Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct

Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct
Medisch Protocol
Medisch Protocol
Onderwerp
Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct

Omschrijving
Intraveneuze trombolyse met alteplase verbetert bij patiënten met een herseninfarct de kans op een
goed herstel, ondanks een toename van de kans op een intracraniële bloeding. Dit protocol biedt een
leidraad voor deze behandeling en besteedt aandacht aan de preventie en behandeling van
bloedingscomplicaties.
Bevoegdheid
Neurologen en arts-assistenten neurologie onder supervisie van een neuroloog.

Doelgroepen
Arts-assistenten neurologie en neurologen. Verpleegkundigen neurologie en spoedeisende hulp.
Laboranten radiologie
Doel
Een snelle, veilige en doelmatige behandeling van patiënten met een herseninfarct met alteplase.
Inhoud
it protocol is gebaseerd op de Nederlandse Richtlijn Beroerte 2008 en de richtlijn voor de
D
behandeling van het herseninfarct door de American Heart Association / American Stroke Association
2007.
Achtergrond
Intraveneuze trombolyse met alteplase verbetert bij patiënten met een herseninfarct de kans op een
goed herstel met 9% indien deze behandeling gestart wordt binnen 3 uur na het begin van de
symptomen,(1) en met 7% indien gestart tussen 3 en 4,5 uur.(2) Hoe sneller de behandeling wordt
gestart, hoe beter! De verbetering vindt plaats ondanks een toename van de kans op een
symptomatische intracraniële bloeding van 1,8% (indien geen trombolyse wordt gegeven) naar 7,7%.
(1) De hierboven genoemde percentages betreffen absolute toenames.
Indicatie
Klinische diagnose herseninfarct, waarbij de behandeling binnen 4,5 uur na het ontstaan van de
symptomen kan worden gestart en een andere oorzaak van de verschijnselen met CT of MRI hersenen
is uitgesloten.
Contra-indicaties (a, 3, 4)
Twijfel over de diagnose of de afwezigheid van contra-indicaties
Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie infarct) bij beeldvorming
Spontaan (vrijwel) volledig herstel verschijnselen (b)
Zeer geringe verschijnselen (b)
Klinisch relevant trauma capitis in voorgaande 2 maanden
Beroerte in voorgaande 2 maanden
Hartinfarct in voorgaande 3 maanden (c)
Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in voorgaande 2 weken
Grote chirurgische ingreep in voorgaande 2 weken (d)
Arteriepunctie in voorgaande 7 dagen indien de punctieplaats niet afdrukbaar is
Bloeddruk systolisch ≥ 185 mm Hg of diastolisch ≥ 110 mm Hg (e)
Actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
Gebruik van vitamine K-antagonist en INR > 1,7
Gebruik directe trombine- of factor Xa-remmer (f)
Verlengde aPTT bij gebruik heparine in voorgaande 48 uur, of gebruik LMW heparine in
therapeutische dosering
Trombocyten < 100.1012/L
Glucose < 2,7 mMol/L als mogelijke oorzaak van de verschijnselen, of > 22,0 mMol/L
Epileptisch insult met postictale parese als oorzaak van de verschijnselen (g)
Aanwijzingen op CT of MRI voor recent herseninfarct dat ouder is dan 4,5 uur
Geen (absolute) contra-indicaties
Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer
Menstruatie
Gebruik van laag-moleculair-gewicht heparine in profylactische dosering
Dissectie extracraniële a. carotis of a. vertebralis
Vroege ischemische veranderingen op non-contrast CT die niet suggereren dat het infarct ouder is
dan 4,5 uur
Ongeruptureerd intracranieel aneurysma of arterioveneuze malformatie
Opmerkingen bij contra-indicaties
a. De contra-indicaties vormen een leidraad. Zoals bij iedere behandeling dienen de potentiële vooren nadelen van trombolyse in alle redelijkheid tegen elkaar afgewogen te worden.
b. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een snelle verbetering van de klachten of geringe
uitvalsverschijnselen herstelt uiteindelijk toch slecht; het advies is daarom laagdrempelig te behandelen
met trombolyse.
