Inschrijfgeld Bevestiging ja/nee ja/nee * in te vullen door centraal bureau INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAAL ‘KLAVERTJE VIER’ Gewenste ingangsdatum: ……………………………………………………………………………………………….. Gegevens kind: Voornaam kind …………………………....…………………………………………………………………J / M Achternaam kind ………………………………………………………………………………………..…………… Geboortedatum …………………………..…………………………………………………………...……………. Adres ………………………………………………………………………..…………………………… Postcode/woonplaats …………….……………………………………………………………..………….…………….. Telefoonnummer privé ……………….…………………………………………………………...……………………….. E-mail adres ..………………………………………………………………………………………………….... Gegevens ouder 1 Gegevens ouder 2 Naam: dhr/mevr ………………………………………… Naam: dhr/mevr ………………………………………….. BSN.nr: ……………………………………………… BSN.nr: ……………………………………………………. Functie: ………………………………………………….. Functie: ……………………………..……………………… Mobiel nummer: ………………………………………… Mobiel nummer: ……………………..……………………. De gemeente beëindigt met ingang van 2014 de subsidieregeling van peuterspeelzalen in de gemeente Nijkerk. Vanaf 2014 is de subsidie niet meer voor iedereen beschikbaar. Ouders die recht hebben op kinderopvangtoeslag moeten daarvan gebruik maken. Wilt u aankruisen of één van onderstaande vragen op u van toepassing is? - u / uw partner verricht betaald werk voor een werkgever, als zelfstandige of freelancer - u / uw partner krijgt een uitkering van UWV (bijv. WIA of WW) - u / uw partner krijgt een uitkering van de gemeentelijke dienst SZW - u / uw partner volgt een (re)integratietraject en u staat geregistreerd bij CWI - u / uw partner is student bij een onderwijsinstelling genoemd in WSF/WTOS - u / uw partner ontvangt een uitkering als kunstenaar - u / uw partner volgt als nieuwkomer een inburgeringscursus Gewenste dagdelen*: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag ochtend (09.00 tot 11.30 uur) 0 0 0 0 0 middag (13.00 tot 15.30 uur) gesloten 0 gesloten 0 gesloten (vergeet u niet de achterkant in te vullen?) U Ja / Nee 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Partner Ja / Nee 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GEGEVENSLIJST PEUTERSPEELZAAL ‘KLAVERTJE VIER’ Naam huisarts: …………………………………………………………………………………………………….. Tel.nr. huisarts: …………………………………………………………………………………………………….. Controles consultatiebureau: 0 Ja 0 Nee Inenting volgens het vaccinatieschema: 0 Ja 0 Nee Allergisch 0 Ja 0 Nee Zo ja, waarvoor: ......………………………………………………………………………………………………… Overige bijzonderheden:..…………………………………………………………………………………………………… ………..………………………………………………………………………………………………………………………… NOODADRESSEN: Naam: ……………………………………………………… Naam: ……………………………………………………….. Relatie tot kind: …………………………………………… Relatie tot kind: …………………………………………….. Tel. nr.: ……………………………………………………. Tel. nr.: ……………………………………………………… Mobiel nr.: ………………………………………………… Mobiel nr.: ………………………………………………….. Bent u geïnteresseerd in vrijwillige deelname aan één van de volgende activiteiten: 0 bestuur 0 ouderraad 0 reparatiewerkzaamheden 0 overig ……………………………………………………………………………………………………………………… Hoe bent u aan onze naam gekomen? : 0 Link op internet 0 vrienden/familie/kennissen 0 huis aan huis mailing/advertentie/poster 0 verloskundige/arts/consultatiebureau 0 anders, namelijk …………………………………………………………… De algemene voorwaarden van de Stichting Peuterspeelzaal Hoevelaken zijn op deze inschrijving van toepassing. Door ondertekening gaat u akkoord met onze voorwaarden. Het inschrijfgeld bedraagt € 12,50 en dient te worden overgemaakt op IBAN nr NL81RABO0157427463 t.n.v. Stichting Peuterspeelzaal Hoevelaken onder vermelding van “inschrijfgeld” en de naam van uw kind. Na ontvangst van het inschrijfgeld is uw inschrijving definitief en ontvangt u een inschrijfbevestiging. Plaats: Datum: Handtekening: