aanmeldformulier

S.V.P. NIET INVULLEN
Kenmerk
Deelnemer
Datum
Codering
Aanmeldingsformulier
Zonnebloemvakantie 2015
Nationaal
Relatienummer
Personalia
Voorletters Roepnaam  M
 V
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats Telefoon
E-mail
Mobiel
Geboortedatum
Huisnummer
U heeft zich in voorgaande jaren aangemeld voor een Zonnebloemvakantie?
Toevoeging
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
Correspondentieadres
Wilt u dat alle correspondentie naar een ander adres wordt gestuurd?
Zo ja, vult u hier de gegevens in Naam Relatie tot u
Telefoon Adres
Postcode
E-mail
Huisnummer
Woonplaats Contactpersoon (in geval van nood tijdens uw vakantie)
1
Relatie tot u
Voorletters Achternaam
Telefoon
Mobiel E-mail
Nationale Vereniging de Zonnebloem
Postbus 2100, 4800 CC Breda
Tel. (076) 564 63 50
[email protected]
Toevoeging
Vakantievoorkeur(en)
Kruis hieronder aan naar welke vakantie(s) uw interesse uitgaat. Als u een voorkeursvolgorde heeft plaats dan de cijfers
1,2,3 etc. vóór het aanvinkhokje.
Vanwege grote belangstelling kunt u maximaal 1 maal per 2 jaar deelnemen aan onze vaarvakanties.
Als u zorg op een hoog-laagbed nodig hebt, kunt u helaas niet deelnemen aan onze vakanties naar Londen en Parijs.
Vakanties in Nederland
Ballum-Ameland, De Zilte Wind
Breda, Hotel Merlinde
 22/06-28/06
€ 395,00
 12/05-17/05  29/06-05/07
€ 395,00
 01/06-06/06
€ 490,00
 06/07-12/07
€ 395,00
 17/08-22/08
€ 490,00
€ 395,00
 24/08-29/08
€ 490,00
€ 395,00
Hoogeloon, De Biestheuvel
 13/07-19/07
18-45 jaar
 20/07-26/07
Elsloo, De Vrije Vogel
Jazz-vakantie
 22/06-26/06
€ 490,00
€ 375,00
 18/05-23/05
€ 435,00
Luyksgestel, De Postelhoef
 21/09-26/09
€ 435,00
 06/04-11/04
€ 435,00
 28/09-03/10
€ 435,00
Lemele, Het Landhuis
 13/04-18/04
€ 450 - € 495
Westelbeers, De Spreeuwelse Heide
 31/08-05/09
€ 450 - € 495
 11/05-16/05
Lemele, Het Hallehuis
€ 435,00
Mechelen, De Heerenhof
 13/04-18/04
€ 410,00
 27/04-02/05
€ 550,00
 21/09-26/09
€ 410,00
 29/06-04/07
€ 550,00
 06/07-11/07
€ 550,00
De Lutte, ‘t Keampke
 30/03-04/04
€ 450,00
 10/08-15/08
€ 550,00
 06/04-11/04
€ 450,00
 17/08-22/08
€ 550,00
 04/05-09/05
€ 435,00
Vakanties in België
 22/06-27/06
€ 435,00
Brugge, Hotel Burgge-Oostkamp
 29/06-04/07
€ 435,00
 29/06-04/07
 07/09-12/09
€ 435,00
 06/07-11/07
€ 675,00
 13/07-18/07
€ 675,00
Ommen, Het Laerbos
Ommen, Het Laerhuis
 06/07-11/07
40-65 jaar
€ 435,00
Steenwijk, Fredeshiem
€ 675,00
Middelkerke, Middelpunt
 08/06-13/06
€ 675,00
 17/05-22/05
€ 460,00
 15/06-20/06
€ 675,00
