Samenvatting

Samenvatting
Malaria is een van de belangrijkste infectieziekten wereldwijd. In Afrika, waar de ziekte
het meest voorkomt, zijn controle strategieën voor het grootste deel weinig succesvol
geweest and is eliminatie van malaria nog lang niet in zicht. In Rwanda daarentegen is in
de afgelopen jaren een groot succes geboekt in het reduceren van malaria.
Malaria wordt overgebracht op de mens door een vrouwelijke Anopheles mug die de
malaria parasieten, die Plasmodium worden genoemd, in de mens injecteert tijdens een
bloedmaaltijd. Het is de parasiet die voor de ziekte malaria zorgt doordat deze zich
vermenigvuldigt in de rode bloedcellen (erythrocyten). De meest voorkomende en
meest gevaarlijke vorm is Plasmodium falciparum. Er zijn geen specifieke tekenen of
symptomen voor malaria. De meest voorkomende klinische presentatie is hoofdpijn,
vermoeidheid, spierpijn en malaise; soms zijn de symptomen nog minder specifiek. De
ziekte is dodelijk als zij niet wordt behandeld maar is te genezen als indien snel ontdekt
en behandeld. Tijdens de zwangerschap is het diagnosticeren van malaria nog veel
moelijker omdat er soms geen symptomen van de ziekte waarneembaar zijn. Dit kan
gebeuren als de geïnfecteerde rode bloedcellen accumuleren en sequestreren in de
placenta. Dit kan leiden tot maternale anemie en kan ook problemen geven voor het
ongeboren kind zoals spontane abortus, doodgeboorte, groei vertraging en laag
geboorte gewicht en soms congenitale malaria. Er is al veel bekend over malaria en
zwangerschap in gebieden waar zeer veel malaria voorkomt maar er is veel minder
bekend over malaria in de zwangerschap in gebieden waar malaria recent sterk is
afgenomen. Zwangere vrouwen verdienen extra aandacht in malaria controle
programma’s maar de in de context van malaria eliminatie vaak voorkomende
onderwerpen zoals het voorkomen van laag geboorte gewicht, de in utero effecten van
malaria, en goede en veilige behandeling moeten opnieuw worden bestudeerd voor die
gebieden waar malaria eliminatie al wel aan de horizon verschijnt.
Er zijn meerdere manieren om malaria te voorkomen en deze zijn, onder andere, het
voorkomen van muggenbeten door onder een klamboe te slapen en het bespuiten van
de binnenzijde van het huis met insecticiden. Indien men toch ziek wordt, moet snel
hulp gezocht worden voor diagnose en goede behandeling met een effectief antimalaria
middel.
In hoofdstuk 2 van dit proefschrift is een survey onder huishoudens uitgevoerd in
Ruhuha, Bugesera district om te bepalen wat de proportie van malaria was onder
mensen die zich bij de kliniek presenteren met koorts. Vervolgens werden hun
huishoudens onderzocht om te bepalen hoeveel van zijn/haar huisgenoten
asymptomatische malaria had. Er werd gevonden dat onder de patiënten die vanwege
koorts naar het Ruhuha gezondheidscentrum kwamen 22,9% malaria hadden, oftewel 1
op de 5, en dat de prevalentie van parasieten dragers onder huisgenoten 5,1% was,
ondanks een gebruik van klamboes en binnenshuis spuiten van insecticiden van
respectievelijk 97,1% en 98.2%.
Dit geeft aan dat er mensen zijn in de gemeenschap die geïnfecteerd zijn met malaria
maar die (nog ) geen symptomen hebben maar wel in staat zijn om de ziekte over te
brengen op andere leden van hun huishouden. Hulp-zoek gedrag van de gemeenschap is
daarom een belangrijke factor vin ziekte controle, helemaal als de persoon besmet kan
zijn zonder ernstige symptomen. Het onderzoek geeft ook aan dat malaria ertoe neigt
zich the concentreren rondom een symptomatische patiënt en dat biedt mogelijkheden
voor meer gerichte malariabestrijding.
In hoofdstuk 3 hebben we de factoren onderzocht die van invloed zijn op het gebruik
van gezondheidszorg door vrouwen in Bugesera district. We vonden dat het hebben van
een zorgverzekering, grotere financiële autonomie van de vrouwen, eerdere interacties
met het gezondheidssysteem en het eerder zijn bevallen in een gezondheidscentrum
simulerend werken op het gebruik van de faciliteiten.
