart
failure and with relapsing
heart failure: the Rotterdam
Study. Arch Intern Med 2002
Feb 11;162(3):265-70.
Hernández-Díaz S, GarcíaRodríguez LA. Epidemiologic
assessment of the safety of
conventional
nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. Am
J Med 2001 Feb 19;110
Suppl 3A():20S-7S.
Geen vermelding van bron
gelinkt rechtstreeks aan deze
aanbeveling. Zie hieronder
voor bronnen onrechtstreeks
gelinkt aan deze aanbeveling.
Geen vermelding van bron
gelinkt rechtstreeks aan deze
aanbeveling. Zie hieronder
voor bronnen onrechtstreeks
gelinkt aan deze aanbeveling.
Vermelde
bronnen
over
renale
risico's:
Hernández-Díaz S, GarcíaRodríguez LA. Epidemiologic
assessment of the safety of
conventional
nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. Am
J Med 2001 Feb 19;110
Suppl 3A():20S-7S.
neen
Zoekstrat
egie niet
beschrev
en. Kan
dus niet
beoorde
eld
worden.
neen
Geen
bezwaren
/
neen
Zoekstrat
egie niet
beschrev
en. Kan
dus niet
beoorde
eld
worden.
neen
Geen
bezwaren
/
neen
31
Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 1: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (standard or coxibs) - prescribing issues
Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: eerstelijns zorgverstrekkers
Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling
Klinische
vraag 3: Bij
welke
cardiovascul
aire
risicofactoren
gebruik van
NSAIDs
vermijden?
Aanbevelingen
uit
de
bronguideline (noteer hier
enkel
de
kernboodschappen/praktijkadv
iezen; geen randinformatie deze kan in het apart tabblad
worden genoteerd)
Grade of
recommen
dation
vermeld in
de
bronguideli
ne
Niveau
van
evidentie
vermeld
in
de
bronguid
eline
Contraindications
When should I avoid using
NSAIDs?
Prodigy
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Prodigy
vermeldt
geen
niveau
van
evidentie
Severe heart failure — NSAIDs
may impair renal function.
Coxibs
are
also
contraindicated in people with
ischaemic
heart
disease,
cerebrovascular
disease,
peripheral arterial disease,
mild, moderate, or severe heart
failure.
Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid
Is alle belangrijke
evidence
geciteerd in de
richtlijn? (Vermeld
kort dewelke)
Zo niet, welke recente
referenties
(systematische
reviews,
RCT,…)
zouden bij eventuele
adaptatie
in
aanmerking
moeten
genomen worden?
These
recommendations
are based on
published expert
opinion from the
MHRA
[CSM,
2003],
the
manufacturers'
Summaries
of
Product
Characteristics
[ABPI Medicines
Compendium,
2009b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2011;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012a;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2013] and the
British
National
Formulary [BNF
64, 2012].
*expert opinie 2003
van MHRA (Medicines
and
Healthcare
Products Regulatory
Agency): in deze bron
enkel info over GI
bijwerkingen,
niets
over CV, dus voor deze
KV
niet
relevant.
*ABPI
medicines
compendium
(emc
electronic Medicines
Compendium):
uitgebreide 'Summary
of
Product
Characteristics' (soort
bijsluiters)
over
verschillende nsaids in
verschillende dosissen
(2009-2013)(checked
and approved by either
the UK or European
government agencies
which
license
medicines)
*British
National
Formulary
2012:
details niet terug te
vinden
*In
de
algemene
referentielijst (en niet
bij de 'basis for
recommendation'),
staan
meer
en
recentere bronnen
Bijkomende
opmerkingen?
*Vermelde
bronnen:
recentere
updates
bestaan, maar
deze staan in
de
algemene
referentielijst
vermeld
*Cochrane,
pubmed:
Trelle
S,
Reichenbach S,
Wandel S et al.:
Cardiovascular
safety of nonsteroidal antiinflammatory
drugs: network
meta-analysis.
Brit
Med
J
2011;
342:
c7086 , met
editoriaal: Ray
WA.:
Cardiovascular
safety
of
NSAID’s. Brit
Med J 2011;
342:
c6618
Chan
FKL,
Lanas
A,
Scheiman J. et
al.: Celecoxib
versus
omeprazole
and diclofenac
Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang
Is
de
zoekstrat
egie
consiste
nt met de
klinische
vraag?
Is er consistentie
tussen
de
geselecteerde
evidentie en hoe de
auteurs
deze
interpreteren
en
samenvatten?
*recente
update in
jan 2013
*In
de
algemen
e
referenti
elijst (en
niet bij
de 'basis
for
recomm
endation'
), staan
meer en
recenter
e
bronnen
Gezocht tussen juni
2010 en december
2012
naar
guidelines,
syst
reviews en RCTs
over 'primary care
management
of
prescribing issues of
NSAIDs'.
Uitgebreide
databases
doorzocht.
Geen uitgebreidere
zoektermen
dus
moeilijk
te
evalueren.
Geen
details
over
inclusie/exclusiecrit
eria.
Is
er
consistentie
tussen
de
samenvatting
van
de
evidence en de
formulering van
de
aanbeveling?
*Eerste
referentie gaat
niet over CV en
R bijwerkingen
en is dus niet
nuttig.
*Bijsluiters van
EMC:
bijna
letterlijk
overgenomen
in
aanbevelingen
*BNF 2012: niet
terug te vinden,
dus
niet
te
beoordelen.
Opmerking
en?
*EMC
bijsluiters
worden
bijna
letterlijk
overgenom
en.
*Andere
referenties
niet
van
toepassing
of niet na te
gaan.