 27/09-02/10
€ 460,00
Spa, Domanie de Niveze
Beekbergen, Parc Spelderholt
 20/08-24/08
 04/05-09/05
€ 490,00
 24/08-29/08
€ 490,00
Kranenburg, Klooster van Kranenburg
Formule I reis
€ 625,00
Vakanties in Duitsland
Bad Bevensen, Gästehaus Bad Bevensen
 20/04-25/04
€ 495,00
 22/06-27/06
€ 550,00
 14/09-19/09
€ 495,00
 29/06-04/07
€ 550,00
Lunteren, Het Bosgoed
Bad Herrenalb, Hotel am Kurpark
 29/06-04/07
€ 610,00
 31/05-05/06
€ 610,00
 31/08-05/09
€ 610,00
 23/08-28/08
€ 610,00
 06/09-11/09
€ 610,00
Wapenveld, ECR Groot Stokkert
 09/08-14/08
€ 600,00
Bad Peterstal, Das Bad Peterstal
 16/08-21/08
€ 600,00
 03/05-08/05
€ 550,00
 09/08-14/08
€ 550,00
Alkmaar, De Palatijn
 15/06-20/06
€ 540,00
Berlingerode, Alte Dorfschule
 05/10-10/10
€ 540,00
 15/06-21/06
€ 650,00
 06/07-12/07
€ 650,00
De Rijp, De Rijper Eilanden
 08/06-13/06
€ 420,00
Berlijn, Ku’damm 101
 05/10-10/10
€ 420,00
 01/07-08/07
Bergambacht, Arendshoeve
€ 820,00
 08/07-15/07
18-45 jaar
€ 820,00
 20/07-25/07
€ 495,00
 15/07-22/07
40-65 jaar
€ 820,00
 27/07-01/08
€ 495,00
Neuerburg, Hotel Euvea
 03/08-08/08
€ 495,00
 10/05-15/05
€ 520,00
 06/09-11/09
€ 520,00
 27/09-02/10
€ 520,00
Bergeijk, De Putse Hoeve
2
40-65 jaar
 04/05-08/05
€ 375,00
Trier, Schroëders Stadtwaldhotel
Rondreizen
 31/05-05/06
€ 520,00
Handicamper, campervakantie Emmen-Terschelling
 07/06-12/06
€ 520,00
 23/07-29/07
 04/10-09/10
€ 520,00
Handicamper, Rock Werchter campervakantie
Rheinsberg, Haus Rheinsberg
 01/07–06/07
18-45 jaar
€ 575,00
 08/06-15/06
€ 775,00
MPS de Zonnebloem
 15/06-22/06
€ 775,00
 09/03-14/03
€ 490 - € 575
 16/03-21/03
€ 490 - € 575
 23/03-28/03
€ 490 - € 575
 30/03-04/04
Nederland € 490 - € 575
Vakanties in Frankrijk
La Turballe, De Pen Bron
 24/05-30/05
€ 750,00
 06/04-11/04
€ 535 - € 620
 04/10-10/10
€ 750,00
 13/04-18/04
€ 535 - € 620
Parijs, Novotel Paris Porte d’ italie
 20/04-25/04Nederland/Bloemenreis € 535 - € 620
 01/06-06/06
18-45 jaar
€ 725,00
 27/04-02/05
€ 535 - € 620
 08/06-13/06
Disney/18-45 jaar
€ 765,00
 04/05-09/05
€ 575 - € 660
€ 725,00
 11/05-16/05 Nederland € 575 - € 660
 18/05-23/05
€ 575 - € 660
 25/05-30/05
€ 575 - € 660
 15/06-20/06
Vakanties in Engeland
Londen, Aloft Londen Excel
 01/06-06/06
Nederland € 575 - € 660
 15/06-20/06
18-45 jaar
€ 765,00
 08/06-13/06
€ 575 - € 660
 22/06-27/06
40-65 jaar
€ 795,00
 15/06-20/06
€ 575 - € 660
Kerstreis
€ 795,00
 22/06-27/06
€ 575 - € 660
 29/06-04/07
Nederland € 575 - € 660
 30/11-05/12
Vakanties in Spanje
 06/07-11/07
€ 575 - € 660
Benidorm, Ballesol Costa Blanca Resort
 13/07-18/07
40-65 jaar € 575 - € 660
 08/04-15/04
€ 790 - € 900
 20/07-25/07
€ 575 - € 660
 15/04-22/04
€ 790 - € 900
 27/07-01/08
Nederland € 575 - € 660
 14/10-21/10
€ 790 - € 900
 03/08-08/08
 21/10-28/10
40-65 jaar € 790 - € 900
 28/04-05/05
€ 575 - € 660
 10/08-15/08
18-45 jaar € 575 - € 660
 24/08-29/08
Nederland € 575 - € 660
€ 965,00
 31/08-05/09
€ 575 - € 660
Barcelona, MIC’s Sant Jordi
 05/05-12/05
18-45 jaar
€ 965,00
 07/09-12/09
€ 575 - € 660
 22/09-29/09
40-65 jaar
€ 965,00
 14/09-19/09
Klassieke muziek reis € 575 - € 660
€ 965,00
 21/09-26/09
€ 575 - € 660
Tenerife - Los Christianos, Mar y Sol Spa & Sport Hotel
 28/09-03/10
€ 535 - € 620
 06/02-13/02
€ 825 - € 995
 05/10-10/10
€ 535 - € 620
 13/02-20/02
€ 825 - € 995
 12/10-17/10
€ 535 - € 620
 20/02-27/02
18-45 jaar € 825 - € 995
 29/09-06/10
 19/10-24/10 Nederland/18-45 jaar € 535 - € 620
 26/10-31/10
€ 535 - € 620
Vakanties in Italie
 02/11-07/11
€ 490 - € 575
Lucignano, I Girasoli
 09/11-14/11
 13/05-20/05
 20/05-27/05
 09/09-16/09
 16/09-23/09
18-45 jaar
€ 490 - € 575
€ 850,00
 30/11-05/12
Kerstreis € 490 - € 575
€ 850,00
 07/12-12/12
Kerstreis € 490 - € 575
€ 850,00
 14/12-19/12
Kerstreis € 490 - € 575
€ 850,00
Hebt u bezwaar als wij een geschikt alternatief
voor u proberen te vinden indien wij u niet
op één van uw voorkeuren kunnen indelen?  Ja  Nee
Vakanties in Turkije
Bodrum, Aegean Dream Resort
 26/05-02/06
€ 810 - € 980
 09/06-16/06
€ 810 - € 980
 15/09-22/09
18-45 jaar € 810 - € 980
 29/09-06/10
€ 810 - € 980
Bodrum, Sundance Resort
3
€ 675,00
 21/04-28/04
18-45 jaar € 810 - € 980
 28/04-05/05
€ 810 - € 980
 16/06-23/06
€ 810 - € 980
 06/10-13/10
€ 810 - € 980
Zo nee, in welke periode(n) kunt u absoluut niet?
1 of 2 persoonskamer/hut
 Voorkeur voor 1-persoonskamer/hut
 Voorkeur voor 2-persoonskamer/hut
 Uitsluitend 1-persoonskamer/hut
 Uitsluitend 2-persoonskamer/hut
 Geen voorkeur
Voor alle vaar-, sommige vliegvakanties en voor Lemele
geldt een toeslag voor een 1-persoonskamer. De kamers
worden toegekend op basis van beschikbaarheid.
Medische codering (niet invullen)
0
1
2
3
H
I
P
C
Diagnose ziekte of beperking
 Chronisch ziek
 Verlammingsverschijnselen
 Dementie
 Spierziekte
 Geheugen problemen
 Psychische problemen
 Verstandelijke beperking
 Gedragsproblemen
 Epilepsie
frequentie ......
 Overig, namelijk
Toelichting
Uw gewicht in kg.
Uw lengte in cm.
Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL)
Geen hulp
Gedeeltelijke hulp
Volledige hulp
Aan- en uitkleden