In de laatste jaren heeft de Rwandese overhead veel gedaan aan malaria controle. Dit
heeft geresulteerd in een reductie van 70% van de malaria incidentie in het hele land. In
hoofdstuk 4 hebben we gekeken naar het effect hiervan op malaria en zwangerschap.
We vonden geen verband tussen de malaria incidentie en het voorkomen van laag
geboortegewicht, abortus of doodgeboorte. Waarschijnlijk is dit een direct gevolg van
het afnemen van de malaria incidentie in Rwanda en de goed toegankelijke
gezondheidscentra die snel diagnose en therapie bieden. Tijdens de afname van de
malaria endemiciteit neemt ook de malaria specifieke immuniteit af, ontwikkelen
zwangere vrouwen met malaria eerder symptomen en zoeken zij eerder hulp. Snelle
behandeling voorkomt dan chronische infectie van de placenta. De lage endemiciteit,
lage frequentie van verworven immuniteit tegen malaria en de goede toegang tot snelle
diagnose en therapie zijn de belangrijkste redenen waarom intermitterende
behandeling van malaria in de zwangerschap (IPT) niet wordt toegepast in Rwanda..
In hoofdstuk 5 hebben we het effect van acute malaria op de zwangerschap bestudeerd
waarbij we de zwangere moeder met malaria nauwkeurig volgden en vergeleken met
zwangere vrouwen zonder malaria. De foetus werd onderzocht met echoscopie en
cardiotocografie (CTG). Maternale vitale waarden (pols en bloeddruk) werden ook
gemeten om te zien wat de effecten van malaria waren in vergelijking met de controle
groep van zwangere vrouwen zonder malaria.
Het bleek dat de maternale vitale waarden langer hoog bleven (verlengde tachycardie)
in vergelijking met de controle groep, zelfs na behandeling met artemether-lumefantrine
(AL, Coartem®) en adequate parasieten klaring terwijl de foetale hartslag meteen na
behandeling normaliseerde. Dit bevestigt dat, in Rwanda, malaria in de zwangerschap
zich presenteert als een acuut koortsende ziekte zonder lange termijn effecten voor de
foetus.
Maar, hoewel er geen directe effecten gezien werden in de foetus op basis van CTG was
het niet bekend of dit ook het geval is voor andere effecten die de behandeling kan
hebben op de foetus. AL is het enige geadviseerde medicijn in Rwanda om
ongecompliceerde malaria te behandelen, hoewel niet geregistreerd voor deze indicatie.
Het wordt veilig en effectief gebruikt door niet zwangere mensen maar er was geen
duidelijk bewijs dat deze behandeling veilig is voor de foetus als het gebruikt wordt
door
de
zwangere
moeder.
In
hoofdstuk
6
hebben
we
daarom
een
farmacovigilantieonderzoek uitgevoerd naar de effecten van AL tijdens zwangerschap.
We hebben meer dan tweeduizend vrouwen gevolgd (1,072 met malaria die AL gebruikt
hadden en een vergelijkingsgroep van 978 vrouwen zonder malaria en daardoor ook
geen gebruik van AL in de zwangerschap). We vonden geen statistisch significant
verschil gevonden tussen de twee groepen wanneer die vergeleken werden voor
geboortegewicht, geboorte uitkomst of geboortedefecten en kunnen daardoor
concluderen dat er geen veel voorkomende veiligheidsproblemen zijn omtrent het
gebruik van AL tijdens malaria in de zwangerschap.
Samenvattend, vanuit het perspectief van volksgezondheid lijkt malaria geen grote
bijdrage meer te leveren aan de negatieve uitkomsten van zwangerschap maar kan het
nog steeds problemen geven in de individuele patiënt,
ook in gebieden met lage
transmissie. Dit proefschrift toont aan dat voor individuele gevallen de huidige
behandeling veilig en afdoende is maar het uitermate belangrijk blijft om de zwangere
vrouwen goed op te volgen. Hoewel de meeste vrouwen snel symptomen ontwikkelen
na infectie en hulp zullen zoeken, is het belangrijk actief te zoeken naar malaria tijdens
zwangerschapscontroles vooral wanneer huisgenoten malaria krijgen. Parasitemie dient
onmiddellijk behandeld te worden. Alleen als met deze speciale aandacht voor de
individuele zwangere vrouw- en dat is anders dan in de andere Afrikaanse landen ten
zuiden van de Sahara waar IPT toegepast wordt- kan voorkomen worden dat malaria de
ernstige gevolgen veroorzaakt zoals zij doet in de hoog endemische gebieden.

Download Report