c. Bij een acuut myocardinfarct: overleg met de cardioloog over de voor- en nadelen van trombolyse.
d. Indien een bloeding uit de operatiewond niet eenvoudig te voorkomen of te behandelen is.
e. Indien gewenst verlagen met labetalol volgens schema bij ‘behandeling van hypertensie.’ Er bestaat
geen overtuigend bewijs dat het verlagen van de bloeddruk gecombineerd met trombolyse beter is dan
het afzien van
trombolyse. Een grote daling van de bloeddruk dient vermeden te worden.
f. Voorbeelden: dabigatran, apixaban, rivaroxaban. De veiligheid van behandeling met alteplase bij het
gebruik van deze middelen is onvoldoende bekend en de kans op het ontstaan van bloedingen is
waarschijnlijk verhoogd.
g. Indien bij beeldvorming sprake is van een occlusie van een intracraniële arterie en/of van een
perfusiedefect, dan is het onwaarschijnlijk dat een parese als louter ‘postictaal’ geduid moet worden.
Informeren patiënt
Zoals bij iedere behandeling dienen de voor- en nadelen van trombolyse met alteplase met de patiënt
en/of zijn/haar vertegenwoordiger(s) te worden besproken voordat de behandeling wordt gestart. Er
dient een duidelijk advies gegeven te worden zodat niet onnodig tijd verspild wordt. In het dossier van
de patiënt dient een aantekening van dit gesprek gemaakt te worden.
Medicatie en dosering
Alteplase (= Actilyse® = recombinant tissue-plasminogen activator = rt-PA) 0,9 mg/kg lichaamsgewicht,
waarvan 10% als bolus en 90% als continue infusie gedurende 1 uur. De continue infusie dient direct
aansluitend aan de bolus te starten. Alteplase, een protocol voor de verpleging en een gewichtsdoseringstabel zijn aanwezig op de MC neurologie en op de SEH.
Gebruik van antitrombotica
In de eerste 24 uur na behandeling met alteplase mogen geen antitrombotica
(trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia) worden toegediend. Daarna wordt zo spoedig
mogelijk gestart met een antitromboticum, tenzij hiervoor een contra-indicatie bestaat.
Opnamelocatie
De patiënt wordt gedurende de behandeling met alteplase en de eerste 24 uur daarna opgenomen op
een medium care of intensive care afdeling, en alleen als daar geen plaats is, op een bewaakt bed op
de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Indien de behandeling op de SEH plaats vindt worden de
controles verricht door de verpleegkundige van de SEH. In dat geval dient de patiënt binnen 2 uur na
het staken van de alteplase overgeplaatst te worden naar een medium care of intensive care afdeling
binnen het UMC Utrecht of daarbuiten. Bij drukte wordt dit geregeld door de tweede dienst of
achterwacht.
Bewaking en controles
Gedurende de behandeling met alteplase en de eerste 24 uur daarna:
Ademhalingsfrequentie, pols en O2-saturatie bloed: continue bewaking door telemetrie.
Bloeddruk, bewustzijn (Glasgow Coma Scale) en neurologische uitval:
0 tot 2 uur: iedere 15 minuten
2 tot 6 uur: iedere 30 minuten
6 tot 25 uur: ieder uur
Directe visie door arts ter beoordeling van de noodzaak tot beeldvorming en staken alteplase indien:
Daling bewustzijn
Toename neurologische uitval
Aanzienlijke stijging bloeddruk
Nieuwe hoofdpijn of toename bestaande hoofdpijn
Misselijkheid en braken
Behandeling van hypertensie
Tijdens en in de eerste 24 uur na behandeling met trombolyse dient de bloeddruk systolisch lager te
zijn dan 185 mm Hg en diastolisch lager dan 110 mm Hg. In geval van een hogere bloeddruk kan
volgens het onderstaande schema intraveneus labetalol gegeven worden. Indien dit onvoldoende
effect heeft dient overleg met de internist/vasculair geneeskundige plaats te vinden (#3648 of
dienstdoende via telefooncentrale). Een grote bloeddrukdaling dient vermeden te worden.
