Per deelnemer één formulier gebruiken. Aankruisen wat van toepassing is. Lees eerst de informatie in de brochure voordat u dit formulier invult. Bent u ziek of gehandicapt Achternaam (bij gehuwde vrouw tevens hieronder eigen familienaam vrouw invullen) Familienaam vrouw Voorletters Eerste voornaam man vrouw JA 2014 Aanmeldingsformulier Lourdesreis NLZ NEE Indien Ja, dan sturen wij een formulier voor medische inlichtingen. Onze arts beschikt dan over uw actuele medische gegevens. Gebruikt u medicinale zuurstof JA NEE Kunt u goed lopen (± 1 uur) JA NEE Vul dit nauwkeurig in i.v.m. planning van de hulpverlening (volgens uw paspoort) Adres Kunt u enkele passen lopen JA NEE Postcode Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel JA NEE Bent u in staat enige treden te lopen JA NEE 06 - Bent u in staat een bus in te stappen JA NEE 06 - Gewenst vervoer in Lourdes leenrolstoel eigen rolstoel Woonplaats Telefoonnummer GSM-nummer E-mail Geboortedatum Zorgverzekeraar (alleen opvouwbare eigen rolstoelen kunnen worden meegenomen) elektrische rolstoel Verzekeringsnummer (uitsluitend mee te nemen met onze schriftelijke toestemming) brancard leenrollator eigen rollator lopend Hieronder duidelijk uw wensen aankruisen s.v.p. VERVOER Treinreis Vliegreis 30 mei t/m 6 juni 12 t/m 19 september 31 mei t/m 5 juni 13 t/m 18 september Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig Bent u in staat om gebruik te maken van de vliegtuigtrap € 795 € 795 € 815 € 815 JA NEE JA NEE VERBLIJF Gewenst verblijf in verzorgingscentrum Accueil Notre-Dame hotel eenpersoonskamer (alleen mogelijk in hotel) Ik begeleid iemand die op kosten van de ik begeleid iemand die op kosten van CZ meegaat zorgverzekeraar meegaat: € 160 CZ mijn reisgenoot gaat op eigen kosten mee Agis zorgverzekeringen In geval van nood s.v.p. contact opnemen met mijn reisgenoot gaat op eigen kosten mee naam en telefoonnummer vermelden (bij voorkeur GSM) In geval van nood s.v.p. contact opnemen met naam en telefoonnummer vermelden 06 - Ondergetekende heeft kennis genomen van de informatie uit de brochure 2012 4 en wenst als deelnemer te worden ingeschreven met bovenstaande wensen. datum handtekening gehandicaptenkamer (zeer beperkt beschikbaar) Wenst coupé/vliegtuig te delen met (naam+woonplaats) Ingevuld formulier terugsturen aan: Wenst hotel te delen met (naam+woonplaats) Wenst kamer te delen met (naam+woonplaats) NLZ Bedevaarten Raadhuisplein 1 6226 GN Maastricht tel. 043 - 321 57 15 fax 043 - 321 48 23 e-mail: [email protected] [email protected] email: Eventuele toelichting graag op een apart briefje bijvoegen