*Soort
samenvatti
ng van de
evidentie
onder
'adverse
effects
basis
for
recomman
dation'
Stap 4.5.
waardeer
aanbevelingen
op
toepasbaarheid
Is de
aanbevelin
g
toepasbaar
in de
Belgische
zorgcontex
t?
bij stap 5
kan
het
nuttig zijn
deze EMC
'bijsluiters'
in
het
achterhoof
d
te
houden
Zo
niet
,
wa
aro
m?
ja
32
Preventing and managing
cardiovascular
and
renal
adverse
effects
People with heart failure.
-Severe heart failure: do not
use
nonsteroidal
antiinflammatory drugs (NSAIDs).
-Mild, moderate or severe heart
failure: do not use a coxib.
-Mild to moderate heart failure:
-A standard NSAID may be
used, but monitor the person
closely.
-Ibuprofen up to 1200 mg per
day, or naproxen up to 1000
mg per day are recommended
as
first-line
options.
People with ischaemic heart
disease,
cerebrovascular
disease,
or
peripheral
arterial
disease.
-Ibuprofen up to 1200 mg per
day or naproxen up to 1000 mg
per day are recommended as
first-line
options.
-Coxibs are contraindicated.
People with risk factors for
cardiovascular disease and
all
elderly
people.
-Ibuprofen up to 1200 mg per
day or naproxen up to 1000 mg
per day are recommended as
first-line
options.
Prodigy
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Prodigy
vermeldt
geen
niveau
van
evidentie
The approach to
safe and effective
prescribing
is
based on the
opinion of experts
and on advice
from
the
Commission on
Human
Medicines,
the
Medicines
and
Healthcare
products
Regulatory
Agency,
the
British
National
Formulary,
and
the
European
Medicines Agency
(EMA)
[CHM,
2006b;MHRA,
2007; BNF 64,
2012;
EMA,
2012], and the
manufacturers'
Summaries
of
Product
Characteristics
[ABPI Medicines
Compendium,
2009b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2011;
ABPI
Medicines
Compendium,
*Expert opinie: niet te
controleren
*Commission
on
Human
Medicines
2006:
advies
gebaseerd op literatuur
uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in
BMJ))
*Medicines
and
Healthcare
products
Regulatory
Agency
2007 (zij citeren het
advies van de vorige
referentie (CHM2006),
dus geen nieuwe info)
*British
National
Formulary 2012: niet
terug
te
vinden
*European Medicines
Agency
(EMA)
*ABPI
Medicines
Compendium (20092013): 'bijsluiters' over
verschillende NSAIDS
in patients with
osteoarthritis
and rheumatoid
arthritis
(CONDOR): a
randomised
trial.
Lancet
2010; 376: 1739
,
met
editoriaal:
Rahme E en
Bernatsky S.:
NSAID’s
and
risk of lower
gastrointestinal
bleeding Lancet
2010; 376: 1468
*Uit Belgische
info: idem.
*Vermelde
bronnen:
recentere
updates
bestaan, maar
deze staan in
de
algemene
referentielijst
vermeld
*Cochrane,
pubmed:
Trelle
S,
Reichenbach S,
Wandel S et al.:
Cardiovascular
safety of nonsteroidal antiinflammatory
drugs: network
meta-analysis.
Brit
Med
J
2011;
342:
c7086 , met
editoriaal: Ray
WA.:
Cardiovascular
safety
of
NSAID’s. Brit
Med J 2011;
342:
c6618
Chan
FKL,
Lanas
A,
Scheiman J. et
al.: Celecoxib
versus
omeprazole
*recente
update in
jan 2013
*In
de
algemen
e
referenti
elijst (en
niet bij
de 'basis
for
recomm
endation'
), staan
meer en
recenter
e
bronnen
Gezocht tussen juni
2010 en december
2012
naar
guidelines,
syst
reviews en RCTs
over 'primary care
management
of
prescribing issues of
NSAIDs'.
Uitgebreide
databases
doorzocht.
Geen uitgebreidere
zoektermen
dus
moeilijk
te
evalueren.
Geen
details
over
inclusie/exclusiecrit
eria.
*Expert opinie:
niet
te
controleren
*Commission
on
Human
Medicines
2006:
advies
gebaseerd op
literatuur
uit
2006 (oa metaanalyse
van
kearny in BMJ))
*Medicines and
Healthcare
products
Regulatory
Agency
2007
(zij citeren het
advies van de
vorige
referentie
(CHM2006)
letterlijk)
*British National
Formulary
2012: niet terug
te vinden, dus
niet
te
beoordelen
*European
Medicines
Agency (EMA)
*ABPI
Medicines
Compendium
(2009-2013):
*EMC
bijsluiters
worden
bijna
letterlijk
overgenom
en.
*Andere
referenties
niet
van
toepassing
of niet na te
gaan.
*Geen
evidentieta
bellen,
geen
overzicht
over
soorten
studies en
hun
uitkomst,
geen
kosten/bat
en. Moeilijk
dus.
ja
33
People with hypertension
-Ideally, avoid using etoricoxib
—
etoricoxib
may
be
associated with more frequent
and severe effects on blood
pressure than other coxibs and
standard NSAIDs, particularly
at
high
doses.
-Consider whether monitoring
is needed.
Klinische
vraag 4: Bij
welke
risicofactoren
voor nierfalen
gebruik van
NSAIDs
vermijden?
Contraindications
When should I avoid using
NSAIDs?
Severe heart failure — NSAIDs
may impair renal function.
Where possible, avoid using
NSAIDs in people with:
Renal failure, with estimated
glomerular
filtration
rate
(eGFR) less than 30–15
mL/min/1.73 m2, or creatinine
clearance less than 30–20
mL/min,
or
dehydration:
NSAIDs can provoke acute
renal failure if given to
someone who is dehydrated,
especially
if
they
have
diabetes.
2012a;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2013].
Prodigy
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Prodigy
vermeldt
geen
niveau
van
evidentie
These
recommendations
are based on
published expert
opinion from the
MHRA
[CSM,
2003],
the
manufacturers'
Summaries
of
Product
Characteristics
[ABPI Medicines
Compendium,
2009b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2011;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012a;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2013] and the
British
National
Formulary [BNF
64, 2012].
and diclofenac
in patients with
osteoarthritis
and rheumatoid
arthritis
(CONDOR): a
randomised
trial.
Lancet
2010; 376: 1739
,
met
editoriaal:
Rahme E en
Bernatsky S.:
NSAID’s
and
risk of lower
gastrointestinal
bleeding Lancet
2010; 376: 1468
*Uit Belgische
info: idem.
*expert opinie 2003
van MHRA (Medicines
and
Healthcare
Products Regulatory
Agency): in deze bron
enkel info over GI
bijwerkingen,
niets
over
renale
bijwerkingen, dus voor
deze KV niet relevant.
*ABPI
medicines
compendium
(emc
electronic Medicines
Compendium):
uitgebreide 'Summary
of
Product
Characteristics' (soort
bijsluiters)
over
verschillende nsaids in
verschillende dosissen
(2009-2013)(checked
and approved by either
the UK or European
government agencies
which
license
medicines)
*British
National
Formulary 2012: niet
terug
te
vinden
'bijsluiters' over
verschillende
NSAIDS
*recente
update in
jan 2013
*In
de
algemen
e
referenti
elijst (en
niet bij
de 'basis
for
recomm
endation'
), staan
meer en
recenter
e
bronnen
Gezocht tussen juni
2010 en december
2012
naar
guidelines,
syst
reviews en RCTs
over 'primary care
management
of
prescribing issues of
NSAIDs'.
Uitgebreide
databases
doorzocht.
Geen uitgebreidere
zoektermen
dus
moeilijk
te
evalueren.
Geen
details
over
inclusie/exclusiecrit
eria.
*Eerste
referentie gaat
niet over CV en
R bijwerkingen
en is dus niet
nuttig.
*Bijsluiters van
EMC:
bijna
letterlijk
overgenomen
in
aanbevelingen
*BNF 2012: niet
terug te vinden,
dus
niet
te
beoordelen.
*EMC
bijsluiters
worden
bijna
letterlijk
overgenom
en.
*Andere
referenties
niet
van
toepassing
of niet na te
gaan.
*Geen
evidentieta
bellen,
geen
overzicht
over
soorten
studies en
hun
uitkomst,
geen
kosten/bat
en. Moeilijk
dus.
ja
*In
de
algemene
referentielijst (en niet
bij de 'basis for
recommendation'),
34
Preventing and managing
cardiovascular
and
renal
adverse
effects
People with renal impairment
(e.g. creatinine clearance less
than about 20 mL/min).
-Ideally, avoid using NSAIDs.
-If an NSAID is used, the
person should be closely
monitored.
Prodigy
gebruikt
geen grade
of
recommen
dation
Prodigy
vermeldt
geen
niveau
van
evidentie
The approach to
safe and effective
prescribing
is
based on the
opinion of experts
and on advice
from
the
Commission on
Human
Medicines,
the
Medicines
and
Healthcare
products
Regulatory
Agency,
the
British
National
Formulary,
and
the
European
Medicines Agency
(EMA)
[CHM,
2006b;MHRA,
2007; BNF 64,
2012;
EMA,
2012], and the
manufacturers'
Summaries
of
Product
Characteristics
[ABPI Medicines
Compendium,
2009b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2011;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012a;
ABPI
Medicines
Compendium,
2012b;
ABPI
Medicines
Compendium,
2013].
staan
meer
en
recentere bronnen
*Expert opinie: niet te
controleren
*Commission
on
Human
Medicines
2006:
advies
gebaseerd op literatuur
uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in
BMJ))
*Medicines
and
Healthcare
products
Regulatory
Agency
2007 (zij citeren het
advies van de vorige
referentie (CHM2006),
dus geen nieuwe info)
*British
National
Formulary 2012: niet
terug
te
vinden
*European Medicines
Agency
(EMA)
*ABPI
Medicines
Compendium (20092013): 'bijsluiters' over
verschillende NSAIDS
*recente
update in
jan 2013
*In
de
algemen
e
referenti
elijst (en
niet bij
de 'basis
for
recomm
endation'
), staan
meer en
recenter
e
bronnen
Gezocht tussen juni
2010 en december
2012
naar
guidelines,
syst
reviews en RCTs
over 'primary care
management
of
prescribing issues of
NSAIDs'.
Uitgebreide
databases
doorzocht.
Geen uitgebreidere
zoektermen
dus
moeilijk
te
evalueren.
Geen
details
over
inclusie/exclusiecrit
eria.
*Expert opinie:
niet
te
controleren
*Commission
on
Human
Medicines
2006:
advies
gebaseerd op
literatuur
uit
2006 (oa metaanalyse
van
kearny in BMJ))
*Medicines and
Healthcare
products
Regulatory
Agency
2007
(zij citeren het
advies van de
vorige
referentie
(CHM2006)
letterlijk)
*British National
Formulary
2012: niet terug
te vinden, dus
niet
te
beoordelen
*European
Medicines
Agency (EMA)
*ABPI
Medicines
Compendium
(2009-2013):
'bijsluiters' over
verschillende
NSAIDS
*EMC
bijsluiters
worden
bijna
letterlijk
overgenom
en.
*Andere
referenties
niet
van
toepassing
of niet na te
gaan.
*Geen
evidentieta
bellen,
geen
overzicht
over
soorten
studies en
hun
uitkomst,
geen
kosten/bat
en. Moeilijk
dus.
ja
35
Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 3: American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults
Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: 'the practicing clinician' (dus niet specifiek de eerste lijn!)
Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling
Aanbevelingen uit de
bronguideline (noteer
hier
enkel
de
kernboodschappen/p
raktijkadviezen; geen
randinformatie - deze
kan in het apart
tabblad
worden
genoteerd)
Klinische
vraag 3: Bij
welke
cardiovasculai
re
risicofactoren
gebruik
van
NSAIDs
vermijden?
Disease: Heart failure
Drug: NSAIDs and
COX-2
inhibitors
Rationale: potential to
promote
fluid
retention
and
exacerbate
heart
failure
Recommendation:
Avoid
Grade of
recommen
dation
vermeld in
de
bronguideli
ne
Strength of
recommen
dation:
Strong
Niveau van
evidentie
vermeld in
de
bronguideli
ne
Moderate
quality of
evidence
Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op
courantheid
Is alle belangrijke evidence
geciteerd
in
de
richtlijn?
(Vermeld kort dewelke)
In de referentielijst is (afgaand
op de titels) maar 1 artikel
rechtstreeks te linken aan
nsaids (namelijk: American
Geriatrics Society Panel on
Pharmacological Management
of Persistent Pain in Older
Persons.
Pharmacological
management of persistent pain
in older persons. J Am Geriatr
Soc
2009;57:1331–
1346.)
Update in 2012.
Zo
niet,
welke
recente
referenties
(systemati
sche
reviews,
RCT,…)
zouden bij
eventuele
adaptatie
in
aanmerkin
g moeten
genomen
worden?
Zie
referenties
vorige
tabbladen
Stap 4.5.
waardeer
aanbevelingen
op
toepasbaarheid
Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang
Bijk
ome
nde
opm
erki
nge
n?
Is
de
zoekstrategie
consistent
met
de
klinische vraag?
Zoekstrategie
is
consistent
met
hun
klinische vraag, maar niet
echt met de onze.
December 1, 2001 to
March
30,
2011.
Systematic reviews and
meta-analyses. Search
terms
included
adverse drug reactions,
adverse drug events,
medication
problems, polypharmacy,
inappropriate drug use,
suboptimal drug therapy,
drug
monitoring,
pharmacokinetics, drug
interactions,
and
medication
errors.
Search limits included
human subjects, English
language, and aged 65
and
older.
Data sources for the
initial search included
Medline,
the
Cochrane
Library
(Cochrane Database of
Systematic
Reviews), International
Is er consistentie tussen
de
geselecteerde
evidentie en hoe de
auteurs
deze
interpreteren
en
samenvatten?
Is er consistentie
tussen
de
samenvatting van
de evidence en de
formulering van
de aanbeveling?
Aangezien we maar 1
referentie kunnen linken
aan NSAIDs is het
moeilijk op deze vraag te
antwoorden.
Ons
baserend op de inhoud
van de referentie uit 4.3
is
de
consistentie
beperkt: in de referentie
spreekt
men
over
'particular caution when
considering
NSAID
therapy for individuals
with
low
creatinine
clearance, gastropathy,
cardiovascular disease,
or
intravascularly
depleted states such as
congestive heart failure.
A recent study of adverse
drug reactions as a
cause of hospitalization
in older adults (≥65)
implicated NSAIDs in
23.5% of cases.47 This
alone dictates particular
caution with the use of all
such agents.' Hieruit zou
ik eerder concluderen
dat bij ouderen sowieso
voorzichtig met NSAIDs
Geen
echte
samenvatting van
de evidentie terug
te vinden. Wel
overzichtelijke
tabellen
met
aanbevelingen.
Op
mer
king
en?
Is de
aanbe
veling
toepas
baar in
de
Belgis
che
zorgco
ntext ?
Zo niet,
waarom
?
/
ja
/
36
Klinische
vraag 4: Bij
welke
risicofactoren
voor nierfalen
gebruik
van
NSAIDs
vermijden?
Chronic
kidney
disease Stages IV
and
V
Drug:
NSAIDs
Rationale:
May
increase
risk
of
kidney
injury
Recommendation:
Avoid
Strength of
recommen
dation:
Strong
Moderate
quality of
evidence
idem
idem
Pharmaceutical
abstracts,
and
references
lists
of
selected articles that the
panel co-chairs identified.
moet
worden
omgesprongen.
idem
Idem als hierboven, al is
de link met nierziekten
nog moeilijker uit de tekst
te weerhouden als voor
hartfalen.
idem
/
ja
/
37
Bijlage C – Casussen implementatiefase
Casus 1: M, 61j, jichtaanval



Co-morbiditeit: recidiverende depressies
Chronische medicatie R/ sertraline 100mg/d
VG: ongecompliceerd maagulcus, ernstige depressie
Welke therapie is het meest aangewezen? NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis?
Medicamenteuze preventie? Keuze?
Casus 2: M, 75j, nierkoliek





DM II
Arteriële hypertensie
Hypercholesterolemie
Rookstop sinds 1 jaar
Medicatie
- asaflow 80mg
- lisinopril 10mg
- metformine 500mg 2dd
- simvastatine 40mg
NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis? Coxib? Wat indien ook braken door de pijn?
Casus 3: M, 68j, enkeloedeem





Roker 40 py
Chronische medicatie R/ amlodipine owv hypertensie
Dag voordien griepvaccin
Artalgie: 3de dag diclofenac 75 mg 2dd
Nu dikke voeten
Oorzaak enkeloedeem?
38
Bijlage D – Volledige richtlijn
Veilig gebruik van NSAID’s – Volledige richtlijn Bie en Elise
Veilig gebruik van NSAID’s
Doelgroep voor de richtlijn
Zorgverleners in de eerste lijn (huisartsen en apothekers)
Patiëntenpopulatie
Patiënt (18+) in de eerste lijn bij wie je een NSAID wilt voorschrijven
Klinische vragen
1) Welke risicofactoren bij volwassen patiënten verhogen het risico op NSAID-geïnduceerde objectieve
gastro-intestinale complicaties?