Labetalol 0,25 tot 0,50 mg/kg i.v. in 1 minuut. Daarna zo nodig:
- Iedere 10 tot 20 minuten een bolus labetalol 10 mg i.v. (vóór start trombolyse eventueel eenmalig
20 mg); maximale dosis per 24 uur 300 mg, en/of:
- Labetalol continue i.v. infusie 2-4 mg/min tot gewenste effect, daarna 5 tot 20 mg/uur.
Behandeling van bloedingen na start alteplase
Indien een klinisch relevante bloeding optreedt tijdens behandeling met alteplase, dan dient deze
behandeling direct gestaakt te worden. Bepaal PTT, aPTT, INR en fibrinogeen zowel vóór
antifibrinolytische behandeling als 1 uur daarna, maar voorkom vertraging behandeling. Overleg op
indicatie met hematoloog of (neuro)chirurg.
Bloeding binnen 6 uur na toediening alteplase
Tranexaminezuur 4 d.d. 1 g, tot 36 uur na staken alteplase
Fresh-frozen plasma (FFP), 3 zakken (= 3 x 250 mL), eenmalig
Trombocyten, 3 zakken (= 3 x 5 donoreenheden), eenmalig
Bloeding 6 tot 36 uur na toediening alteplase
Tranexaminezuur 4 d.d. 1 g, tot 36 uur na staken alteplase
Fresh-frozen plasma (FFP), 3 zakken (= 3 x 250 mL), eenmalig
Trombocyten, 3 zakken (= 3 x 5 donoreenheden), eenmalig, bij gebruik van een
trombocytenaggregatieremmer.
Stappenschema eerste opvang
Vóór binnenkomst patiënt op SEH
Verpleging op SEH (# 1330), opnamecoördinator Stroke Unit (# 1437; voor plek op MC),
dienstdoende radioloog CT (#1092 binnen kantooruren en #1093 daarbuiten) en CT-laborant (57800
tijdens kantooruren en #1978 daarbuiten) inlichten over komst mogelijke trombolysekandidaat.
Na binnenkomst patiënt op SEH
Direct actie, niet eerst visie co-assistent.
Twee waaknaalden + bloedafname volgens reguliere ‘stroke lab.’ Hieronder vallen in ieder geval: Hb,
Ht, leukocyten, trombocyten, glucose, elektrolyten, creatinine, aPTT, INR, bloedgroep. De INR wordt
(ook) bepaald via het
point-of-care (POC)-systeem op de SEH omdat dit veel sneller gaat dan via het lab.
Snelle maar adequate anamnese + lichamelijk onderzoek, inclusief bloeddruk.
Indien inderdaad indicatie trombolyse
Vraag CT hersenen aan, in principe met CTA en CTP (= ‘CT-stroke’), tenzij contra-indicaties voor
contrast.
Bepaal gewicht (schatting, informatie patiënt/familie).
Familie dient aanwezig te blijven, d.w.z. naar wachtruimte CT-afdeling mee te lopen.
Zo spoedig mogelijk naar CT-afdeling.
Informeer MC; de verpleging komt direct naar de CT-afdeling met alteplase en bed.
Informeer supervisor, zodat de besluitvorming na de CT sneller kan.
Bespreek bij voorkeur al vóór het maken van de CT de voor- en nadelen van trombolyse, zodat de
medicatie direct na het maken van de blanco CT klaargemaakt kan worden.
Op CT-afdeling
Bij arriveren van de patiënt wordt de radioloog door de laboranten ingelicht en komt hij/zij de blanco
hersenen direct beoordelen.
Als de blanco CT de diagnose ‘acuut herseninfarct’ ondersteunt: instrueer verpleging dat medicatie
bereid kan worden. Indien nog niet gedaan: bespreek voor- en nadelen trombolyse met patiënt en/of
wettelijke
vertegenwoordiger.
De arts-assistent neurologie geeft z.s.m. aan zowel de verpleegkundige als de CT-laborant door of
een beslissing tot het geven van trombolyse genomen is.
De laborant maakt ondertussen de perfusie-CT. Contrast wordt toegediend via infuus 1.
Direct na het maken van de CT-perfusie geeft de laborant aan dat de alteplase via infuus 2 gestart
kan worden, indien een besluit tot trombolyse door de arts-assistent neurologie genomen is. Deze artsassistent controleert
zeer snel de uitvalsverschijnselen. De bolus wordt daarna door de arts-assistent neurologie
toegediend en het continue infuus wordt direct aansluitend gestart. Belangrijk is dat de patiënt goed in
positie blijft liggen. De laborant
bepaalt de delaytijd en verwerkt deze in het CT-protocol.
Nadat de verpleegkundige de onderzoeksruimte heeft verlaten voert de laborant de rest van het CTonderzoek uit (inclusief CT-angiografie).
De patiënt wordt zo snel mogelijk van de behandeltafel verwijderd. Eventuele extra handelingen door
behandelend arts of verpleegkundige kunnen uitgevoerd worden in de voorbereiding van de CT.
De patiënt wordt met lopend infuus vervoerd naar de MC neurologie of indien daar geen plaats is
naar de SEH of IC.
Op MC Neurologie
Bel direct na start alteplase de stroke-telefoon voor eventuele deelname aan een trial.
Maak een medicatieopdracht voor alteplase aan.
Noteer tijdstippen binnenkomst patiënt op SEH en start alteplase in EPD, alsmede eventuele
oorzaken vertraging.
Laat ECG maken
Trombolysekoffer SEH
In principe neemt de verpleegkundige van de MC de alteplase en toedieningsbenodigdheden mee.
Voor de zekerheid gebeurt dit ook door de verpleegkundige van de SEH. Hier staat een oranje koffertje
met zwarte letters waarin alteplase en andere benodigdheden aanwezig zijn.
Bronvermelding
. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del ZG, Sandercock P, Lindley RL, Cohen G. Recombinant tissue
1
plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.
Lancet 2012; 379: 2364-72.
2. Lees KR, Bluhmki E, von KR, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton
SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA,
Butcher KS, Parsons MW,
Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in
stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010;
375: 1695-703.
3. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT,
Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF.
Guidelines for the early
management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Intervention Council, and
the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline as an educational tool for
neurologists. Stroke 2007; 38: 1655-711.
4. CBO Richtlijn Beroerte. 2008.
Kenmerken
Documentkenmerken
Totstandkoming en goedkeuring
DocID
UMCU-161-77
Auteur(s)
Worp, H.B. van der
Versie
2.0
Medebeoordelaars
Biessels, G.J.
Dirks, M.
Frijns, C.J.M.
Kappelle, L.J.
Klijn, C.J.M.
Rinkel, G.J.E.
Vergouwen, M.D.I.
Geurts-2, M.
Huisman-3, M.H.B.
Melis, S.
Wessels, S.J.
Kuilenburg-2, E.M. van
Valkenburg, R.
Gewijzigd
20-8-2013 19:09
Datum autorisatie
1-1-2013
Revisiedatum
1-1-2015
Documententype
Divisie specifiek medisch protocol
Evidence based / consensus / best
practice
Evidence based
Trefwoorden
alteplase; Herseninfarct; trombolyse
Eindverantwoordelijke
Vos-Munniksma-2, G.
Beheerder
Kuipers-8-Bos, E.
Organisatiekenmerken
Verantwoordelijk organisatieonderdeel
Hersenen
Doelgroep
Neurologie en Neurochirurgie; Cerebrovasculaire
ziekten
Verwijzingen
Gerelateerde verpleegkundige
protocollen
Gerelateerde medische
protocollen
Protocol
Medisch
Bijlagen
Overige Links
Beheer
Verwijzingen naar dit document vanuit
Er zijn geen resultaten gevonden.
22-10-2014
Valid for 24 hours

Download Report