VAKANTIE-AANMELDINGSFORMULIER SUNWEB EN ZVCL Uw vakantieformulier graag opsturen naar: Stichting ZVCL, Bonifaciusplein 4 , 9101VG Dokkum Informatie ’s avonds naar 18 uur en op zaterdag: Fokje de Vries: T. 0519-295042/06-30189099 Per persoon invullen, dus één echtpaar s.v.p. 2 formulieren PERSOONLIJKE GEGEVENS: (zoals in uw paspoort staat vermeld) Naam O Dhr. O Mevr. straat/Postcode/woonplaats Burgerservicenummer Geboortedatum Telefoonnummer Email …………………………………………………………………………………………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………….................................. GEGEVENS HUISARTS, ZORGVERZEKERING EN APOTHEEK Naam huisarts + tel-nummer …………………………………………………………………………………………………………….................................. Zorgverzekering + tel-nummer ……………………………………………………………………………………………………………................................... Apotheek + tel-nummer …………………………………………………………………………………………………………….................................. IK MELD MIJ AAN VOOR DE VOLGENDE VAKANTIE(S) O ……………………………………………………………………………………………………………................................. O ……………………………………………………………………………………………………………................................. O ……………………………………………………………………………………………………………................................. O ………………………………………………………………………………………………………............................ Wilt u hier een reis en annuleringsverzekering afsluiten? Ja/Nee Sluit u zelf een reis en annuleringsverzekering af? Ja/Nee. Of heeft u doorlopende verzekeringen? Ja/nee MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR EEN O Éénpersoonskamer O Tweepersoonskamer voor alleengebruik O Tweepersoonskamer O Ik wil mijn kamer delen met ……………………………………………………………............................. O Studio/appartement O Tweekamerappartement delen met ………………………………………………............................... HULPMIDDELEN DIE IK MEE WIL NEMEN O stok/krukken O rollator O inklapbare rolstoel Bent u rolstoelafhankelijk? O Ja / O nee O elektrische rolstoel O scootmobiel(met droge accu) Zoja, wie is uw verzorger tijdens de vakantie (voor o.a. het duwen van de rolstoel) Naam verzorger en telefoonnummer ……………………………………………………………………………………………………………......................... ZORGBEHOEFTE: Heeft u hulp nodig bij: O (steun)kousen aan en uit trekken O aan en uit kleden O geven van medicatie MEDICIJNEN Gebruikt u medicijnen? O Nee O Ja, als u medicijnen gebruikt ontvangen wij van u graag een medisch paspoort Mocht u overgevoelig zijn voor een bepaald medicijn vermeld dit ook op uw medisch paspoort. DIEETWENSEN O Nee / O ja O Vegetariër O wel vis O geen vis O ja namelijk …................................................. .…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................... Heeft u een doorlopende reis en annuleringsverzekering? O ja/O nee Sluit u zelf een reis en annuleringsverzekering af? O ja / O Nee Of wilt u dat wij deze voor u afsluiten? O ja/O nee ONDERTEKENING Datum: ……………………… Plaats: …………………………….............handtekening……………………………………………… Ondertekening van het aanmeldingsformulier betekent dat u ermee instemt dat er eventuele nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen bij uw arts. Daarnaast aanvaardt u dat deelname aan een vakantie op eigen risico gebeurt, zodat Stichting ZVCL noch haar vrijwilligers aansprakelijk gesteld kunnen worden voor eventuele schade. Wij stellen als voorwaarde dat u, na de bevestiging van deelname, u zelf zorgt voor een reis- en annuleringsverzekering, of
© Copyright 2024 ExpyDoc