2) Welke medicamenteuze aanpak ter preventie van objectieve gastro-intestinale complicaties bij
NSAID-gebruik bij risicopatiënten?
3) Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID’s?
4) Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID’s?
Kernboodschap
Gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID’s
Risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID’s zijn (1a)
o leeftijd boven 65 jaar
o een voorgeschiedenis van een (gecompliceerd) ulcus
o een ernstige co-morbiditeit, zoals een cardiovasculaire aandoening, lever- of nierfalen
(inclusief dehydratatie), diabetes of hypertensie
o gelijktijdige behandeling met glucocorticosteroïden
o gelijktijdige behandeling met anticoagulantia of anti-aggregantia
o gelijktijdige behandeling met SSRI's
o gelijktijdig gebruik van meer dan één NSAID
o hoge dagelijkse dosis van een NSAID
(GRADE 1B)
Overweeg screening en eradicatie van Helicobacter pylori-infectie bij patiënten met dyspepsie of een
voorgeschiedenis van een peptisch ulcus vóór het begin van een chronische behandeling met NSAID's.
(1b) (GRADE 2B)
Eerdere intestinale schade en hoge leeftijd kunnen belangrijke risicofactoren zijn voor ernstige lage
gastro-intestinale complicaties. (1c) (GRADE 2)
Gebruik een protonpompinhibitor (PPI) in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van
NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2a) (GRADE 1B)
39
Overweeg om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven bij patiënten met een verhoogd risico
op NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2b) (GRADE 2A)
Overweeg het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer in combinatie met een PPI bij patiënten
met een zeer hoog risico op gastro-intestinale complicaties (antecedenten van een gastro-intestinale
bloeding of verschillende risicofactoren). (2c) (GRADE 2A)
Overweeg het gebruik van misoprostol in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van
NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2d) (GRADE 2B)
Overweeg de combinatie van de dubbele standaarddosis van een H2-antagonist met een niet-selectief
NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale ulcera. (2e) (GRADE 2B)
Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID’s
Het gebruik van een coxib (3a) (grade 1A) of diclofenac (3b) (grade 2A) is omwille van het risico op
cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij
 ischemisch hartlijden
 cerebrovasculair lijden
 perifeer arterieel vaatlijden
 hartfalen
 voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie
Het gebruik van alle NSAID’s is absoluut gecontra-indiceerd bij (3c) (grade 1A)
 ernstig hartfalen
Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken omwille van het risico op cardiovasculaire
complicaties bij
 mild tot matig hartfalen (3d) (grade 2B)
 risicofactoren voor cardiovasculair lijden (3e) (grade 2B)
o hypertensie
o hypercholesterolemie
o diabetes
o roken
 leeftijd 65+ (3f) (grade 2B)
Renale complicaties bij gebruik van NSAID’s
Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (4a) (grade 2B)
 leeftijd 65+
 diabetes
 hartfalen
 dehydratatie
 infecties
 gebruik van andere geneesmiddelen (ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine)
Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij (4b) (grade 2B)
 hartfalen
 nierinsufficiëntie (eGFR <30mL/min)
omwille van het risico op renale complicaties.
40
Toelichting tot de aanbeveling
1a
‘The Commission on Human Medicines’ (UK) maakt een onderverdeling in categorieën
naargelang het risico op gastro-intestinale complicaties1:
- Laagste risico: ibuprofen (maar ernstige en fatale gastro-intestinale nevenwerkingen worden nog
steeds gemeld). Maximale dagdosis 1200mg, bij hogere doseringen neemt het voordeel van het lagere
gastro-intestinale risico af.2
- Intermediair risico: diclofenac, naproxen, ketoprofen, piroxicam en indometacine.
- Hoogste risico: product niet beschikbaar in België
1b
Er zijn verschillende mogelijkheden om te testen op H. pylori:
- niet-invasief: antigeenbepaling in feces, ureumademtest of serologie in het bloed
- invasief: gastroscopie met biopten
Serologisch onderzoek is minder betrouwbaar: geen 1ste keuze. Fecestest is goedkoper dan ademtest.
Gastroscopie pas uitvoeren bij alarmsymptomen.3
1c
Ernstige laag gastro-intestinale complicaties dragen mogelijk bij tot meer dan de helft van alle
NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale bijwerkingen. Er is echter nog weinig evidentie beschikbaar.
Om dit werkelijk te implementeren moet hierover meer recente evidentie gezocht worden.
2a
1ste keuze van NICE omwille van goede kosteneffectiviteit.1
Terugbetaling van protonpompinhibitoren in België4:
Een risicopatiënt bevindt zich in één van de volgende situaties:
- > 65 jaar
- belangrijke co-morbiditeit
- antecedenten van peptische ulcera
- antecedent van ulcus met complicaties (bloeding; perforatie)
- NSAID + corticoïden
- NSAID + acetylsalicylzuur
- NSAID + ander anti-aggregans
- NSAID + anticoagulans: coumarine of ander
De terugbetaling van PPI’s betreft de volgende producten: esomeprazol 20mg, lansoprazol 30mg,
omeprazol 20mg, pantoprazol 20mg en rabeprazol (niet geregistreerd voor deze indicatie).
Dit gaat om een a posteriori controle. Vergoeding volgens categorie B of C.5
2b
Cave cardiale bijwerkingen!
In de implementatiefase werd aangegeven dat deze in de praktijk weinig worden voorgeschreven
omwille van de cardiale bijwerkingen en de kostprijs.
2c
Bekijk alternatief! Hoge kostprijs! Nog steeds risico.
