Week van de prothese Prothesechirurgie anno 2014 Waarom falen heupprothesen? Dr. Hans Casteur Imeldaziekenhuis Bonheiden Inleiding • THP = succesverhaal • 10-jaarsoverleving >95% • Meer revisies te verwachten • Hoger activiteitsniveau • Ingrepen bij jongere patiënten • Hogere levensverwachting Evolutie Heupprothesen Begin 20e eeuw gebruik van biologische en anorganische materialen als interpositie in de heup (glas, pyrex, bakeliet, goudlaagje……) Evolutie in Heupprothesen 1960 -’70 Sir John Charnley – Low friction torque artroplasty – Polyethyleen als cup – Poly-methyl-methacrylaat als fixatie – Bewust van infectierisico bij prothesen Evolutie Gecementeerd Ongecementeerd Vereisten: • Peroperatoir mechanische stabiliteit vnl rotatoir • Zeer nauw contact tussen bot en porous coating • Titanium component eventueel met hydroxyapatiet bedekt Evolutie Gewrichtskoppels Heupregisters • Scandinavische landen zijn de voorlopers • Sinds 2009 in België (Orthopride) – 1/6 ziekenhuizen in 2012 – Terugbetaling gekoppeld aan registratie Belgisch heupregister Reden voor revisie • 1 Aseptische loslating • 2 Instabiliteit • 3 Infectie Timing van falen • Vroegtijdig (< 5jaar) – Instabiliteit – Infectie • Laattijdig (>5 jaar) – Aseptische loslating 1/ Aseptische loslating en osteolyse = Falen van de bearing surfaces • In de jaren ‘70: 30-40% loslating over 10 jaar • Momenteel: 3% femorale componenten en 10% van de acetabulaire componenten na 10-15 jaar Symptomen van aseptische loslating PIJN Zeker indien voorheen pijnvrij Verergerd door belasting In de lies/dij Vaker bij een losgekomen femorale component + Teken van Trendelenburg Radiografische tekens bij loosening VERANDERING VAN POSITIE VAN DE COMPONENT bij opeenvolgende follow-ups Radiografische tekens bij loosening DEMARCATIELIJN (> 2mm over ganse interface) = radiolucente lijn omgeven door een radiodense lijn van sclerose • Acetabulum: cement-bot interface • Steel: Cement-metaal interface en krak in de cementmantel Mechanisme van loslating Mechanische oorzaken • Te verticale cup Mechanisme van loslating Mechanische oorzaken • Impingement van de femurhals op de cup Mechanisme van loslating Biologische oorzaken • Alle gebruikte materialen geven aanleiding tot debrisvorming • Deze partikels worden opgenomen door macrofagen • Dit veroorzaakt een inflammatoire reactie met activering van osteoclasten en fibroblasten Mechanisme van loslating Zoektocht naar harde, slijtvaste bearings 2/ Instabiliteit • 2e Frekwentste complicatie na aseptische loslating • Incidentie van <1% - 10%, meestal 2-5% • Grotere incidentie na revisiechirurgie Mechanisme van instabiliteit • Posterieur (– Anterieur – Superieur) – In functie van de gebruikte approach Timing van instabiliteit • 60-70% gebeurt vroegtijdig (4-6 weken) • Luxaties na 6 weken hebben grotere kans op herluxatie (40% tov 20% bij vroegtijdige luxaties) Risicofactoren van instabiliteit Preoperatieve factoren • Voorafgaande chirurgie – Heupfractuur • • • • • Man/vrouw 2/1 Mentale toestand Neuromusculair Alcohol Hogere leeftijd Risicofactoren instabiliteit Perioperatieve factoren • Intra-operatieve positionering van de patiënt (mobile pelvis) • Afwijken van de ideale cuppositie Risicofactoren van instabiliteit Perioperatieve factoren • Type approach – Posterieur 5,8% – Anterieur 2,3% – Lateraal 3,1% • Bewaren en sluiten van kapsel Risicofactoren instabiliteit Postoperatieve factoren Non-compliance van de patiënt 3/ Infectie • = Nefaste complicatie die resulteert in majeure morbiditeit voor de patiënt • Incidentie: 0,2-1% • Aanvankelijk 9% Gedaald door : - AB-prophylaxie - Patiëntscreening op infectie elders (urine,..) - Aanpassingen in operatiezaal (cleanair, ..) Infectie Patiënt factoren Oudere patiënten Patiënten met verminderde weerstand Obesitas Chronische aandoeningen Diabetes (6% infectie) RA (tevens vaak corticoïddependent) Chronische nierinsufficiëntie (vnl onder nierdialyse) Malnutritie (30% van de patiënten) ((1,2xserumalbumine)+(0,0013xserumtransferrin)) - 6,43 <of = 0 Vroegere infectie van de heup Infectievrijepeiode van 10 jaar vereist • Infectie Microbiologie • !!! Gram + coccen (63%) – Staph. Aureus – Staph. Epidermidis • Gram – (20%) – E. Coli – Proteus • Anaeroben (4.5%) Infectie Microbiologie • Infectie door direct contact in de wonde (huid, OK zaal, personeel • Infectie door hematogene spreiding • Race voor de kolonisatie van het oppervlak van het biomateriaal (prothese) • Bacteriën hebben een voorkeur • Staph. Aureus -> metaal • Staph. Epidermidis -> polyethyleen en cement • Productie van biofilm Infectie Classificatie • Stage I Acute postoperatieve fase • Persisterende drainage (sereus of etter) • Soms koorts • Rood, gezwollen • Stage II 6 à 24 maanden postoperatief • Pijn na een aanvankelijke pijnvrije episode » dd aseptische loslating • Stage III Vanaf 2 jaar postoperatief • Na andere chirurgische procedures ( infectie, tandcorrectie,..) Infectie Diagnose • Stadium I : weinig problemen • Stadium II : dd met aseptische loslating – Labo: • • • • Leucocytosis NIET betrouwbaar Sedimentatie : 83% sensitiviteit, geen 100 % specitiviteit CRP : Is 3 weken na primaire ingreep terug genormaliseerd Best combinatie van sedimentatie en CRP – Radiografie: !! PERIOSTALE REACTIE = infectie Infectie Diagnose – Aspiratie: (bij CRP of sedimentatie) • Microscopie: – – – – WBC > 25000 >25% polymorphonucleairen Lage glucose Hoge proteïnen • Kulturen: eventuele AB 1 week op voorhand te stoppen – Weefselbioptie: Peroperatief vanuit membraan achter losse componenten – Ultrasonicatie van de verwijderde prothese Take Home message • 3 Belangrijke redenen voor falen THP – 2 Vroegtijdige: Instabiliteit en Infectie – 1 Laattijdige: Aseptische loslating ( de belangrijkste) • Oorzaak van aseptische loslating is DEBRIS ===> Zoektocht naar harde bearings met weinig debrisvorming
© Copyright 2024 ExpyDoc