Wassen/douchen



In en uit bed gaan



Eten en drinken



Naar het toilet gaan



Hebt u nog andere zorg nodig?
Verpleging
Voorbehouden handelingen
Hebt u hulp nodig bij één van onderstaande handelingen en wenst u dat een verpleegkundige de handelingen uitvoert?
Dan verzoeken wij u het uitvoeringsverzoek op pagina 10 te laten ondertekenen door uw (huis)arts.
Zelfstandig
Met hulp
Katheteriseren


Inbrengen van een neus/maag sonde


Injecteren


Tracheastoma verzorgen/uitzuigen


Anders, namelijk
4
Eventuele toelichting
Overige verpleegkundige handelingen
U hoeft hiervoor geen uitvoeringsverzoek te laten ondertekenen.
Zelfstandig
Met hulp
Stoma urine/ontlasting


Wondzorg


Zwachtelen




Bloedsuiker prikken


Hemodialyse


Anders namelijk


Zuurstof
liter p/m
Eventuele toelichting
Wondbehandelplan meenemen
Bent u aangesloten bij het CTB (centrum voor thuisbeademing)?
 Ja
 Nee
Bent u afhankelijk van invasieve beademing (kunstmatige beademing met een tracheostoma)?
 Ja
 Nee
Bent u afhankelijk van non-invasieve beademing (kunstmatige beademing met een mond/neusmasker)?
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
Neemt u uw eigen rollator mee?
 Ja
 Nee
Wilt u gebruik maken van een rolstoel van de Zonnebloem?
 Ja
 Nee
Kunt u gebruik maken van een gewone zitplaats (bijv. in de bus)?
 Ja
 Nee
Blijft u in uw eigen rolstoel zitten in de bus?
 Ja
 Nee
Kunt u (even) staan (eventueel met hulp)?
 Ja
 Nee
Kunt u korte afstanden lopen?
 Ja
 Nee
Zo ja, dan krijgt u een aanvullend formulier thuisgestuurd.
Mobiliteit
Hoe verplaatst u zich doorgaans?
Binnenshuis
Buitenshuis
 Zonder hulpmiddelen
 Zonder hulpmiddelen
 Stok
 Stok
 Rollator
 Rollator
 Rolstoel
 Rolstoel
 Elektrische rolstoel
 Elektrische rolstoel
 Scootmobiel
 Scootmobiel
 Brancard (bed)
 Brancard (bed)
Neemt u uw eigen rolstoel mee?
Zo ja, welke rolstoel neemt u mee?
Is deze opvouwbaar?
Wat zijn de afmetingen van uw rolstoel?
Zo ja, hoe ver kunt u lopen
5
meter
Hoogte
Breedte
Diepte
(Overige) hulpmiddelen
Welke hulpmiddelen hebt u tijdens uw vakantie nodig?
 Hoog-laagbed
 Actieve lift (sta)
 Papegaai
 Passieve lift (hang)
 Douche/toilet stoel
 Anti doorligmatras
 Luchtwisselmatras
Neemt u dit matras zelf mee?
 Ja
 Nee
Medicatie
Gebruikt u medicijnen?
 Ja
 Nee
Gebruikt u bloedverdunners?
 Ja
 Nee
Hebt u suikerziekte?
 Ja
 Nee
Zo ja, gebruikt u
 Insuline
Hebt u hulp nodig bij uw medicijngebruik?
 Ja
Zo ja, waar hebt u hulp bij nodig?
 Vernevelen
 Oogdruppelen/zalven
 Inhaleren
 Medicatiebeheer
 Tabletten
 Nee
 Anders namelijk
Voeding en allergie
Volgt u een dieet?
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
Zo ja, welk dieet?
Hebt u een allergie?
Zo ja, waar bent u allergisch voor?
Communicatie
Met betrekking tot uw spraak
Hebt u afasie?
Zo ja, op welke wijze kunt u zich het beste duidelijk maken (bijv. spraakcomputer)
Met betrekking tot uw gehoor
Hebt u problemen met horen?
 Nee  Slechthorend
 Doof
 Nee
 Slechtziend
 Blind
Met betrekking tot uw gezichtsvermogen
Hebt u problemen met zien?
6
Reanimeren
Bent u in het bezit van een niet-reanimeren verklaring?
 Ja
 Nee
Zo ja, dan dient u deze mee te nemen tijdens uw Zonnebloemvakantie.
Gegevens zorgverlener
Van wie ontvangt u zorg?
 Zorginstelling
 Thuiszorg
 Mantelzorg
Als u in een zorginstelling verblijft, in wat voor zorginstelling?
 Verpleeghuis
 Woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking
 Verzorgingshuis
 Psychiatrische zorginstelling
 PG-afdeling
 Anders, namelijk
Naam instelling
Afdeling
Contactpersoon
Telefoonnummer
Als u thuiszorg krijgt
Bent u in het bezit van een indicatiebesluit van het CIZ?
 Ja
 Nee
Zo ja, dan ontvangen wij graag van u gelijktijdig met dit aanmeldingsformulier een kopie van alléén uw geldig CIZ-indicatiebesluit.
Onderstaande informatie kunt u vinden op uw indicatie van het CIZ
Soort zorg
ZZP
Uren per dag/week
 PV (persoonlijke verzorging)
 VP (verpleging)
Contactpersoon thuiszorg
Telefoonnummer
Als u mantelzorg ontvangt
Contactpersoon
Telefoonnummer
Huisarts/verpleeghuisarts
Naam
Postcode/woonplaats
Adres
Telefoonnummer
Zorgverzekering
Naam
7
Polisnummer
Gaat u alleen op vakantie?
 Ja (gaat u verder op pag. 9)
 Nee (gaat u hieronder verder)
Gegevens vakantiegenoot (deze pagina door vakantiegenoot zelf in te vullen)
Voorletters Relatienummer
Roepnaam  M
 V
Achternaam
Adres
Huisnummer Toevoeging
Postcode
Woonplaats Telefoon
Mobiel E-mail
Geboortedatum
Relatie tot de deelnemer (bijvoorbeeld echtgenoot)
Hulpvraag vakantiegenoot
Hebt u hulp nodig bij onderstaande handelingen?
 Aan- en uitkleden
 Wassen/douchen
Maakt u gebruik van een rolstoel?
 In en uit bed gaan
 Ja
 Naar het toilet gaan
 Nee
(Hebt u hulp nodig bij één of meer van bovenstaande handelingen en/of maakt u gebruik van een rolstoel?
Dan kunt u zich niet als vakantiegenoot aanmelden maar dient u een apart aanmeldingsformulier in te vullen)
Maakt u gebruik van een loophulpmiddel (bijv. rollator)?
 Ja
 Nee
Kunt u een rolstoel duwen (tijdens lange wandelingen)?
 Ja
 Nee
Hebt u last van één van de volgende aandoeningen?
 Chronisch ziek
 Verlammingsverschijnselen
 Dementie
 Spierziekte
 Geheugen problemen
 Psychische problemen
 Verstandelijke beperking
 Gedrags problemen
 Epilepsie
frequentie ......
 Anders, namelijk
Hebt u tijdens de vakantie nog andere hulp nodig van de verpleging?
Zo ja waarmee?
8
Hebt u een dieet?
 Ja
 Nee
Zo ja, welk dieet?
Hebt u een allergie?
 Ja
 Nee
Zo ja, waar bent u allergisch voor?
Uw gewicht in kg.
Uw lengte in cm.
 Ja
 Nee
Zonnebloemvervoer (zie ‘Vakantiegids 2015’)
Wilt u gebruik maken van Zonnebloemvervoer van uw huis naar uw accomodatie, opstapplaats of thuishaven van
MPS de Zonnebloem in Arnhem?  Ja
 Nee
Zo ja, u reist
 Alleen
 Samen met een vakantiegenoot
U wilt Zonnebloemvervoer voor de
 Heen- en terugreis
 Heenreis
 Terugreis
U wilt gebruik maken van liggend vervoer? (alleen mogelijk met een medische indicatie)
 Ja
 Nee
Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om te vermelden?
Waar kent u de Zonnebloem van?
 Ik ben eerder mee geweest
 Onze website www.zonnebloem.nl
 Zonnebloemafdeling
 Andere websites
 Familie/vrienden/kennissen
 Social media, zoals Facebook en Twitter
 Collega
 Krant/tijdschrift/radio/tv
 Anders, namelijk
Voor wie zijn de Zonnebloemvakanties?
Aan onze vakanties kan iedereen deelnemen van 18 jaar of ouder die afhankelijk zijn van verpleging en/of persoonlijke
verzorging en/of binnen- en/of buitenshuis gebruik maakt van een rolstoel. Er zijn echter enkele uitzonderingen hierop.
Deelname is niet mogelijk voor mensen met een verstandelijke- of psychische beperking of voor mensen met een vorm
van dementie. En wanneer u een besmettelijke ziekte heeft kunt u helaas ook niet deelnemen.
Door ondertekening verklaart u
- Dat u dit formulier naar waarheid heeft ingevuld
- Dat u op de hoogte bent van de algemene informatie uit de ‘Vakantiegids 2015’
Dhr/mw
Handtekening
Datum invulling formulier
Indien voor u van toepassing
Denkt u er bij het versturen van dit aanmeldingsformulier s.v.p. aan om, zonodig, de gevraagde documenten mee te sturen.
 Uw indicatie van het CIZ (indien u thuiszorg hebt)
 Medicijnpaspoort
 Het uitvoeringsverzoek op pagina 10 (ondertekend door uw behandelend arts)
 Een bewijs van inkomen en een jaaropgaaf (Alleen indien u een kortingsaanvraag wilt indienen. Zie hiervoor de ‘Vakantiegids 2015’)
Dit formulier wordt eind 2015 vernietigd.
9
Uitvoeringsverzoek voorbehouden handelingen (in te vullen door arts)
(Alleen laten invullen als u verpleegkundige hulp wenst bij één of meer van onderstaande handelingen)
Opdracht om in het kader van de zorgverlening aan
Naam deelnemer
Geboortedatum
De volgende voorbehouden handeling(en) te verrichten
 Katheteriseren
 Inbrengen van een neus/maagsonde
 Injecteren
 Trachea stoma verzorgen en uitzuigen
 Anders namelijk
Toe te dienen medicatie per injectie
Medicatie
Hoeveelheid
Wijze van toediening
Gegevens arts
Naam
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoon Plaats
Datum
Handtekening arts
10
11
12

Download Report