2d
De aanbevolen profylactische dosis is 200 µg 2-3 keer per dag, hoewel bijwerkingen (gastrointestinale symptomen; voornamelijk diarree) het gebruik ervan kunnen beperken, zoals ook bleek in
de implementatiefase. Beschikbaar in combinatiepreparaat met diclofenac (Arthrotec®: diclofenac 75
mg + misprostol 200 µg, 1 tab 2dd).5
2e
Bv. Ranitidine 600 mg/d in 2 giften5
41
3a
Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire
accidenten) met COX-2-selectieve NSAID’s.
3b
Het risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) met
diclofenac is vergelijkbaar als met coxibs.
3c en 3d
NSAID’s kunnen door vochtretentie hartfalen doen toenemen.
3e
Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire
accidenten) in combinatie met het gebruik van een NSAID.
3f
De ongewenste effecten van de NSAID’s worden meer gezien bij ouderen en deze hebben ook
frequenter een slechtere afloop. De indicatiestelling dient zeer scherp te gebeuren, en dosis en
behandelingsduur dienen zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij ouderen zijn de niet-steroïdale antiinflammatoire middelen met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) te verkiezen. De oxicams hebben
een lange halfwaardetijd.
Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo
kort mogelijke tijd.
De toediening van NSAID’s intraveneus of rectaal geeft niet minder cardiale bijwerkingen dan de
toediening per os.
4a
Acuut nierfalen kan snel ontwikkelen bij mensen met deze risicofactoren. Dit is reversibel na
het staken van de medicatie. Bij bejaarden is de nierfunctie steeds verminderd. Bij dehydratatie,
infecties of gebruik van diuretica kan hypovolemie ontstaan, zeker als ze diabetes hebben. Door het
combineren van kaliumsparende diuretica en NSAID’s is er een risico op hyperkaliëmie.
Als een NSAID wordt gestart bij een patiënt met een of meerdere van deze risicofactoren, moet hij
nauwlettend opgevolgd worden.
Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo
kort mogelijke tijd.
De toediening van NSAID’s intraveneus of rectaal geeft niet minder renale bijwerkingen dan de
toediening per os.
4b
Ongewenste effecten zoals verminderde nierfunctie en natriumretentie kunnen ontstaan, met
nierfalen, oedemen, verhoogde bloeddruk en optreden of verergeren van hartfalen tot gevolg.
Basis voor de aanbeveling
1a
De risicofactoren zijn gebaseerd op de richtlijn ‘NSAIDs - prescribing issues’ van Clinical
Knowledge Summaries (CKS) die steunt op informatie van een farmaceutische database en een
farmaceutisch handboek.1 De oorspronkelijke aanbeveling is tevens gebaseerd op een NICE-richtlijn
uit 2001 en is nu aangepast naar de richtlijn 'osteoarthritis' en 'reumathoid arthritis' uit 2008, met een
update in 2011.6-7
Er is geen consensus over alcohol en roken als risicofactor. CKS vermeldt deze als aanvullende
risicofactoren, het BCFI vermeldt dat dit waarschijnlijk risicofactoren zijn.1,8 Volgens de CBO-richtlijn is
hier geen evidentie voor.9
1b
Deze aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het American College of Gastro-enterology
(ACG) uit 2009.10 De evidentie is onder meer gehaald uit een meta-analyse uit 2005.11
Voor de verschillende testmogelijkheden naar H. pylori werd evidentie verkregen uit de NHGstandaard Maagklachten.3
42
1c
In de oorspronkelijke richtlijn van Duodecim werd geen evidentie gevonden die rechtstreeks
betrekking had op identificatie van de risicofactoren op lage gastro-intestinale complicaties. Daarom
werd ook geen graad van evidentie aan deze aanbeveling toegekend. CKS vernoemt de gastrointestinale risicofactoren in het algemeen, zonder ze onder te verdelen in hoge of lage gastrointestinale complicaties.1
2a
De evidentie is voornamelijk gebaseerd op de richtlijn van CKS en het ACG.1,10 CKS steunt op
evidentie uit een RCT uit 2002, een NICE clinical guideline 'osteoarthritis' (voornamelijk uit een RCT
uit 2006 en minder uit een RCT uit 2007), 'rheumatoid arthritis' (geen verwijzing naar evidence in de
tekst, enkel bij de aanbevelingen over PPI) en 'low back pain' (verwijst naar de richtlijn 'osteoarthritis')
en British National Formulary 64ste editie (2012, niet consulteerbaar online).6-7,12-15 Het ACG baseert
zich op 7 RCT's en 4 observationele studies.10
2b
De basis van de aanbeveling komt uit de richtlijn van het ACG dat steunt op 14 RCT's, 2 casecontrol studies en 1 cochrane systematic review uit 2007.10,16
Nadelen zijn het verhoogde cardiovasculaire risico en de kostprijs.
2c
Het ACG baseert zich voornamelijk op 2 RCT's.14,17
Ook in de Cochrane meta-analyse, die onder meer op dezelfde 2 bovenstaande RCT’s steunt.18
Evidentie rond combinatie van COX-2 met misoprostol werd niet in bovenstaande RCT's
teruggevonden.
2d
De aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het ACG.10 Deze verzamelde informatie uit 12
RCT's, 2 meta-analyses en 1 vergelijkende studie uit 2008. Evidentie rond de aanbeveling wordt
beschreven in de Cochrane meta-analyse uit 2002.18
Voor het combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht.
Voor Cytotec (enkel misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een
aangetoond duodenum- of maagulcus. Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter
preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven.5
2e
Deze aanbeveling wordt niet vermeld in de aanbevelingen van de geselecteerde richtlijnen,
nochtans wel in de evidentie waarop ze zich baseren
De evidentie is afkomstig van een Cochrane Review uit 2002 met update in 2010.19 Er handelen 3 RCT’s
specifiek over de dubbele standaarddosis.19-21
3a
Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van coxibs is gebaseerd op de richtlijnen van
Duodecim en CKS, en informatie van het BCFI.1,22-23
3b
Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van diclofenac is gebaseerd op een recente
toevoeging aan de richtlijn van CKS: een recente meta-analyse in de Lancet toont aan dat het risico op
een arteriële trombose met diclofenac vergelijkbaar is als met coxibs.24
3c
Gebaseerd op de richtlijn van CKS, de Beerscriteria en de informatie van het BCFI.1,23,25
3d
Gebaseerd op de richtlijn van CKS die bij mild tot matig hartfalen toch een standaard NSAID
(niet diclofenac) voorstellen, de Beerscriteria die zeer algemeen stellen dat NSAID’s en coxibs best
worden vermeden bij hartfalen (geen onderverdeling mild/matig/ernstig) en de informatie van het
BCFI.1,23,25
43
3e
Duodecim vermeldt deze relatieve contra-indicaties.22 CKS beveelt voor mensen met
risicofactoren cardiovasculair lijden ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag
aan als eerstelijnsopties.1
3f
CKS beveelt voor alle ouderen ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag
aan als eerstelijnsopties.1 Duodecim beveelt aan om, in het bijzonder bij 65-plussers, steeds voordelen
en nadelen af te wegen.22 Het BCFI stelt dat de ongewenste effecten van de niet-steroïdale antiinflammatoire farmaca meer gezien worden bij ouderen en dat deze bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls
een slechtere afloop hebben.23 Aanvankelijk werd dit item beschreven als ‘oudere leeftijd’ maar uit de
toetsing bleek dat een concretere afbakening nodig was, waarop beslist werd de leeftijd 65+ over te
nemen zoals vermeldt in Duodecim.
4a
Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, en de informatie van het BCFI.1,22-23
4b
Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, de Beers criteria en de informatie van het
BCFI.1,22-23,25
Peer review proces
1. Bespreking inhoud van de richtlijn aan de hand van casussen
- Doelgroepen: collega’s apothekers ook aanspreken en informeren gezien veelvuldig gebruik van
‘over-the-counter’-medicatie
- KV1:
 Definitie van nierfalen  wordt niet gedefinieerd bij CKS en niet terug te vinden in de
oorspronkelijke bronnen. Als consensus kan men van nierfalen bespreken vanaf klasse 3A
(eGFR<60 mL/min/1,73m2).
 Is er een dosiseffect? Geven meer risicofactoren een hoger risico?  ja
 Valt aspirine onder de antistollingsmiddelen?  dit was meer veralgemeend, maar omwille
van de onduidelijkheid opnieuw gespecifieerd naar anticoagulantia en anti-aggregantia.
 Is ibuprofen 400mg 3 dd effectief genoeg bij hevige pijnaanvallen zoals jicht of nierkoliek? 
associëren met niet-medicamenteuze maatregelen, eventueel kortdurend toch hogere
dosissen in acute fase.
 Opmerking: ibuprofen IM of rectaal is niet beschikbaar (bij urgenties/braken)  men kan
eenmalig diclofenac IM of rectaal toedienen en dan overschakelen naar ibuprofen per os.
- KV2:
 Is er voor misoprostol terugbetaling voorzien via de adviserend geneesheer?  Voor het
combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht. Voor Cytotec (enkel
misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een aangetoond
duodenum- of maagulcus.5 Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter
preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven.
 Wat met de terugbetaling van PPI’s?  terug te vinden in de toelichting van de aanbeveling.4
-KV3:
 Vanaf welke leeftijd spreekt met hier over ‘oudere leeftijd’?  Vanaf 65 jaar.
 ‘Risicofactoren voor cardiovasculair lijden’: welke zijn dit dat?  Hypertensie,
hypercholesterolemie, diabetes, roken. Toename risico bij meerdere risicofactoren?  Ja
 Bestaat er een intramusculaire vorm van ibuprofen ipv diclofenac?  Nee
 Toediening PO/IM/rectaal: zelfde risico?  Ja
 Dosisgerelateerd risico  Ja, steeds laagst mogelijke dosis voor zo kort mogelijke tijd.
-KV4:
 Waarom verhoogd risico bij infecties?  Door mogelijke dehydratatie en nierfalen
 Gebruik van andere geneesmiddelen: welke?  ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine.
44
2. Opbouw van de richtlijn
Een richtlijn kan op verschillende manieren opgebouwd worden. Er werd tijdens de toetsing gepolst
welke van de volgende 2 manieren meest bruikbaar werd geacht in de praktijk.
1) Een richtlijn die gericht is op de patiënt met zijn comorbiditeiten, waarbij wordt vertrokken
vanuit een klinische vraag en kijken of een NSAID kan voorgeschreven worden en welke de
alternatieven zijn (cfr. CKS).
2) Een richtlijn opgebouwd vanuit een lijst met contra-indicaties (cfr. Duodecim).
Verschillende collega’s hadden een voorkeur voor de patiëntgerichte richtlijnen met een flowchart die
doorlopen kan worden. Er was echter ook vraag naar een overzicht met lijstje van alle contra-indicaties
en risicofactoren, aangezien patiënten verschillende comorbiditeiten kunnen hebben, waarbij een
flowchart niet doorlopen kan worden.
Er kan besloten worden dat een combinatie van beide manieren optimaal zou zijn. Hierbij is er een
samenvatting van de contra-indicaties en risicofactoren, met ook informatie over de verschillende
NSAID’s met sterkte en nevenwerkingen, maar ook per pathologie een praktisch actieplan.
Er werd gevraagd om een overzicht te maken per indicatie. Dit omwille van de afhankelijkheid van de
context: bij een urgentie zoals een nierkoliek zal je veel sneller voor een NSAID kiezen dan bij
chronische pijn een op geriatrische afdeling. Ook een overzicht van alle interagerende medicatie werd
als nuttig bevonden.
3. Implementatie
Als doelpopulatie lijkt het waardevol om naast huisartsen ook apothekers te betrekken gezien het
frequente gebruik van NSAID’s over-the-counter.
Tijdens de peer review werd gepolst naar verschillende mogelijkheden om de richtlijn toe te passen in
de praktijk. Hierbij werden de volgende opties nuttig bevonden:
 Een online te raadplegen richtlijn. Er wordt echter opgemerkt dat er reeds een (te) breed aanbod
is aan online bronnen. Een hyperlink vanuit het repertorium van het BCFI is hierbij een
mogelijkheid die werd aangehaald.
 Steekkaart op papier. Idealiter wordt deze geprint op het formaat van getuigschriften voor
verstrekte hulp.
 Pop-ups in het elektronisch medisch dossier. Dit kent zijn voor- en tegenstanders. Sommigen
klikken deze weg zonder ze te lezen en vinden ze storend. Anderen vinden dit een goede reminder.
Een goede codering (ICPC) is dan noodzakelijk. Eventueel kan er een pop-up komen aan de zijkant
van het scherm, die kan gelezen worden indien men dit wenst.
 Toetsing aan de hand van casussen in LOK-groepen. Zo bereikt men verschillende huisartsen en
kan men heel concreet en praktijkgericht informatie verspreiden.
 Er wordt aangegeven dat het praktisch zou zijn om een overzichtstabel te hebben met een
combinatie van de gastro-intestinale en cardiovasculaire risicofactoren.
 Ook een duidelijk verschil (eventueel in kleur) tussen de relatieve en absolute contra-indicaties
wordt praktisch bevonden.
Planning voor een update
Bij nieuwe belangrijke evidentie en vijfjaarlijks.
Referenties
1. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - prescribing
issues. Update 2013. Beschikbaar via: http://cks.nice.org.uk/nsaids-prescribing-issues.
Geraadpleegd op 2014 februari 12.
45
2. Farmaka vzw. Aanpak van artrose 2013. Beschikbaar via:
http://www.farmaka.be/nl/artsenbezoekers/2013_02_arthrose_nl_presentatie.pdf.
Geraadpleegd op 2014 februari 12.
3. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Maagklachten. Beschikbaar via:
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-maagklachten-derde-herziening.
Geraadpleegd op 2014 februari 12.
4. RIZIV. Protonpompinhibitoren en statines - Gebruik en voorschrijven. 2010. Beschikbaar via:
http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/recommendation/pdf/brochure.pdf. Geraadpleegd op
2014 februari 12.
5. BCFI Repertorium. Beschikbaar via: www.bcfi.be.
6. NICE (2008). Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults (NICE
guideline). Clinical guideline 59. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar
via: www.nice.org.uk.
7. NICE (2009a). Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis (NICE guideline).
Clinical guideline 79. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via:
www.nice.org.uk.
8. BCFI Folia. NSAID’s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia
Pharmacotherapeutica 38, 2011. Beschikbaar via:
http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F38N03B&keyword=nsaid. Geraadpleegd 2014
februari 12.
9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade.
Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2003.
10. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM and the Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications.
Am J Gastroenterol 2009; 104:728-738.
11. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP et al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in
the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1411-1418.
12. Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the
risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. New England Journal of Medicine 2002;
347(26), 2104-2110.
13. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk
patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. American Journal of Gastroenterology
2006; 101 (4): 701-710.
14. Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton
pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind randomized trial. Lancet 2007; 369: 1621-1626.
15. NICE (2009b). Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain (NICE
guideline). Clinical guideline 88. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar
via: www.nice.org.uk.
16. Rostom A, Muir K, Dube C et al. Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 inhibitors: a
Cochrane collaboration systematic review . Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 818-828.
17. Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib vs. diclofenac plus omeprazole in high-risk arthritis
patients: results of a randomized double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: 1038-1043.
18. Rostom A, Dube C, Wells GA et al. Prevention of NSAID-induced gastro-duodenal ulcers.
Cochrane
Database of systematic reviews 2002, Issue 4.
19. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, et al. Famotidine for the
prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. New
England Journal of Medicine 1996; 334: 1435-1439.
20. Hudson N, Taha AS, Russell RI, Trye P, Cottrell J, Mann SG, et al. Famotidine for healing and
maintenance in nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastroduodenal ulceration.
Gastroenterology 1997; 112:1817-1822.
46
21. Ten Wolde S, Dijkmans BA, Janssen M, Hermans J, Lamers CB. High-dose ranitidine for the
prevention of recurrent peptic ulcer disease in rheumatoid arthritis patients taking NSAIDs.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1996; 10: 347-351.
22. Helin-Salmivaara A. Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Duodecim
Medical Publications Ltd 2011. Beschikbaar via: www.ebmpractice.net.
23. BCFI Folia. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn. Folia Pharmacotherapeutica,
september 2004.
24. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal
effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data
from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779.
25. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society
Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr
Soc 2012. Beschikbaar via:
http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelin
es_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari 12.
47
Bijlage E – Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website
48

Download PDF

Hans Simons AZN - Snel vooruit met acute zorg

Bijwerkingen in het nieuws

Pijnmedicatie, een interactieve discussie

Huisarts-in-opleiding:Philippe Odeurs , Universiteit Antwerpen

Folia september 2014

opgaveformulier. - sc Zwartemeerse Boys

de “30 minuten regel” kan uit de Richtlijn Bloedtransfusie

Randvoorwaardelijke implicaties JGZ

Bekijk online - Universiteit Gent

ISPO JAARCONGRES 2014 - Faculteit der Bewegingswetenschappen