Uw Bewind intake formulier

Intakeformulier
Persoonlijke gegevens
Achternaam:
Initialen:
Voornaam:
Geslacht:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
BSN-nummer:
❏ M
❏ V
❏ M
❏ V
Adresgegevens
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Partnergegevens
Achternaam:
Initialen:
Voornaam:
Geslacht:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
BSN-nummer:
Adresgegevens
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
1
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Aanvullende (persoons)gegevens
2
Ouder
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Vader
❏ Moeder
Ouder
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Vader
❏ Moeder
Broer/zus
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus
Voornaam + achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Aanvullende (persoons)gegevens
Kinderen
❏ Ja
❏ Nee
Indien ja, hoeveel?
Kind 1
Voornaam + achternaam:
BSN-nummer:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Inkomen:
Kind 2
Voornaam + achternaam:
BSN-nummer:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Inkomen:
Kind 3
Voornaam + achternaam:
BSN-nummer:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Inkomen:
Kind 4
Voornaam + achternaam:
BSN-nummer:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Inkomen:
3
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Woonsituatie
❏
❏
❏
❏
Alleenwonend
Samenwonend
Opvangcentrum
Psychiatrisch ziekenhuis
Soort
❏ Huurwoning
❏ Koopwoning
❏ Alleenwonend met kinderen
❏ Woningdeler
❏ Verzorgingstehuis
❏ Samenwonend
❏ Zonder woon-/verblijfplaats
❏ Psychiatrische instelling
Maandelijkse netto lasten:
Maandelijkse netto lasten:
Indien van toepassing
❏ aangepaste woning i.v.m. handicap
4
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
❏ Inwonend
Inkomsten
❏ Salaris bedrag:
Naam bedrijf/instantie:
Straat + nummer:
Postcode + plaats:
❏ Uitkering bedrag:
Soort uitkering:
Naam uitkeringsinstantie:
Indien van toepassing, de inkomsten van uw partner:
❏ Salaris bedrag:
Naam bedrijf/instantie:
Straat + nummer:
Postcode + plaats:
❏ Uitkering bedrag:
Soort uitkering:
Naam uitkeringsinstantie:
Overige inkomsten
Toeslag
❏ Huurtoeslag:
❏ Zorgtoeslag:
❏ Kindgebonden budget:
❏ Voorlopige teruggave:
❏ Voorlopige teruggave
partner:
Bedrag
❏ Anders:
5
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Bezittingen
❏ Onroerend goed:
Hypotheek/
kredietverstrekker:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
❏ Huurwoning:
Verhuurder:
Straat + huisnummer:
Postcode + woonplaats:
Auto
❏ Ja
❏ Nee
Wegenbelasting:
Beslagleggingen
6
Ligt er beslag op uw woning:
Ligt er beslag op uw inboedel:
Ligt er beslag op uw bankrekening:
Is er sprake van afsluiting gas/water/licht:
Is er sprake van huisuitzetting:
Heeft u een dagvaarding ontvangen:
Is er belastingaangifte gedaan:
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Is er een DigiD met wachtwoord aanwezig:
Gebruikersnaam:
Wachtwoord:
❏ Ja
❏ Nee
Is er een spaarrekening:
Heeft u een belegging- en/of spaarloonregeling:
❏ Ja
❏ Ja
❏ Nee
❏ Nee
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
[email protected]
www.uwbewind
Bankrekeningen
Naam bank
Te naamstelling
Rekeningnummer
In naam van
Kenmerk
Schulden
Schuldeiser
Openstaand bedrag
Eventueel vervolg op blad 8
7
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Schulden (vervolg)
Schuldeiser
In naam van
Kenmerk
Openstaand bedrag
Totaal:
Persoonsgebonden budget (PGB)
❏ Ja
❏ Nee
Indien ja, vul hier de looptijd daarvan in:
8
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind