NL Bestelformulier Persoonlijke gegevens A.U.B. in duidelijke hoofdletters schrijven met blauwe of zwarte inkt. Achternaam___________________________________________________ Voornaam _________________________________________ PIN Nummer ______________________________ Straat _______________________________________________________Huisnummer _______________________Postcode ___________________Plaats _________________________ Land ___________________________________________Tel. (Thuis) ____________________________________________ Tel. (Werk) __________________________________________ Tel (Mobiel) ___________________________________________ Fax ___________________________________________E-Mail ________________________________________________ Verzendadres (indien anders dan hierboven): Naam Land _______________________________________________________________________________________________________ Straat _______________________________________________________Huisnummer _______________________Postcode ___________________Plaats _________________________ 5920164 Amforca-Sports, Health and Lifestyle B.V. Naam van de Sponsor_________________________________________________________________________ Pin-Nr. van de Sponsor ________________________________________ Zendt u mij a.u.b. de volgende Lifeplus-producten Aantal 1 1 Bestel nr. Productbeschrijving voor ASAP IP gaarne aankruisen 314463 MSM Plus 314382 Maintain & Protect 100 Gold (Daily BioBasics, Proanthenols 100 mg, OmeGold) Partner Welkom-Pakket bijsluiten. X X Totaal IP Price / Euro Total / Euro 34,22 168,76 34,22 168,76 Subtotaal Euro Lifeplus Foundation vrijwillige donatie* € ___________________ Verzendkosten Euro * niet fiscaal aftrekbaar Totaal Opt in 202,98 0,00 202,98 Als onderdeel van onze toewijding aan het milieu om papierverbruik te reduceren zullen we na uw eerste bestelling niet meer automatisch Lifeplusliteratuur met uw maandelijkse bestelling meesturen. Mocht u echter toch maandelijks onze literatuurmaterialen willen ontvangen, kruis dan hier aan: Kies betalingswijze: VISA Master Card American Express Creditcard nummer: CVV nummer: _________________ Vervaldatum ________ /__________ Naam van kaarthouder: _________________________________________________________________ SEPA Incasso Machtiging – Doorlopende betaling Incassant’s identiteitsnummer: GB04ZZZSDDBOFA839004600869673 Gelieve hier aan te kruisen IBAN: als u met automatische afschrijving betaalt of als uw rekeningnummer veranderd is. N L BIC: International Bank Account Number Identificatiecode van de oorspronkelijke incassant U kunt deze informatie op uw bankafschrift vinden of bij uw bank opvragen. Naam en adres van rekeninghouder: ____________________________________________________________________________ Bank/geldinstituut: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Overmaken NEDERLAND IBAN: (NL80 BOFA) 0266 5767 88 BIC: BOFANLNX met vermelding van uw pinnummer en factuurnummer Koopovereenkomst tussen Klant en Lifeplus Europe Ltd (het “Bedrijf”, “wij” of “ons”). Ik wens de hieronder gespecificeerde goederen aan te schaffen van Lifeplus, zoals hierboven genoemd, en ik heb Lifeplus het totale bedrag voor deze goederen betaald. Ik ben ermee bekend dat ik het recht heb deze bestelling te annuleren volgens de hieronder aangegeven opzeggingsvoorwaarden. Ik heb gelezen, begrepen en ga er mee akkoord dat mijn gegevens worden verzameld en verwerkt volgens de kennisgeving gegevensbescherming aan ommezijde. Machtiging: Hierbij machtig ik Lifeplus Europe Ltd om de vereiste som in mindering brengen op mijn creditcard/rekening en/of stuur instructies naar mijn bank om mijn rekening te debiteren. Ik machtig mijn bank om de instructies van Lifeplus Europe Ltd. uit te voeren. Ik bevestig dat deze bestelling alleen kan worden uitgevoerd als mijn creditcard/rekening voldoende saldo heeft. Als er onvoldoende geld op mijn rekening staat, is de rekeningverstrekkende bank niet verplicht de afboeking te verwerken. Deelbetalingen worden niet verwerkt. Als dit een ASAP bestelling betreft verleen ik Lifeplus Europe toestemming om het benodigde bedrag voor dit maandelijkse abonnement op de maandelijkse verwerkingsdatum van mijn creditcard/rekening af te boeken. Ik bevestig ook dat ik de ASAP toelichting op de achterzijde van dit formulier heb gelezen. Als onderdeel van uw rechten, heeft u recht op een terugbetaling van uw bank onder de bepalingen en voorwaarden van uw overeenkomst met uw bank. Een terugbetaling moet worden aangevraagd binnen 8 weken na de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd. Opmerking: uw rechten met betrekking tot het bovenstaande kunt u in een mandaat verklaring van uw bank kan krijgen. Door hier te ondertekenen bevestig ik het contract tussen mij en Lifeplus Europa en geef ik de machtiging voor betaling af. Handtekening _____________________________________________________________________________________________ Datum ________ / _________ Gelieve hier aan te kruisen als u geen e-mails wilt ontvangen over de laatste Lifeplus aanbiedingen, produkten en updates. Alleen voor bestaande Asap bestellingen: U kunt uw Asap wijzigen of annuleren door dit gedeelte van het formulier te faxen aan +44 (0) 1480 224666 of door eenvoudigweg uw landelijke gratis telefoonnummer te bellen. Wijzig, met ingang van: _______________________________________________________ Annuleer, met ingang van: ______________________________________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
